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用於治療關節損傷的方法

2023-05-27 07:29:16


專利名稱：：用於治療關節損傷的方法用於治療關節損傷的方法發明領域本發明關注用於治療患有關節損傷的受試者中的關節損傷的方法。
背景技術：
：關節的破壞和損傷炎性關節炎是包括類風溼性關節炎(RA)、銀屑病關節炎(PsA)、系統性紅斑狼瘡(SLE)、斯耶格倫氏症候群和多肌炎在內的多種自身免疫性病症中的一項突出臨床表現。這些患者中大多數在軀體檢查中顯現出關節畸形，但是典型的是僅僅RA和PsA患者在成像研究中顯示出骨侵蝕。RA是一種慢性炎性疾病，影響北歐和北美大約0.5至1%的成年人口，而且在世界其它J4區影響略4氐的比例(AlamonosaandDrosos，爿wtoz'wmw".Tev.,4:130-136(2005))。它是一種系統性炎性疾病，以患病關節滑膜中的慢性炎症為特徵，由於慢性疼痛和疲勞最終導致日常功能的喪失。大多數患者還發生患病關節中軟骨和骨的漸進性退化，可能最終導致永久殘疾。RA的長期預後是糟糕的，大約50°/。的患者在得到診斷後的10年內發生重大功能殘疾(Keystone,i^ewwato/ogy,44(Suppl.2):ii8-iil2(2005))。預期壽命縮短平均3-10年(AlamanosandRosos，swpra)。具有高滴度類風溼因子(RF)的患者(大約80%的患者)患有更具侵害性的疾病(Bukharida/.,^w/zWfeW/zeww.46:906-912(2002)),與那些RF陰性的患者相比具有更差的長期結果和升高的死亡率(Heliovaarada/.,W/zeww.54:811-814(1995))。慢性炎性骨疾病(諸如RA)的發病機理尚未完全闡明。由於升高的破骨性吸收，此類疾病伴有患病關節周圍的骨丟失。此過程主要由促炎性細胞因子的局部產量升高來介導(Teitelbaum5We"ce，289:1504-1508(2000);GoldringandGravallese爿W/^/船ies.2(l):33-37(2000))。這些細胞因子可以直接作用於破骨細胞譜系中的細胞，或者間接的通過影響成骨細胞/基質細胞生成關鍵的破骨細胞分化因子、MKB配體的受體活化物(RANKL)I和/或其可溶性鏽鉺受體即骨保護素(OPG)(Hossbauer"/M/"^i"15(1):2-12(2000))。TNF-a是炎症的一種主要介導物，它在多種形式的骨丟失的發病機理中的重要性得到了數條實驗和臨床證據的支持(FeldmannCe〃85(3):307-310(1996))。然而，TNF-a不是破骨細胞發生(osteoclastogenesis)(Dounid//"/7amw.47:27-38(1996))、侵蝕性關節炎(CampbellWa/./C7/"./"組107(12):1519畫1527(2001》、或骨質溶解(Childsj5o".16:338-347(2001))所必需的，因為這'些可以在缺乏TNF-a時發生。具體而言，在RA中，免疫應答淨皮認為是由滑液隔室中呈遞的一種或多種抗原啟動/維持的，引起急性炎症細胞和淋巴細胞流入關節。連續的炎症波導致稱作血管翳(pannus)的侵入性和侵蝕性組織的形成。這包含正在增殖的成纖維細胞樣滑膜細胞和巨噬細胞，其產生促炎性細胞因子，諸如腫瘤壞死因子-oc(TNF-a)和白細胞介素-l(IL-1)。局部釋放的蛋白水解酶、各種炎症介導物、和破骨細胞活化促進多數組織損傷。存在關節軟骨的丟失和骨侵蝕的形成。周圍的腱和嚢可能受到炎症過程的影響。最終，關節結構的完整性受到損害，引起殘疾。B細胞對RA的免疫發病機理的確切貢獻尚未完全表徵。然而，有數種可能的機理，通過其B細胞可能參與疾病過程(SilvermanandCarson,爿W/n'toi仏77zw.，5Suppl.4:SI-6(2003))。歷史上，B細胞被認為促進RA中的疾病過程，主要通過充當生成自身抗體的細胞的前體。已經鑑定了多種自身抗體特異性，包括針對II型膠原、和蛋白聚糖、以及類風溼因子的抗體。大量抗體的產生導致免疫複合物的形成和補體級聯的激活。這繼而放大了免疫應答，並且可能以局部細胞溶解告終。增加的RF合成和補體消耗已經與疾病活力相關聯。RF自身的存在與一種更嚴重形式的RA和關節外特徵的存在有關聯。最近的證據(JanewayandKatz,■//附wwwo/.，138:1051(1998);Riveraa/"/"A/wmw"o/.,13:1583-1593(2001))顯示B細胞是高效的抗原呈遞細胞(APC)。RF陽性B細胞可能是特別有效的APC，因為它們的表面免疫球蛋白將會容易的俘獲任何免疫複合物，不管其中存在的抗原是什麼。許多抗原可以如此被加工以呈遞給T細胞。另外，最近已經提出這可能還容許RF陽性B細胞自我延續(Edwardsetal./nlogy,97:188-196(1999))。為了激活T細胞，需要將兩種信號傳遞給細胞；一個通過T細胞受體(TCR)，其在主要組織相容性複合體(MHC)抗原存在時識別經過加工的肽，而另一半通過共刺激分子。在激活後，B細胞在它們的表面上表達共刺激分子，並且可以如此提供第二信號，用於T細胞的激活和效應細胞的產生。B細胞可以通過產生細胞因子來提升它們自己的功能以及其它細胞的功能(Harris&a/.，Ato./mmw"o/.,1:475-482(2000))。B細胞在RA滑膜中可能產生的數種細胞因子中有TNF-a和IL-l、淋巴毒素-a、IL-6、及IL-IO。雖然T細胞激活被認為是RA發病機理的關鍵因素，最近在重度聯合免疫缺陷病(SCID)小鼠中使用人滑膜外植體的工作證明了關節內的T細胞激活和保留是極其依賴B細胞的存在的(Takemura"a/,，《///wmwo/.,167:4710-4718(2001))。B細胞在此過程中的確切作用是不清楚的，因為其它的APC似乎對T細胞不具有相同的作用。對關節的結構損傷是慢性滑液炎症的一個重要後果。在60%到95%之間的患有類風溼性關節炎(RA)的患者在疾病發作3-8年內發生至少一處放射照相術侵蝕(Paulusef"/"/臉謂她/"23:801-805(1996);Hulsmans""/，」w/7ntoT^ewm.43:1927-1940(2000))。在早期RA中，放射照相術損傷得分與功能能力之間的相關性是微弱的，但是在患病8年後，相關係數可以達到高達0.68(Scott"a/"A/zewmato/ogy，39:122-132(2000》。在1，007例年齡小於60歲的、患有RA至少四年的患者中，Wolfe等人(」W/2n'fei^ewm,43Suppl.9:S403(2000))發現了Larsen放射照相術損傷得分(Larsen"a/.，/lcto^&o/.18:481-491(1977))的進展速率、增加的社會保障殘疾狀況及減少的家庭收入之間的顯著相關性。預防或延緩;改射照相術損傷是RA治療的目標之一(Edmondsa/.,A/zewm.36:336-340(1993))。持續6或12個月的有對照臨床試驗已經證明了安慰劑組的放射照相術損傷得分的進展比接受曱氨蝶呤(MTX)(Sharpefa/.，爿W/7Wtoi/zew肌43:495-505(2000))、來氟米特(Sharp""/.，swpraf)、杉p氮石黃p比p定(SSZ)(Sharp"a/"swpra)、〉發尼爭^龍(Kirwan"TV./Med.，333:142-146(1995);Wassenburg"<a/.,^W/2函臉畫，42:Suppl9:S243(1999))、白介素-l受體拮抗劑(Bresnihanda/.,JW/zn'to41:2196-2204(1998))、或英夫利昔單抗+MTX組合(Lipskyaa/.,TV./Med,3":1594-1604(2000))的組更迅速，而且依那西普治療後的放射照相術進展不如MTX治療迅速(Bathonda/.,TV.五"g/./MW.，343:1586-1593(2000))。其它的研究已經評估了用皮質類固醇(JointCommitteeoftheMedicalResearchCouncilandNuffieldFoundation,爿朋朋e謂.19:331-337(1960》VanEverdingenda/"^肌她mMed.,136:1-12(2002》、環孢菌素A(PaseroW/^ewmato/.,24:2113-2118(1997);Forre，爿W/zn'他i/zewm.，37:1506-1512(1994》、MTX較之石危唑噪呤(Jeurissenda/.，爿朋./"fem.Med,114:999-1004(1991))、MTX較之金諾芬(Weinblatt"a/"JW/n'fei/zeww"36:613-619(1993》、MTX(元分析)(AlarconJ.Rheumatol"19:1868-1873(1992》、羥氯喹(HCQ)較之SSZ(VanderHeijded"/，Lancet,1:1036-1038)、SSZ(Hannonen"^W/zn'^W/zeww.36:1501-1509(1993))、潑尼^龍+MTX+SSZ的COBRA(CombinatietherapeiBijReumatoideArtritis)組合(Boersa/.，丄騰e/，350:309-318(1997);Landewe"a/"^W/zn'to臉圃,，46:347-356(2002))、MTX+SSZ+HCQ的組合(0'De11Wa/"N.Engl.J.Med"334:1287-1291(1996);MottoneneM/"丄a"cd,353:1568-1573(1999))、環磷醯胺十硫唑噤呤+HCQ的組合(Csukad"/.,月M4，255:2115-2119(1986))、和阿達木單抗+MTX的組合(Keystone&a/"^W/^to*謹.，46Suppl.9:S205(2002))治療的患者中的放射照相術進展。FDA現在已經批准了標示主張(labelingclaims),即某些藥物例如來氟米特、依那西普、和英夫利昔單抗能減緩放射照相術關節損傷的進展。這些主張基於在隨機分配的治療組與對照組之間觀察到的進展速率的統計學顯著差異。然而，治療組與對照組內個體的進展速率有可觀程度的交疊；因此，儘管在治療組之間存在顯著差異，這些數據不能用於評估開始治療的患者將會獲得力文射照相術損傷進展方面的有利結果的概率。已經提出多種方法來將來自患者個體的成對放射照片分類歸為沒有進展，例如，在這兩個時間點損傷得分都為零、損傷得分沒有增加、沒有新的侵蝕關節、和得分變化沒有超過最小可檢測差異(即，同一放射照片重複讀數之間差異的95%置信區間)(LassereWa/"Ji/7ewwato/.,26:731-739(1999))。在6或12個月的臨床試驗的開始和結束時獲得的成對放射照片的間隔期間確定患者個體是否已經有增加的結構損傷是困難的，這有幾個原因。放射照相損傷率在RA患者群中不是一致的；少數患者也許具有迅速進展的損傷，但是許多患者也許具有很小的進展或沒有進展，尤其是如果間隔相對較短的話。用於給放射照相術損傷評分的方法，例如Sharp(Sharp"a/.,^W/znto臉誦.，14:706-720(1971);Sharp&a/"^/2〃to臉畫.，28:1326-1335(1985))、Larsen(Larsenef4ctoi^rafe/.■D&gA,18:481-491(1977))及這些方法的改良(VanderHeijde，/i/^wmato/.，27:261-263(2000))，取決於閱讀人的判斷和解釋，即軟骨下外板的表觀中斷是否是真的，或者關節對側皮層之間距離的縮短是否是真的或者是由於關節相對於膠片和放射照相束的位置的輕;微改變、放射照相的曝光的改變、或一些其它技術因素。因此，所記錄的得分是真實損傷的近似值，而且對於許多受試者來說，同一放射照片的重複得分之間的最小可檢測差異大於基線與最終放射照片之間間隔期間所發生的實際變化。如果閱讀人不知曉膠片的時間順序，那麼這些不可避免的評分誤差可以是任一方向的，在分值降低時得出表觀的"治癒，，或在讀數誤差增加膠片之間的差異時得出表觀的迅速進展。當研究牽涉足夠大的已經隨機分配來接受有效治療較之安慰劑的患者群時，陽性的和陰性的讀數誤差彼此抵消，並且在治療組之間可檢測到細微的但真實的差異。用於量化RA疾病活性的臨床測量結果的不精確性已經引起了相似的問題；某些來自臨床試驗的測量結果之間的統計學顯著差異不能用於評估開始治療的個體的改善的概率(Pauluse,a/.,JW/^/to//7eww.,33:477-484(19卯))。隨著美國風溼病學學會(ACR)關於改善的20。/。複合標準(ACR20)的產生，個體改善的歸屬變得可行，該標準指定如果觸痛的和腫脹的關節計數有20°/。的改善且5項附加測量(疼痛、軀體功能、患者整體健康評估、醫師整體健康評估、和急性期反應物水平)中至少3項有20%的改善，那麼該患者是有改善的(Felson&a/.，JW/zn'fei/^wm.，38:727-735(1995))。所有這些測量具有大數值的最小可檢測差異，但是通過要求在同一過程(疾病活力)7個方面中的5個有同時的改善，這7項測量誤差的隨機性得到制約而且更易於將真實的改善歸屬於個體。在RA中，關節損傷是一個突出特徵。關節破壞的放射學參數被看作描述疾病結果的一項關4建結果測量。在最近的OMERACT(風溼病學臨床試驗結果測量)大會上，放射學被選作縱向觀察研究的結果測量的核心集的一部分(Wolfe"a/"^W/2n'泡i/^ww.，41Supp9:S204(1998)abstract)。放射學也是WHO/ILAR(世界衛生組織/國際風溼病學協會聯盟)要求的長期臨床試驗的測量的核心集的一部分(TugwellandBoers,///zewwato/"20:528-530(1993))。在短期和長期的研究中都獲得了RA中放射學損傷結果的可用資料。在對最近發病的RA患者的短期研究中，每6個月獲得的放射照片顯示在初始的迅速進展之後，2-3年之後手腳中放射學損傷的進展速率減小(VanderHeijde&a/"」W/znT^i/zewm.，35:26-34(1992);Fexefa/"/i/zewwato/.,35:1106-1055(1996))。在較低頻率拍攝放射照片的長期研究中，發現了恆速的進展，伴有損傷的無情惡化，可長達疾病持續25年(WolfeandSharp，^W/zWfeW/2ewm.，41:1571-1582(1998);Graudal&a/.,爿W/zWtoW/zeww.，41:1470-1480(1998);Plant&a/"/臉調她/"25:417-426(1998);KaarelaandKautiainen,/及/zwmato/.,24:1285-1287(1997))。還不清楚放射照相術進展樣式中的這些差異是否是由於評分方法的差異。所用評分系統的差異在於所評分的關節數目、侵蝕(ERO)和關節腔變窄(JSN)的獨立得分的存在、每個關節的最大得分、及放射學異常的加權。迄今為止，在評分方法的偏愛上沒有達成一致。在對早期關節炎患者的定群研究隨訪的前3年期間，發現JSN與ERO對手腳中所測到的放射學損傷進展的貢獻不同(VanderHeijde"a/.,^W/w^^A/zewm.,35:26-34(1992))。it匕夕卜，發J見對ERO和JSN獨立評分的方法，諸如Sharp和Kellgren得分，比使用總體測量的方法，諸如Larsen得分(Plantda/"/i/zewwato/"21:1808-1813(1994);CuchacovichWa/.，^w/zn'toA/zewm.，35:736-739(1992))對早期RA的變化更靈敏。Sharp得分是一種4艮費力的方法(VanderHeijde,j5a/〃/emsC"".i/^wmato/.,10:435-533(1996))。在晚期或破壞性RA中，發現Sharp和Larsen方法提供相似的信息。然而，還沒有調查各種評分方法對疾病晚期變化的靈敏度，而且對於獨立測量ERO和JSN的評分方法提供有用信息有爭論(PincusWa/.,/i/ze騰ato/"24:2106-2122(1997》。還可參見Drossaers-Bakkerda/"」咖她及/^wm.，43:1465-1472(2000),其比較了用於RA長期評估的這三种放射學評分系統。Paulusda/.,爿W/zntoW/zewm.,50:1083-1096(2004)藉助於包括大量不精確的且相關的、但不同的結構關節損傷的測量將參與臨床試驗的RA個體的放射照相術關節損傷分類歸入有進展的或無*的，並得出結論觀察組群中的RA關節損傷可以分類歸入有進展的的或無進展的。似乎在RA患者的曰常有一對放射照片之間至少五個Sharp放射照相術損傷得分單位的間隔變化。在過去的10年裡，RA的治療有重大進展。現有的緩解病情的抗風溼藥(DMARD)與新的生物學藥劑的聯合使用在更大比例的患者中提供了更高水平的療效，同時疾病的早期診斷和治療也得到了改善。依那西普是一種完全人的融合蛋白，其抑制腫瘤壞死因子(TNF)和後續炎性細胞因子級聯。依那西普已經證明在迅速降低患有RA的成人的疾病活性和維持該改善方面是安全且有效的(Bathona/.，W./MW.,343:1586-1593(2000);Morelandetal.，iV.J337:141-147(1997);Morelandda/"j朋.她mM<130:478-486(1999》Weinblattda/"/Afed.，340:253-259(1999);Morelanda/"■/W/zewwoto/"28:1238-1244(2001))。它在患有多關節幼年型RA的兒童中同樣有效(Lovell"a/.，W7!MW.,342:763-769(2000))。依那西普批准用作RA治療的單一療法，以及與MTX的組合療法。功能喪失和放射照相術變化發生在疾病過程的早期。藉助於某些DMARD可以延遲或預防這些變化。雖然數種DMARD最初在臨床上是有效的且很好耐受的，這些藥物中有許多隨時間變得不太有效或展現出毒性增加。基於其療效和可耐受性，MTX已經成為標準療法，通過它來tf量其它治療(BathonWa/.,iV./Afed.，343:1586-1593(2000);Albertaa/.，朋謂ato/"27:644-652(2000))。最近的研究檢查了服用來氟米特、MTX、或安慰劑的晚期RA患者(StrandJrc/z./"&mMW.，159:2542-2550(1999))，以及在對MTX的部分響應之後服用英夫利昔單抗加MTX或安慰劑加MTX的患者(Lipsky"a/.,iV.J^g/./MW"343:1594-1602(2000);Maini&a/"丄薩W，354:1932-1939(1999))的放射照相術進展。在EnbrelERA(早期RA)試驗的第一年，依那西普在改善疾病的體徵和症狀方面及在抑制放射照相術進展方面證明明顯比MTX更有效((Bathon"a/.,TV./M<343:1586-1593(2000》。Ge謂ese"a/.,爿W/2n'toW/^ww.46:1443-1450(2002)報導了該研究第二年的結果，得出結論依那西普作為單一療法是安全的且在早期侵害性RA患者中在降低疾病活性、阻滯結構損傷、和減輕2年裡殘疾方面優於MTX。另外，在早期類風溼性關節炎患者接受英夫利昔單抗聯合曱氨蝶呤後觀察到手腳》文射照相術進展的減輕(VanderHeijde&o/.，^"""/sW/7eMma"crfeeosas64:418-419(2005))。早期類風溼性關節炎患者用英夫利昔單抗治療後在軀體功能上實現了臨床上有意義的且持續的改善(Smolen"v4朋a/s7/zewm加'(764:418(2005》。VanderHeijdeWa/.，y4""a/s朋e謂加'cZXsmyw64:417(2005)報導了英夫利昔單抗和曱氨蝶呤對早期類風溼性關節炎患者的方文射照相術進展的效果。強直性脊柱炎患者的英夫利昔單抗治療導致與臨床療效有關聯的炎症和骨周轉的標誌物的變化(VisvanathanWa/.,y4"wa/s^/zewmahcZXseases64:319(2005》。VanderHeijdea/"Jwza/sA/zewwa"'c64:319(2005)才艮道了英夫利昔單抗療法對強直性脊柱炎(AS)患者的骨礦物質密度的影響，其得自一項隨機化的、以安慰劑為對照的、名為ASSERT的試驗。在ASSERT的結果中發現英夫利昔單抗改善AS患者中的疲勞和疼痛(VanderHeijdeWa/.,Jww^及/7ewwadcD/wos&y64:318-319(2005》。另夕卜，vanderHeijdeWa/.，爿W/^fe5:582-591(2005)描述了英夫利昔單抗在AS患者中的療效和安全性，作為ASSERT的結果。在24周研究期中，作者得出結論英夫利昔單抗在一個AS患者大組群中是^f艮好耐受且有效的。另外，在279名AS患者的一個隨機化的、以安慰劑為對照的試驗中通過》茲共振成像評估了英夫利昔單抗療法對脊柱炎症的效果(VanderHeijde"/"^""a/si/ze應油'cZXseasay64:317(2005))。vanderHeijdea/"^W/zr/feA/zew附.52:1979-1985(2005)提出測量AS患者中脊柱放射照相術進展的治療效果的方式。Antoniefa/"Jmia/si/2ewmc(HcD/seosas64:107(2005)淨艮道了英夫利昔單抗多國銀屑病關節炎有對照試驗(IMPACT)—年後的放射照相術分析結果。Smolen"a/.，^W/znY/si/zew附.52:1020-1030(2005)報導了英夫利昔單抗加MTX的治療在沒有臨床改善的類風溼性關節炎患者中的放射照相術益處的證據，有來自類風溼性關節炎的抗腫瘤壞死因子試驗及伴隨療法研究的數據的詳細子分析。接受MTX加安慰劑的患者中通過改良的Sharp/vanderHeijde得分的均值變化測量的放射照相術進展要比接受英夫利昔單抗加MTX的患者大得多。作者得出結論，即使在沒有臨床改善的患者中，英夫利昔單抗加MTX的治療在破壞性過程方面提供了重大益處，表明在此類患者中疾病的這2項測量是解離的。Breedveldd^wwa/sT^ewwW/c64:52-55(2005)描述了類風溼性關節炎患者的基線放射照相術損傷與用英夫利昔單抗治療後軀體功能改善之間的關聯。使用vanderHeijde改良的Sharp得分來評估結構損傷。作者得出結論，基線時的更大關節損傷與基線時更差的軀體功能和治療後較少的軀體功能改善有關聯，強調了早期幹預以減緩關節破壞進展的重要性。CD20抗體及使用CD20抗體的療法淋巴細胞是在造血過程中在骨髓中生成的許多類型白血球之一。有兩種主要的淋巴細胞群B淋巴細胞(B細胞)和T淋巴細胞(T細胞)。本文中特別感興趣的淋巴細胞是B細胞。B細胞在骨髓內成熟，然後離開骨髓並在其細胞表面上表達抗原結合抗體。當幼稚B細胞初次遭遇其膜結合抗體對之特異性的抗原時，該細胞開始快速分裂且其後代分化成記憶B細胞和稱作"漿細胞，，的效應細胞。記憶B細胞具有較長的壽命並繼續表達與最初的親本細胞具有相同特異性的膜結合抗體。漿細胞不生成膜結合抗體，但改為生成可分泌形式的抗體。分泌型抗體是體液免疫的主要效應分子。CD20抗原(也稱作人B淋巴細胞限制分化抗原，Bp35，或者B1)是位於前B淋巴細胞和成熟B淋巴細胞上、具有約35kD分子量的四次跨膜、糖基化膜內在蛋白(ValentineWa/"/編.CW264(19):11282-11287(1989);Einfeldda/.,五M50/7(3):711-717(1988))。該抗原還在超過90。/。的B細胞非何杰金氏淋巴瘤(NHL)上表達(Anderson&a/"B/ood63(6):1424-1433(1984)),但在造血幹細胞、原B細胞、正常漿細胞或其它正常組織上沒有找到(Tedderd"/"//mww"o/.135(2):973-979(1985))。CD20調節細胞周期起始和分化的激活過程中的早期步驟(Tedder"a/.，s甲ra)，並可能發揮鈞離子通道的功能(TedderCe〃.B/oc/zew.14D:195(1990))。CD20在活化的B細胞中發生磷酸化(RileyandSliwkowski,(9"co/.27(12):17-24(2000))。CD20出現在前B細胞階段的B淋巴細胞表面上，而且能在成熟和記憶B細胞上找到，但在漿細胞上找不到(Stashenkoef//附附w"o/.125:1678-1685(1980);ClarkandLedbetter，爿ACa"cw52:81-149(1989))。CD20具有鉤通道活性，而且可能在B細胞發育中發揮作用。不清楚體外外周。020+B細胞的溶解與體內rituximab活性之間的聯繫。rituximab在體外展現出抗體依賴性細胞的細胞毒性(ADCC)(Reff"a/.,B/ood83:435-445(1994))。還在淋巴瘤細胞和細胞系上(Reff"a/.,w;ra，1994)及在某些小鼠異種移植物模型中(DiGaetanoda/"//wmwwo/.171:1581-1587(2003))觀察到rituximab的有力補體依賴性細胞毒性(CDC)活性。數種抗CD20抗體，包括rituximab,顯示出在通過第二抗體或通過其它手段交聯時能在體外誘導凋亡(Ghetieetal.,proc.natl.Acad.Sci.94:7509-7514(1997))。倘若CD20在B細胞淋巴瘤中表達，那麼該抗原可充當此類淋巴瘤"耙向"的候選者。本質上，這樣的靶向可概括如下對患者施用對B細胞的CD20表面抗原特異性的抗體。這些抗CD20抗體特異性結合正常B細胞和惡性B細胞二者的CD20抗原(在表面上)；抗體與CD20表面抗原結合可導致贅生性B細胞的破壞和消減。另外，可以將具有破壞腫瘤潛力的化學藥劑或放射性標記物與抗CD20抗體偶聯，使得該藥劑特異性"投遞"至贅生性B細胞。不考慮方法，首要目標是破壞腫瘤；具體方法可根據所利用的具體抗CD20抗體來決定，如此，靶向CD20抗原的可用方法可以有相當大的變化。嵌合鼠/人單克隆抗體。rituximab就是1998年4月7日公告的美國專利No.5,736,137(Andersonetal.)中稱作"C2B8"的抗體。rituximab指明用於治療患有復發性或頑固性低級或濾泡性CD20陽性B細胞非何杰金氏淋巴瘤的患者。作用機制的體外研究表明rituximab結合人補體並通過CDC溶解淋巴樣B細胞系(ReffeM/.,B/ood83(2):435-445(1994))。此外，它在ADCC測定法中具有顯著活性。最近，rituximab顯示出在氖化胸苷摻入測定法中具有抗增殖效應且直接誘導凋亡，而其它抗CD19和抗CD20抗體不行(MaloneyWa/.，88(10):637a(1996))。在實驗中還觀察到rituximab與化療和毒素之間的協同作用。具體而言，rituximab使耐藥性人B細胞淋巴瘤細胞系對多柔比星、CDDP、VP-16、白喉毒素、和蓖麻毒蛋白的細胞毒性效應敏感(Demidemetal.,CancerChemotherapy&Radiopharmaceuticals12(3)(1997))。體內臨床前研究顯示了rituximab從獼猴的外周血、淋巴結、和骨髓消減B細胞，可能是通過補體和細胞介導的過程(Reffetal.，Blood83:435-445(1994))。美國在1997年11月批准將rituximab用於治療患有復發性或頑固性低級或濾泡性CD20+B細胞NHL的患者，每周一次，一劑375mg/m2，共四劑。2001年4月，食品和藥品管理局(FDA)批准了用於治療低級NHL的其它要求復治(每周一次，共四劑)和額外的劑量給藥方案(每周一次，共八劑)。有超過300,000名患者暴露於rituximab，或是作為單一療法或是聯合免疫抑制劑或化療藥物。還已經作為維持療法用rituximab治療患者，可長達2年(Hainsworthda/"/d(9腳/.21:1746-1751(2003》Hainsworthetal.J.Clin.Oncol.20:4261-4267(2002))。還有，rituximab已經用於治療惡性和非惡性漿細胞病症(TreonandAnderson,5Wm/".(9"co/.27:79-85(2000))。還在B細胞和自身抗體似乎在疾病病理生理學中發揮作用的多種非惡性自身免疫性病症中研究了rituximab(Edwardsda/.,Soc.7><ms.30:824-828(2002))。有報導說rituximab潛在減輕例如類風溼性關節炎(RA)(Leandroda/.，爿朋.i/zew肌61:883-888(2002》Edwardsda/"爿W/w/fe朋e畫.46(Suppl.9):S46(2002);Stahl"a/"^肌臉畫.62(Suppl.l):OP004(2003);Emery"a/.，爿W/2hfe臉謂.48(9):S439(2003))、狼掩(Eisenberg，Was.77^5:157-159(2003》LeandroWa/.，JW/7W泡W/zewm.46:2673-2677(2002);Gormanda/.，13:312-316(2004))、免疫性血小板減少性紫癥(D，Arena&a/.，Z^mp/zowa44:561-562(2003);StasiWa/.，98:952-957(2001);SalehdO"co/.27(Suppl.l2):99-103(2000);Zaia"a/"//ae腿/o/g/ca87:189-195(2002);Ratanatharathorn"a/.,/"AMW.133:275-279(2000))、純紅細胞再生障礙(Auner"a/.,/116:725-728(2002))、自身A^寸生tia^Zaja&a/.，T/aemato/og/cfl87:189-195(2002)(勘誤見77aemato/og/ca87:336(2002))、冷凝集素病(Layios"a/.,Zewfem/a15:187-8(2001);BerentsenW"/.，103:2925-2928(2004);Berentsena/.,J5k///aewafo/.115:79-83(2001);Bauduer,6ki/aewo^o/.112:1083-1090(2001);Damianida/.，///aewato/.114:229-234(2001))、重度胰島素耐受B型症候群(Colld"/.,TV./Med350:310-311(2004))、混合性冷球蛋白血症(DeVitaaa/.，JW/zWfeiJ/zewm.46(Suppl.9):S206/S469(2002》、重症肌無力(ZajadA^/ra/og);55:1062-63(2000);WylamWa/.,/屍eWa化143:674-677(2003))、韋格納氏肉芽腫病(Specksda/.,y^An'to&7/zewwatom44:2836-2840(2001))、頑固性尋常型天皰皰(Dupuy"a/,，/^c/z.Demwto/.140:91-96(2004))、皮肌炎(Levine,爿W/zn.feA/7ewm.46(Suppl.9):S1299(2002》、斯耶格倫氏症候群(Somera"/.，爿W/^'toc&W/zeww"few49:394-398(2003))、活動性II型混合性冷球蛋白血症(Zaja"a/.，祝ood101:3827-3834(2003))、尋常型天皰掩(Dupayda/.,Demmto/.140:91-95(2004))、自身免疫性神經病(Pestronkaa/.，/TVewra/.A^wmswrg.i^yc/z/a^y74:485-489(2003))、瘤外視性眼陣攣-肌陣攣症候群(Pranzatellida/.,A^wra/ogy60(Suppl.l)PO5.128:A395(2003))、及復發-緩和型多發性硬化(RRMS)(Crossa"/.,(摘要)"PreliminaryResultsfromaPhaseIITrialofRituximabinMS",EighthAnnualMeetingoftheAmericasCommitteesforResearchandTreatmentinMultipleSclerosis(美國多發性硬化研究與治療委員會第八次年會)，20-21P003))的徵候和症狀。已經在類風溼性關節炎(RA)患者中進行了II期研究(WA16291)，提供了有關rituximab的安全性和療效的48周跟蹤數據(Emerya/.，^W/zWtoi^eww.48(9):S439(2003);Szczepanskia爿W/^.toW/^wm.48(9):S121(2003》。將總共161名患者隨才幾平分為四個治療組曱氨i萊呤、^f又用rituximab、rituximab加曱氨蝶呤、及rituximab加環磷醯胺(CTX)。rituximab的治療方案為第l天和第15天靜脈內施用l克。大多數RA患者對rituximab輸注有很好的耐受，有36%的患者在其首次輸注期間發生至少一例不良事件(與30%接受安慰劑的患者相比)。總之，認為大多數不良事件在嚴重程度上是輕度到中度的，而且所有治療組之間很均衡。在48周中四個組共有19例重度不良事件，其中rituximab/CTX組稍多一些。所有組之間的感染發生率很均衡。該RA患者群中重度感染的平均比率為每100名患者-年有4.66例，低於基於社會的流行病學研究中所報告的RA患者中需要入院治療的感染比率(每100名患者-年為9.57例)(Doran&"/"^w/zn'他W/zeww.46:2287-2293(2002))。所報導的rituximab在少數神經學病症患者中的安全譜，包括自身免疫性神經病(Pestronkefa/.,swpra)、視性眼陣攣-肌陣攣症候群(Pranzatelliea/.,sw/ra)、和RRMS(CrossWa/.，^pra),與在肺瘤學或RA中所報導的類似。在正在RRMS患者中進行的rituximab聯合幹擾素-|3(IFN-P)或醋酸格拉默的調查人員發起試驗(IST)(Cross^wpra)中，10名接受治療的患者中有l人在首次rituximab輸注後發生中度發燒和打寒戰，之後入院徹夜觀察，而其餘9名患者完成了四次輸注的方案，沒有報告任何不良事件。關注CD20抗體和CD20結合分子的專利和專利出版物包括美國專利No.5,776,456,5,736,137，5,843,439，6,399,061，和6,682,734,以及US2002/0197255,US2003/0021781,US2003/0082172,US2003/0095963，US2003/0147885(Anderson&a/.);美國專利No.6，455，043和WO2000/09160(Grillo-Lopez，A.);WO2000/27428(Grillo-LopezandWhite);WO2000/27433(Grillo-LopezandLeonard);WO2000/44788(Braslawskyda/.);WO2001/10462(Rastetter，W.);WO2001/10461(RastetterandWhite);WO2001/10460(WhiteandGrilloLopez);US2001/0018041,US2003/0180292,WO2001/34194(HannaandHariharan);US2002/0006404和WO2002/04021(HannaandHariharan);US2002/0012665,WO2001〃4388和6，896,885B5(Hanna，N.);US2002/0058029(Hanna,N.);US2003/0103971(HariharanandHanna);US2005/0123540(Hannada/.);US2002/0009444和WO2001/80884(Grillo-Lopez，A.);WO2001/97858;US2005/0112060,和美國專利No.6，846，476(White,C.);US2002/0128488和WO2002/34790(Reff，M.);WO2002/060955(Braslawsky"a/.);WO2002/096948(Braslawskya/.);WO2002/079255(ReffandDavies);美國專利No.6,171,586和WO1998/56418(Lamda/.);WO1998/58964(Raju,S.);WO1999/22764(Raju,S,);WO1999/51642，美國專利No.6，194，551，美國專利No.6，242，195，美國專利No.6,528,624和美國專利No.6，538，124(IdusogieWa/.);WO2000/42072(Presta，L.);WO2000/67796(Curd&a/.);WO2001/03734(GrilloLopez"a/.);US2002/0004587和WO2001/77342(MillerandPresta);US2002/0197256(Grewal,I.);US2003/0157108(Presta,L.);美國專利No.6,565,827,6,090,365,6,287,537，6,015,542，5,843,398，和5，595,721(Kaminskie,a/.);美國專利No.5,500,362,5,677,180,5,721,108，6,120,767，6,652,852,6,893,625(Robinsone/a/.);美國專利No.6,410,391(Raubitschek"a/.);美國專利No.6,224,866和WO00/20864(BarberaGm,E.);WO2001/13945(Barbera-Guillem，E.);WO2000/67795(Goldenberg);US2003/0133930;WO2000A74718和US2005/0191300A1(GoldenbergandHansen);US2003/0219433和WO2003/68821(Hansen"a/.);WO2004/058298(GoldenbergandHansen);WO2000/76542(Golay"a/.);WO2001/72333(WolinandRosenblatt);美國專利No.6，368，596(Ghetie"a/.);美國專利No.6，306,393和US2002/0041847(Goldenberg，D.);US2003/0026801(WeinerandHartmann);WO2002/102312(Engleman，E.);US2003/0068664(AlbitarWa/.);WO2003/002607(Leung,S.);WO2003/049694,US2002/0009427,和US2003/0185796(Wolin"a/.);WO2003/061694(SingandSiegall);US2003/0219818(Bohenaa/.);US2003/0219433和WO2003/068821(Hansenda/.);US2003/0219818(Bohenda/.);US2002/0136719(Shenoyda/.);WO2004/032828和US2005/0180972(WahlWa/,);和WO2002/56910(Hayden-Ledbetter)。還可參見美國專利No,5,849，898和EP330,191(Seed&"/);EP332,865A2(MeyerandWeiss);美國專利No.4,861,579(Meyer&a/.);US2001/0056066(BugelskiWa/.);WO1995/03770(Bhatda/.);US2003/0219433Al(Hansen&a/.);WO2004/035607(Teeling&a/.);WO2005/103081(Teeling"a/.);WO2004/056312(LowmanWa/.);US2004/0093621(Shitara"a/.);WO2004/103404(Watkins"a/.);WO2005/000901(Tedderda/.);US2005/0025764(Watkins&a/.);WO2005/016969(Carr"a/.);US2005/0069545(Carr&a/.);WO2005/014618(Changa/.);US2005/0079174(Barbera-GuillemandNelson);US2005/0106108(LeungandHansen);WO2005/044859和US2005/0123546(Umana"a/.);WO2005/070963(Allanaa/.);US2005/0186216(LedbetterandHayden-Ledbetter);US2005/0202534(Hayden-LedbetterandLedbetter);US2005/0202028(Hayden-LedbetterandLedbetter);US2005/0202023(Hayden-LedbetterandLedbetter);美國專利No.6,183,744(Goldenberg);和美國專利No.6,897,044(Braslawski"關注4吏用rituximab的治療的出片反物包括PerottaandAbuel，"ResponseofchronicrelapsingITPof10yearsdurationtorituximab",Abstract#336010(1)(part1-2):p.88B(1998);Perottada/.,"Rituxaninthetreatmentofchronicidiopathicthrombocytopenicpurpura(ITP)，，,94:49(abstract)(1999);Matthews,R.,"MedicalHeretics",A^w5We油'W(7April,2001);Leandroda/.,"Clinicaloutcomein22patientswithrheumatoidarthritistreatedwithBlymphocytedepletion"爿w"朋e訓ZXy,swpra;Leandro&"/.，"Lymphocytedepletioninrheumatoidarthritis:earlyevidenceforsafety,efficacyanddoseresponse",v4w/w她朋e畫atow44(9):S370(2001);Leandroda/.，"AnopenstudyofBlymphocytedepletioninsystemiclupuserythematosus",爿W/znto7/^wmatom46:2673-2677(2002),其中在2周期間，每名患者接受兩次500mgrituximab輸注、兩次750mg環磷醯胺輸注、和高劑量口月l皮質類固醇，其中兩名接受治療的患者分別在7個月和8個月時復發且已經用不同方案復治；Weide&a/""Successfullong-termtreatmentofsystemiclupuserythematosuswithrituximabmaintenancetherapy",丄w/ws12:779-782(2003),其中一名患者用rituximab治療(375mg/m2x4,以一周為間隔重複)並每5-6個月投遞更多的rituximab應用，然後每三個月接受rituximab375mg/m2的維持療法，第二名患有頑固性SLE的患者得到了rituximab的成功治療且每三個月接受維持療法，兩名患者對rituximab療法都有較好的響應；EdwardsandCambridge,"SustainedimprovementinrheumatoidarthritisfollowingaprotocoldesignedtodepleteBlymphocytes",i/2ewmafo/ogy40:205-211(2001);Cambridge"/.，"Blymphocytedepletioninpatientswithrheumatoidarthritis:serialstudiesofimmunologicalparameters",Jw/znY/i1朋e騰.46(Suppl.9):S1350(2002》CambridgeWa/.，"SerologicchangesfollowingBlymphocytedepletiontherapyforrheumatoidarthritis"爿W/zW"s48:2146-2154(2003);Edwardsda/.，"B-lymphocytedepletiontherapyinrheumatoidarthritisandotherautoimmunedisorders"所oc/ze附Soc.7hmy,，ra/ra;EdwardsW"/.,"Efficacyandsafetyofrituximab,aB-celltargetedchimericmonoclonalantibody:Arandomized,placebocontrolledtrialinpatientswithrheumatoidarthritis",爿W/2W他aw/i/ze訓加'，46(9):S197(2002);Edwards"/.,"EfficacyofB-cell-targetedtherapywithrituximabinpatientswithrheumatoidarthritis"iV/Med350:2572-2582(2004);PavelkaCa/"顛.臉訓.ZXs.63(S1):289-90(2004);Emery"a/.，^W/z"toi/zeww.50(S9):S659(2004);LevineandPestronk,"IgMantibody-relatedpolyneuropathies:B-celldepletionchemotherapyusingrituximab",臉wra/ogy52:1701-1704(1999);Uchidaa/.,"TheinnatemononuclearphagocytenetworkdepletesBlymphocytesthroughFcreceptor-dependentmechanismsduringanti-CD20antibodyimmunotherapy"7!Ex/.Afed199:1659-1669(2004》Gongda/.，"ImportanceofcellularmicroenvironmentandcirculatorydynamicsinBcellimmunotherapy"//w聽wo/.174:817-826(2005》HamaguchiWa/.,"TheperitonealcavityprovidesaprotectivenicheforBlandconventionalBlympho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evereANCA-AssociatedVasculitis:ReportofaProspectiveOpen-LabelPilotTrialin10Patients",AmericanCollegeofRheumatology,SessionNumber:28-100,SessionTitle:Vasculitis,SessionType:ACRConcurrentSession,PrimaryCategory:28Vasculitis,Session10/18/2004。還可參見Keoghda/.,《/^7W5/00d屍mw.26:293(2003)，其中報告了ll名患有頑固性ANCA相關血管炎的患者用四個周劑量375mg/m2rituximab和高劑量糖皮質激素進行治療，實現了消退。對患有頑固性ANCA相關血管炎的患者施用rituximab及免疫抑制性藥物諸如靜脈內環磷醯胺、黴酚酸嗎乙酯、硫唑嘌呤或來氟米特有明顯療效。Eriksson,"Short-termoutcomeandsafetyin5patientswithANCA-positivevasculitistreatedwithrituximab",A"油e少B/ood屍ms^"reA&searc/z,26:294(2003)(5名患有ANCA相關血管炎的患者每周一次用rituximab375mg/m、'臺療4周，4也們只於治療有響應)；JayneWa/""B畫celldepletionwithrituximabforrefractoryvasculitis"/Vesswreiasearc/z，26:294-295(2003)(6名患有頑固性血管炎的患者接受4次每周一次輸注rituximab375mg/n^力。環磷醯胺及背景免疫抑制和潑尼松龍發生了血管炎活性的重大下降)。對患有頑固性系統性血管炎的患者施用rituximab及靜脈內環磷醯胺，每劑375mg/m2,4劑的另一份才艮告提供於Jayne,poster88(11thInternationalVasculitisandANCAworkshop),2003AmericanSocietyofNephrology。還可參見StoneandSpecks,"RituximabTherapyfortheInductionofRemissionandToleranceinANCA-associatedVasculitis",於ClinicalTrialResearchSummaryofthe2002-2003ImmuneToleranceNetwork,http:〃www.immunetolerance.org/research/autoimmune/trials/stone.html,其中對ANCA相關血管炎建議了總長度18個月的rituximab試驗。還可參見Eriksson,//"fer"a/MW.，257:540-548(2005),關於9名患有ANCA陽性血管炎的患者，他們用2個或4個周劑量500mgrituximab得到了成功治療，以及Keoghda/.，」W/^/toW/^wma&w，52:262-268(2005)，他報告了ll名患有頑固性ANCA相關血管炎的患者用4個周劑量375mg/m2rituximab進行治療或復治，通過B淋巴細胞消減誘導了消退，該研究是在2000年1月和2002年9月之間進行的。關於人源化抗CD20抗體的活性，參見例如Vugmeysterda/.,"DepletionofBcellsbyahumanizedanti-CD20antibodyPRO70769inMacacafascicularis"//mmimo^w.28:212-219(2005)。關於人單克隆抗體的討論，參見Bakera/.,"GenerationandcharacterizationofLymphoStat-B,ahumanmonoclonalantibodythatantagonizesthebioactivitiesofBlymphocytestimulator"JW/2n'fe臉匿48:3253-3265(2003)。研究WA17043，在對DMARD(包括抗TNF劑)響應不當的類風溼性關節炎患者中進行的IIb期、隨機化、雙盲、劑量確定研究(Emery"a/.，五wra/e朋aga/"W//2ewwaf&w(Et/L4i」(June2005)OP0008;VanVollenhovenefa/.,五t/^4i(June2005)SAT0072)的發現指出，rituximab與MTX的組合與疾病症狀的臨床和統計顯著改善有關。此研究確定了rituximab聯合MTX的劑量需要在III期臨床研究的設置中進行進一步的調查和確認。還可參見WorldPharmaceuticalNews,www.scrippharma.com，Scrip論文,日期2005年6月13日,題目"Rituximabafuturechallengeforanti-TNFs"，描述了EULAR研究並思索來自III期REFLEX研究的x射線數據是否會顯示rituximab是否能減緩關節損傷。另外，2004年10月28日公布的WO2004/091657披露了用CD20抗體治療對TNFa抑制劑療法展現出響應不當的類風溼性關節炎患者，其中根據中央閱讀部位的測定(手、腕或足的任何關節，除了手的DIP關節)，患者可具有至少一個關節有可歸於類風溼性關節炎的明確侵蝕的放射照相術證據。潛在的次要終點包括改良Sharp放射照相術總分、侵蝕得分、和關節腔變窄得分終點和分析可牽涉放射照相術分析，包括沒有侵蝕性進展的患者的比例，這可以在第24周及以後評估。還可參見2005年8月25日公布的US2005/00001862，相當於2005年7月7日7>布的WO2005/060999，關於用rituximab治療類風溼性關節炎患者，其中潛在的次要終點和探索性的終點和分析包括WO2004/091657中的那些。儘管關節病的治療取得了一些進展，很大數目的患者對當前治療不適用、不耐受、或響應不足。因此，需要新的治療選擇，特別是那些可靶向疾病病理的不同方面並提供相似或更好的臨床效果水平的。發明概述本發明牽涉施用CD20拮抗劑，其為具有關節損傷的受試者提供了安全且有效的治療方案，包括選擇有效的劑量給藥方案及有安排的或未安排的復治(re-treatment)。此拮抗劑在初始治療中和在頑固性疾病的管理中都是有效的。相應的，本發明如所要求的。在第一個方面，本發明關注用於治療受試者中的關節損傷的方法，包括給受試者施用CD20抗體，並且在該次給藥後至少大約一個月，對受試者進行放射照相術檢查以測量與該次給藥之前的基線相比關節損傷的減輕，其中施用的CD20抗體的量在實現關節損傷減輕中是有效的。在另一個方面，本發明涉及監測受試者中的關節損傷治療的方法，包括給受試者施用有效量的CD20抗體，並且在距該次給藥至少大約一個月之後通過放射照相術測量該關節損傷是否相對於該次給藥之前的基線減輕，其中果。在一個優選的實施方案中，施用CD20抗體之後再次測量較之基線的減輕程度。在又一個方面，本發明提供確定是否給具有關節損傷的受試者繼續施用CD20抗體的方法，包括通過放射照相術測量受試者第一次施用CD20抗體之後關節損傷的減輕，通過放射照相術測量受試者第二次施用CD20抗體之後關節損傷的減輕，比較第一次和第二次時受試者的放射照相術得分，且若第二次的得分比第一次小，則繼續施用該CD20抗體。在又一個方面，本發明致力於一種製品，包含(a)裝有CD20抗體的容器；和(b)印有用於治療受試者中的關節損傷的說明書的包裝插頁，其中該說明書指示給受試者施用CD20抗體，然後在該次給藥後至少大約一個月，進行放射照相術檢查以測量與該次給藥之前的基線相比該關節損傷的減輕，其中施用的CD20抗體的量在實現關節損傷減輕中是有效的。在一個優選的方面，該製品進一步包含裝有第二藥物的容器，其中該CD20抗體是第一藥物，進一步包含印在包裝插頁上的、用有效量的第二藥物治療受試者的說明書。在本發明的另一個實施方案中，提供用於治療受試者中的關節損傷的方法，包括給受試者施用CD20抗體，並且在該次給藥後至少大約52周，給予受試者放射照相術檢查以測量與該次給藥之前的基線相比關節損傷的減輕，其中施用的CD20抗體的量在實現關節損傷減輕中是有效的。在又一個實施方案中，本發明提供監測受試者中的關節損傷治療的方法，包括給受試者施用有效量的CD20抗體，並且在距該次給藥至少大約52周之後通過放射照相術測量該關節損傷相對於該次給藥之前的基線是否減輕，其中治療之後受試者中較之基線的減輕表明CD20抗體正在對關節損傷產生效果。更進一步的，本發明提供一種製品，包含(a)裝有CDM抗體的容器；和(b)印有用於治療受試者中的關節損傷的說明書的包裝插頁，其中該說明書指示給受試者施用CD20抗體，然後在該次給藥後至少大約52周，進行放射照相術^^查以測量與該次給藥之前的基線相比該關節損傷的減輕，其中施用的CD20抗體的量在實現關節損傷減輕中是有效的。在又一個方面，本發明提供用於治療受試者中的關節損傷的方法，其中(a)該受試者展現出對一種或多種抗腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑的響應不足；(b)該受試者接受至少一個在先的使用CD20抗體的療程；且(c)該治療包括施用至少一個使用CD20抗體的更多療程。這些及其它方面將體現在本公開書的其餘部分，包括實施例及所附權利要求。附圖筒述圖l顯示用對照(安慰劑加MTX)或者利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX(本文中實施例1)治療RA患者的研究設計。圖2顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療RA患者六個月時的ACR響應。圖3顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療RA患者六個月裡的ACR20響應。圖4顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療RA患者六個月時的328DS的變化。圖5顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療RA患者六個月時的EULAR響應。圖6顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療RA患者六個月時的EULAR消退或低病情。圖7顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療RA患者六個月裡的中值C-反應蛋白(CRP)。圖8顯示在六個月時具有臨床上相關的功能改善的RA患者的比例，其中患者是用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的。圖9顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的RA患者六個月時ACR得分變化百分比。圖10顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的RA患者六個月時FACIT-F的變化。圖ll顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)力口MTX治療的RA患者六個月時SF-36級別(精神健康和軀體健康)的變化。圖12顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的RA患者六個月時的總類風溼因子。圖13顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的RA患者六個月時Sharp-Genant總分的均值變化。圖14顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)力。MTX治療的RA患者六個月時Sharp-Genant侵蝕得分的均值變化。圖15顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的RA患者六個月時Sharp-Genant關節腔變窄(JSN)得分的均值變化。圖16顯示在六個月時侵蝕得分沒有變化的RA患者的比例，其中患者是用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的。圖17顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的RA患者24周(探索性的終點)時放射照相術終點的變化。圖18顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的RA患者24周時ACR核心集參數的均值百分比變化。圖19顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的RA患者六個月時中值CD19。圖20顯示六個月裡RA患者的研究中最常報告的不良事件，其中患者是用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的。圖21顯示六個月裡RA患者的研究中導致退出的不良事件，其中患者是用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的。圖22顯示六個月裡RA患者的研究中輸液24小時期間/之內發生的事件，其中患者是用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的。圖23顯示六個月裡RA患者的研究中的急性輸液反應，其中患者是用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的。圖24顯示六個月裡RA患者的研究中輸液24小時期間/之內發生的嚴重不良事件，其中患者是用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的。圖25顯示六個月裡RA患者的研究中系統器官類-感染和侵擾，其中患者是用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的。圖26顯示六個月裡RA患者的研究中的嚴重感染，其中患者是用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的。圖27顯示六個月裡RA患者的研究中的感染率，其中患者是用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的。圖28顯示六個月裡RA患者的研究中的HACA，其中患者是用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的。圖29顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的RA患者六個月裡的IgG水平。圖30顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)加MTX治療的RA患者六個月裡的IgA水平。圖31顯示用對照或者用利妥昔單抗(1000mgx2)力口MTX治療的RA患者六個月裡的IgM水平。圖32A是序列對比，其比較了鼠2H7(SEQIDNO:l)、人源化2H7.vl6變體(SEQIDNO:2)和人K輕鏈亞組I(SEQIDNO:3)的輕鏈可變域(VL)的胺基酸序列。2H7和hu2H7.vl6的Vi的CDR如下CDR1(SEQIDNO:4)、CDR2(SEQIDNO:5)、及CDR3(SEQIDNO:6)。圖32B是序列對比，其比較了鼠2H7(SEQIDNO:7)、人源化2H7.vl6變體(SEQIDNO:8)和人重鏈亞組III共有序列(SEQIDNO:9)的重鏈可變域(VH)的胺基酸序列。2H7和hu2H7.vl6的VH的CDR如下CDRl(SEQIDNO:10)、CDR2(SEQIDNO:11)、及CDR3(SEQIDNO:12)。在圖32A和圖32B中，每條鏈中的CDR1、CDR2及CDR3包括在括號之內，側翼是框架區FR1-FR4，正如標明的。2H7指鼠2H7抗體。兩行序列之間的星號表示兩條序列之間不同的位置。殘基編號方式是依照Kabat^a/.5^wewceyo//mmwwo/ogz'ca//"temst,5thEd.PublicHealthService,NationalInstitutesofHealth,Bethesda,Md.(1991)，其中插入顯示為a、b、c、d、和e。圖33顯示成熟2H7.vl6輕鏈的胺基酸序列(SEQIDNO:13)。圖34顯示成熟2H7.vl6重鏈的胺基酸序列(SEQIDNO:14)。圖35顯示成熟2H7.v31重鏈的胺基酸序列(SEQIDNO:15)。2H7.v31的輕鏈與2H7.vl6相同。圖36是序列對比，其比較了人源化2H7.vl6變體(SEQIDNO:2)和人源化2H7.vl38變體(SEQIDNO:28)的輕鏈胺基酸序列。圖37是序列對比，其比較了人源化2H7.vl6變體(SEQIDNO:8)和人源化2H7.vl38變體(SEQIDNO:29)的重鏈胺基酸序列。圖38顯示了成熟2H7.vl6和2H7.v511輕鏈(分別是SEQIDNO:13和30)的比對，使用了Kabat可變域殘基編號方式和Eu恆定域殘基編號方式。圖39顯示了成熟2H7.vl6和2H7.v511重鏈(分別是SEQIDNO:14和31)的比對，使用了Kabat可變域殘基編號方式和Eu恆定域殘基編號方式。圖40A顯示人源化2H7.vll4輕鏈可變域的序列(SEQIDNO:32);圖40B顯示人源化2H7.vll4重鏈可變域的序列(SEQIDNO:33);以及圖40C顯示人源化2H7.vll4全長重鏈的序列(SEQIDNO:34)，使用了Kabat可變域殘基編號方式和Eu恆定i或殘基編號方式。圖41圖示在56周時REFLEX臨床試驗的患者配置，包括對選自III期REFLEX臨床試驗的治療組和安慰劑組的患者亞組的正在進行的治療。圖42是56周時的放射照相術終點的變化。圖43是隨時間的Sharp-Genant總分的均值變化。圖44是Sharp-Genant總分變化的累積分布。圖45是靈敏度分析Sharp-Genant總分的變化。圖46是56周時沒有放射照相術變化的患者。優選實施方案的詳述I.定義"B細胞"是在骨髓內成熟的淋巴細胞，包括幼稚B細胞、記憶B細胞、或效應B細胞(漿細胞)。本文中的B細胞是正常的或非惡性的B細胞。"B細胞表面標誌"或"B細胞表面抗原"在本文中指在B細胞表面上表達的、可以用與它結合的拮抗劑靶向它的抗原。例示性的B細胞表面標誌包括CD10、CD19、CD20、CD21、CD22、CD23、CD24、CD37、CD40、CD53、CD72、CD73、CD74、CDw75、CDw76、CD77、CDw78、CD79a、CD79b、CD80、CD81、CD82、CD83、CDw84、CD85和CD86白細胞表面標誌(描述參見77ze丄et/A:ocj^ey4w"gewFacto5ooA:，第2片反,1997,Barclayefa/.糹扁，AcademicPress,HarcourtBrace&Co.,NewYork)。其它B細月包表面才示志包4舌RP105、FcRH2、B細胞CR2、CCR6、P2X5、HLA-DOB、CXCR5、FCER2、BR3、Btig、NAG14、SLGC16270、FcRHl、IRTA2、ATWD578、FcRH3、IRTA1、FcRH6、BCMA和239287。特別感興趣的B細胞表面標誌較之哺乳動物的其它非B細胞組織在B細胞上優先表達，且可以在前體B細胞和成熟B細胞二者上表達。在本文中優選的B細胞表面標誌是CD20和CD22。"CD20，，抗原或"CD20，，是在超過90。/。來自外周血或淋巴樣器官的B細胞表面上找到的約35kDa非糖基化磷蛋白。CD20存在於正常B細胞以及惡性B細胞二者上，但在幹細胞上不表達。CD20在文獻中的其它名稱包括"B淋巴細胞限制抗原，，和"Bp35"。CD20抗原記載於例如ClarkWo/.，iVoc.A^/.5W.(m4」82:1766(1985)。"CD22"抗原或"CD22"，也稱為BL-CAM或Lyb8,是分子量約130(縮短的)至140kD(未縮短的)的l型整合膜糖蛋白。它在B淋巴細胞的細胞質和細胞膜二者中表達。CD22抗原在B細胞淋巴細胞分化的早期出現，大約在與CD19抗原相同的階段。與其它B細胞標誌不同，CD22膜表達局限於成熟B細胞(CD22+)與漿細胞(CD22-)之間包含的分化晚期。CD22抗原記載於例如Wilsonda/.，/鄉.173:137(199l)和Wilson&a/"//匿,/.150:5013(1993)。"拮抗劑"指在結合B細胞上的CD20後破壞或消減哺乳動物中的B細胞和/或幹擾一項或多項B細胞功能的分子，例如通過降低或阻止B細胞引發的體液應答。拮抗劑優選能夠消減用它處理的哺乳動物中的B細胞(即降低循環中的B細胞水平)。這樣的消減可通過多種機制來實現，諸如ADCC和/或CDC、抑制B細胞增殖、和/或誘導B細胞死亡(例如通過凋亡)。本發明範圍內所包括的拮抗劑包括結合CD20的抗體、合成的或天然序列的肽、免疫粘附素、和小分子拮抗劑，任選偶聯或融合至另一分子。優選的拮抗劑包括抗體。"抗體拮抗劑"在本文中指在結合B細胞上的B細胞表面標誌後破壞或消減哺乳動物中的B細胞和/或幹擾一項或多項B細胞功能的抗體，例如通過降低或阻止B細胞引發的體液應答。優選的是，抗體拮抗劑能夠在用其處理的哺乳動物中消減B細胞(即降低循環中的B細胞水平)。這樣的消減可通過多種機制來實現，諸如ADCC和/或CDC、抑制B細胞增殖、和/或誘導B細胞死亡(如通過凋亡)。術語"抗體"在本文中以最廣義使用，明確覆蓋單克隆抗體、多克隆抗體、由至少兩種完整抗體形成的多特異性抗體(例如雙特異性抗體)、及抗體片段，只要它們展現出期望的生物學活性。"抗體片段"包含完整抗體的一部分，優選包含其抗原結合區。抗體片段的例子包括Fab、Fab'、F(ab'》和Fv片段；雙抗體(diabody);線性抗體；單鏈抗體分子；及由抗體片段形成的多特異性抗體。為了本文目的，"完整抗體"指包含重鏈和輕鏈可變域以及Fc區的抗體。"結合B細胞表面標誌的抗體"指在結合B細胞表面標誌後破壞或消減哺乳動物中的B細胞和/或幹擾一種或多種B細胞功能的分子，例如通過降低或阻止B細胞引發的體液反應。優選的是，抗體能夠在用其處理的哺乳動物中消減B細胞(即降低循環中的B細胞水平)。這樣的消減可通過多種機制來實現，諸如ADCC和/或CDC、抑制B細胞增殖、和/或誘導B細胞死亡(如通過凋亡)。在一個優選的實施方案中，B細胞表面標誌是CD20或CD22,因此結合B細胞表面標誌的抗體是分別結合CD20或CD22的抗體，或者分別是"CD20抗體，，或"CD22抗體"。CD22抗體的例子包括EP1,476,120(TedderandTuscano)、EP1,485,130(Tedder)、和EP1,504,035(Popplewelle/a/.)中披露的那些，以及US2004/0258682(Leungda/.)中披露的那些。在一個還要更優選的實施方案中，抗體是CD20抗體。一個特別優選的實施方案是CD20或CD22抗體，優選CD20抗體。CD20抗體的例子包括"C2B8"，現在稱作"rituximab，，("RITUXAN⑧/MABTHERA⑧")(美國專利No.5,736,137);釔[90]標記的2B8鼠源抗體，稱作"Y2B8，，或"IbritumomabTiuxetan"(ZEVALIN),可從BiogenIdec公司購買(例如美國專利No.5,736,137;2B8於1993年6月22日保藏於ATCC,編號HB11388);鼠源IgG2a"Bl"，也稱作"Tositumomab",任選用1311標記以產生"'"I-B1"或"碘131tositumomab，，抗體(BEXXARTM)，可從Corixa購買(還可參見例如美國專利No.5,595,721);鼠源單克隆抗體"lF5"(例如Pressetal"別ood,69(2):584-591(1987))及其變體，包括"才匡架》務補"或人源化1F5(例如WO2003/002607,Leung，S.;ATCC保藏物HB-96450);鼠源2H7和嵌合2H7抗體(例如美國專利No.5,677,180);人源化2H7(例如WO2004/056312(Lowmanda/.)及下文所列)；HUMAX-CD2tm完全人的、高親和力抗體，靶向B細胞細胞膜中的CD20分子(Genmab，丹麥；參見例如GlennieandvandeWinkel,Z)&c0v^72Wa_y,8:503-510(2003);Craggetal.，說ood，101:1045-1052(2003));WO2004/035607和WO2005/103081(Teeling"a/"GenMab/Medarex)中所列的人單克隆抗體；US2004/0093621(Shitarada/.)中記載的有複雜的N-糖苷連接的糖鏈結合至Fc區的抗體；結合CD20的單克隆抗體和抗原結合片I殳(例如WO2005/000901,TedderW0/.)諸如HB20-3、HB20-4、HB20-25、和MB20-11;結合CD20的單鏈蛋白質(例如US2005/0186216(LedbetterandHayden畫Ledbetter);US2005/0202534(Hayden-LedbetterandLedbetter);US2005/0202028(Hayden-LedbetterandLedbetter);US2005/0202023(Hayden-LedbetterandLedbetter)-TrubionPharmlnc.);CD20結合分子，諸如AME系列的抗體，例如AME-33TM抗體，例如WO2004/103404和US2005/0025764(WatkinsWa/"AppliedMolecularEvolution,Inc.)中所列，及具有Fc突變的CD20抗體，例如WO2005/070963(Allan""/"AppliedMolecularEvolution,Inc.)中所列；CD20結合分子，諸如WO2005/016969和US2005/0069545(Carre^/.)中所記載的；雙特異性抗體，例如WO2005/014618(Chang"a/.)中所列舉的；人源化LL2單克隆抗體，例如US2005/0106108(LeungandHansen;Immunomedics)中所列舉的；針對CD20的嵌合或人源化B-Lyl抗體，例如WO2005/044859和US2005/0123546(UmanaWa/.;GlycArtBiotechnologyAG)中所記載的；A20抗體或其變體，諸如嵌合或人源化A20抗體(分別是cA20、hA20)和IMMUN-106(例如US2003/0219433，Immunomedics);及單克隆抗體L27、G28畫2、93-lB3、B-C1或NU-B2，可從國際白細胞分類研究組(InternationalLeukocyteTyping^Vorkshop)獲;f尋(if列^口Valentine&a/.，丄ez^oqyfe^V/^'"gIH，McMichael》扁，p.440:OxfordUniversityPress,1987)。本文中優選的CD20抗體是嵌合的、人源化的、或人的CD20抗體，更優選rituximab、人源化2H7、嵌合或人源化A20抗體(Immunomedics)、HUMAX-CD2(FM人CD20抗體(Genmab)、和結合CD20的免疫球蛋白/蛋白質(TrubionPharmInc.)。術語"rituximab"(利妥昔單抗)或"RITUXAN⑧"在本文中指針對CD20抗原的遺傳工程嵌合鼠/人單克隆抗體，在美國專利No.5,736,137中稱作"C2B8",包括其保持結合CD20能力的片段。純粹為了本文目的且除非另有說明，"人源化2H7"指人源化CD20抗體或其抗原結合片l殳，其包含一種、兩種、三種、四種、五種或六種以下CDRyf列CDRL1序列，RASSSVSYXH,其中X是M或L(SEQIDNO:35),例如SEQIDNO:4(圖32A);CDRL2序列，SEQIDNO:5(圖32A);CDRL3序列，QQWXFNPPT，其中X是S或A(SEQIDNO:36)，例如SEQIDNO:6(圖32A);CDRH1序列，SEQIDNO:10(圖32B);CDRH2序列，AIYPGNGXTSYNQKFKG，其中X是D或A(SEQIDNO:37),例如SEQIDNO:ll(圖32B);和CDRH3序列，VVYYSXXYWYFDV，其中第6位X是N、A、Y、W或D且第7位X是S或R(SEQIDNO:38),例如SEQIDNO:12(圖32B)。本文中的人源化2H7抗體包括那些重鏈胺基酸序列包含C-末端賴氨酸的和那些不含的。上述CDR序列一般存在於人輕鏈和重鏈可變區框架序列內，諸如基本上為人輕鏈K亞組I(VLKl)的人共有FR殘基和基本上為人重鏈亞組III(VhIII)的人共有FR殘基。還可參見WO2004/056312(Lo職ana/.)。可以將重鏈可變區連接人IgG鏈恆定區，其中所述區可以是例如lgGl或IgG3，包括天然序列的和非天然序列的恆定區。在一個優選的實施方案中，此類抗體包含SEQIDNO:8的重鏈可變域序列(vl6，如圖32B所示)，任選還包含SEQIDNO:2的輕鏈可變域序列(vl6,如圖32A所示)，其任選包含重鏈可變域中第56、100和/或100a位的一處或多處胺基酸替代，例如D56A、N100A或N100Y、和/或S100aR及輕鏈可變域中第32和/或92位的一處或多處胺基酸替代，例如M32L和/或S92A。優選的是，抗體是完整抗體，其包含SEQIDNO:13或30的輕鏈胺基酸序列及SEQIDNO:14、15、29、31、34或39的重鏈胺基酸序列，下面給出了SEQIDNO:39的序列。一種^尤選的人源4匕2H7抗體是ocrelizumab(Genentech,Inc.)。本文中的抗體還可以在Fc區中包含至少一處改進ADCC活性的胺基酸替代，諸如位於第298、333和334位的胺基酸替代,優選S298A、E333A和K334A，使用EU重鏈殘基編號方式。還可參見美國專利No.6,737,056,L.Presta。任何這些抗體可以在Fc區中包含至少一處改進FcRn結合或血清半衰期的替代，例如位於重鏈第434位的替代，諸如N434W。還可參見美國專利No.6,737,056,L.Presta。任何這些抗體還可以在Fc區中包含至少一處提高CDC活性的胺基酸替代，例如至少包含位於第326位的替代，優選K326A或K326W。還可參見美國專利No.6,528,624(Idusogieda/.)。有些優選的人源化2H7變體是那些包含SEQIDNO:2的輕鏈可變域及SEQIDNO:8的重鏈可變域的抗體，包括那些在Fc區(如果有的話)中具有或沒有替代的抗體，和那些包含在SEQIDNO:8中具有改變N100A;或者D56A和N100A;或者D56A、N100Y和S100aR的重鏈可變域及在SEQIDNO:2中具有改變M32L;或者S92A;或者M32L和S92A的輕鏈可變域的抗體。2H7.vl6重鏈可變域中的M34已經鑑定為抗體穩定性的潛在來源，且是替代的另一個潛在候選位置。在本發明的一些各種優選實施方案的總結中，基於2H7.vl6的變體的可變區包含vl6的胺基酸序列，除了下表所示胺基酸替代的位置。除非另有說明，2H7變體將具有與vl6相同的輕鏈。例示性的人源化2H7抗體變體tableseeoriginaldocumentpage39一種優選的人源化2H7包含2H7.v16輕鏈可變域序列KVEIKR(SEQIDNO:2);及2H7.vl6重鏈可變域序列:RVVYYSNSYWYFDVWGQGTLVTVSS(SEQIDNO:8)。若人源化2H7.vl6抗體是完整抗體，則它可包含輕鏈M酸序列:KVEIKRTVAAPSVFIFPPSDEQLKSGTASVVCLLNNFYPREAKVQWKVDNSPVTKSFNRGEC(SEQIDNO:13);及重鏈胺基酸序列SEQIDNO:14或:FPPKPKDTLMISRTPEVTCVWDVSHEDPEVKFNWYVDGVEV麗AKTKPREEQYNSTYRVVSVLTVLHQDWLNGKEYKCKVSNKALPAP正KTISKAKSLSLSPG(SEQIDNO:15)。另一種優選的人源化2H7抗體包含2H7.v511輕鏈可變域序列VEIKR(SEQIDNO:39);及2H7.v511重鏈可變域序列EVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEWVWYYSYRYWYFDVWGQGTLVTVSS(SEQIDNO:40)。若人源化2H7.v511抗體是完整抗體，則它可包含輕鏈胺基酸序列LQSGNSQESVTEQDSKDSTYSLSSTLTLSKADYEKHKVYACEVTHQGLSSPVTKSFNRGEC(SEQIDNO:30);及重鏈胺基酸序列SEQIDNO:31或VVYYSYRYWYFDVWGQGTLVTVSSASTKGPSVFPLAPSSKSTSGGTAALGTQTYICNVNHKPSNTKVDKKVEPKSCDKTHTCPPCPAPELLGGPSVFLFPPKPKDTLMISRTPEVTCVVVDVSHEDPEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPRLSLSPG(SEQIDNO:41)。見圖38和39，它們分別比對了人源化2H7.v511與人源化2H7.vl6的成熟輕鏈和重鏈，重鏈使用C-末端賴氨酸序列。若人源化2H7.v31抗體是完整抗體，則它可包含輕鏈胺基酸序列PVTKSFNRGEC(SEQIDNO:13);及重鏈胺基酸序列SEQIDNO:15或:RVVYYSNSYWYFDVWGQGTLVTVSSASTKGPSVFPLAPSSKSTSGGTAAFPPKPKDTLMISRTPEVTCVVVDVSHEDPEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPSLSLSPG(SEQIDNO:42)或:PPKPKDTLMISRTPEVTCVVVDVSHEDPEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPREEQYNATYRVVSVLTVLHQDWLNGKEYKCKVSNAALPAPIAATISKAKGLSLSPG(SEQIDNO:43)。在本文中的一個優選實施方案中，抗體是包含SEQIDNO:2和8可變域序列的人源化2H7(型式16)。在本文中的另一個優選實施方案中，抗體是包含SEQIDNO:39和40可變域序列的人源化2H7(型式511)。進一步優選的抗體是包含SEQIDNO:32和33可變域序列的人源化2H7(見圖40型式114),諸如包含輕鏈可變域SEQIDNO:32和重鏈可變域SEQIDNO:34的抗體。進一步優選的抗體是包含在SEQIDNO:8中有改變N100A;或者D56A和N100A;或者D56A,N100Y,和S100aR的重鏈可變域及在SEQIDNO:2中有改變M32L;或者S92A;或者M32L和S92A的輕4連可變域的人源化2H7。"抗體依賴性細胞介導的細胞毒性"和"ADCC"指由細胞介導的反應，其中表達Fc受體(FcR)的非特異性細胞毒性細胞(例如天然殺傷(NK)細胞、嗜中性粒細胞和巨噬細胞)識別耙細胞上結合的抗體，隨後引起耙細胞溶解。介導ADCC的主要細胞，NK細胞，只表達FcyRIII，而單核細胞表達FcyRI、FcyRII和FcryRin。RavetchandKinet,"ev./wmimo/.9:457-492(1991)第464頁表3總結了造血細胞上的FcR表達。為了評估目的分子的ADCC活性，可進行體外ADCC測定法，諸如美國專利No.5，500,362或5,821,337中所記載的。可用於此類測定法的效應細胞包括外周血單個核細胞(PBMC)和天然殺傷(NK)細胞。或者/另外，可在體內評估目的分子的ADCC活性，例如在動物模型中，諸如Clynes"a/.,iWAS(X/iS^」95:652-656(1998)中所披露的。"人效應細胞，，指表達一種或多種FcR並行使效應器功能的白細胞。優選的是，細胞至少表達FcyRIII並執行ADCC效應器功能。介導ADCC的人白細胞的例子包括外周血單個核細胞(PBMC)、天然殺傷(NK)細胞、單核細胞、細胞毒性T細胞和嗜中性粒細胞，優選PBMC和NK細胞。術語"Fc受體"或"FcR"用於描述與抗體Fc區結合的受體。優選的FcR是天然序列人FcR。此外，優選的FcR是與IgG抗體結合的FcR(y受體)，包括FcyRI、FcYRII和FcyRin亞類的受體，包括這些受體的等位變體和可變剪接形式。FcyRII受體包括FcyRIIA("活化受體")和FcyRIIB("抑制受體")，它們具有相似的胺基酸序列，區別主要在於其胞質結構域。活化受體FcyRIIA在其胞質結枸域中包含免疫受體基於酪氨酸的活化基序(ITAM)。抑制受體FcyRIIB在其胞質結構域中包含免疫受體基於酪氨酸的抑制基序(ITIM)(參見Dagron,iev./mww"o/.15:203-234(1997))。FcR的綜述參見RavetchandKinet,v4www.iev.Twmwwo/.9:457-492(1991》Capelefa/.,/mmwwome^O(is4:25-34(1994);deHaasa/.，J!C//w.Md.126:330-341(1995)。術語"FcR，，在本文中涵蓋其它FcR，包括那些未來將會鑑定的。該術語還包括新生兒受體，FcRn,它負責將母體IgG轉移給胎兒(Guyer"a/.，//www"o/.117:587(1976);Kim"a/"//畫,/.24:249(1994》。"補體依賴性細胞毒性"或"CDC"指存在補體時分子溶解靶物的能力。補體激活途徑是由補體系統第一組分(Clq)結合與關聯抗原複合的分子(例如抗體)起始的。為了評估補體激活，可進行CDC測定法，例如如Gazzano-Santoroaa/.，《/7w腿wo/.Me決oA202:163(1996)中所記載的。"生長抑制性"抗體指那些阻止或降低表達抗體所結合之抗原的細胞增殖的抗體。例如，抗體可以在體外和/或在體內阻止或降低B細胞增殖。"誘導凋亡"的抗體指那些根據標準凋亡測定法的測定，誘導(例如B細胞的)程序性細胞死亡的抗體，所述測定法諸如膜聯蛋白V結合、DNA斷裂、細胞收縮、內質網膨脹、細胞破裂、和/或膜嚢(稱作凋亡小體)形成。"天然抗體"指通常由兩條相同的輕(L)鏈和兩條相同的重(H)鏈構成的約150,000道爾頓的異四聚體糖蛋白。每條輕鏈通過一個共價二硫鍵與重鏈連接，而二硫鍵的數目在不同免疫球蛋白同種型的重鏈間有變化。每條重鏈和輕鏈還具有間隔規律的鏈內二硫鍵。每條重鏈在一端具有一個可變域(Va),接著是多個恆定域。每條輕鏈在一端具有一個可變域(ViJ，而另一端是一個恆定域。輕鏈的恆定域與重鏈的第一恆定域排列在一起，而輕鏈的可變域與重鏈的可變域排列在一起。認為特定的胺基酸殘基在輕鏈與重鏈可變域之間形成界面。術語"可變的"指可變域中的某些部分在抗體序列間差異廣泛且用於每種特定抗體對其特定抗原的結合和特異性的實情。然而，變異性並非均勻分布於抗體的整個可變域。它集中於輕鏈和重鏈可變域中稱作高變區的三個區段。可變域中更加高度保守的部分稱作框架區(FR)。天然重鏈和輕鏈的可變域各自包含四個FR,它們大多採取|3-摺疊片構象，通過形成環狀連接且在有些情況中形成P-摺疊片結構一部分的三個高變區連接。每條鏈中的高變區通過FR非常接近的保持在一起，並與另一條鏈的高變區一起促成抗體的抗原結合4立點的形成(參見Kabatefa/.，Segwewcasc/"/Vofe/"so/7mmwwo/og/ca//"femsf，第5版,PublicHealthService,NationalInstitutesofHealth,Bethesda,MD.(1991))。恆定域不直接參與抗體與抗原的結合，j旦展現出多種效應器功能，諸如ADCC中抗體的參與。用木瓜蛋白酶消化抗體產生兩個相同的抗原結合片段，稱為"Fab"片段，各自具有一個抗原結合位點，及一個剩餘的"Fc"片段，其名稱反映了它易於結晶的能力。胃蛋白酶處理產生一個F(ab')2片段，它具有兩個抗原結合位點且仍能夠交聯抗原。"Fv"是包含完整抗原識別和抗原結合位點的最小抗體片段。此區由緊密、非共價結合的一個重鏈可變域和一個輕鏈可變域的二聚體組成。正是在這種構造中，各可變域的三個高變區相互作用而在vh-vl二聚體表面上確定了一個抗原結合位點。六個高變區共同賦予抗體以抗原結合特異性。然而，即使是單個可變域(或只包含對抗原特異的三個高變區的半個Fv)也具有識別和結合抗原的能力，只是親和力低於完整結合位點。Fab片段還包含輕鏈的恆定域和重鏈的第一恆定域(CHl)。Fab'片段與Fab片段的不同之處在於重鏈CH1結構域的羧基末端增加了少數殘基，包括來自抗體鉸鏈區的一個或多個半胱氨酸。Fab'-SH是本文中對其中恆定域半胱氨酸殘基攜帶至少一個游離硫醇基的Fab'的稱謂。F(ab')2抗體片段最初是作為在Fab'片段之間有鉸鏈半胱氨酸的成對Fab'片段生成的。還知道抗體片段的其它化學偶聯。根據其恆定域的胺基酸序列，來自任何脊推動物物種的抗體(免疫球蛋白)的"輕鏈"可歸入兩種截然不同的型中的一種，稱作卡巾白(k)和拉姆達(人)。根據其重鏈恆定域的氨基S吏序列，抗體可歸入不同的類。完整抗體有五大類IgA、IgD、IgE、IgG和IgM，其中有些可進一步分為亞類(同種型)，例如IgGl、IgG2、IgG3、IgG4、IgAl和IgA2。將與不同類的抗體對應的重鏈恆定域分別稱作a、S、s、y和(i。不同類的免疫球蛋白的亞基結構和三維構造是眾所周知的。"單鏈Fv"或"scFv"抗體片段包含抗體的VH和V^結構域，其中這些結構域存在於一條多肽鏈上。優選的是，Fv多肽在VH與V^結構域之間還包含多肽接頭，使得scFv能夠形成結合抗原的期望結構。關於scFv的綜述參見Pliickthun,於772e戶/zm7waco/ogyo/Mowoc/owa/^4w"'Zod/as，vol.113，RosenburgandMoore編，Springer-Verlag，NewYork,pp,269-315(1994)。術語"雙抗體"指具有兩個抗原結合位點的小型抗體片段，該片段在同一條多肽鏈(VH-ViJ中包含相連的重鏈可變域(VH)和輕鏈可變域(ViJ。通過使用過短的接頭使得同一條鏈上的兩個結構域之間不能配對，迫使這些結構域與另一條鏈的互補結構域配對，從而產生兩個抗原結合位點。雙抗體更完整的記載於例如formulaseeoriginaldocumentpage45術語"單克隆抗體"在用於本文時指從一群基本上同質的抗體獲得的抗體，即構成群體的各個抗體相同和/或結合相同表位，除了生產單克隆抗體的過程中可能產生的可能變體外，這些變體通常以極小量存在。與典型的包含針對不同決定簇(表位)的不同抗體的多克隆抗體製備物不同，每種單克隆抗體針對抗原上的單一決定簇。在它們的特異性以外，單克隆抗體的優勢在於它們未受到其它免疫球蛋白的汙染。修飾語"單克隆"指示抗體從基本上同質的抗體群獲得的特徵，不應解釋為要求通過任何特定方法來生成抗體。例如，將依照本發明使用的單克隆抗體可通過最初由KohlerWa/.,A^fww256:495(1975)記載的雜交瘤方法來製備，或者可通過重組DNA方法來製備(參見例如美國專利No.4,816,567)。"單克隆抗體，，還可使用例如Clacksonaa/.:Atowe352:624-628(1991)和Marksda/.，《/Mo/.所o/.222:581-597(1991)中記載的技術從噬菌體抗體庫分離。單克隆抗體在本文中明確包括"嵌合"抗體(免疫球蛋白)，其中重鏈和/或輕鏈的一部分與衍生自特定物種或屬於特定抗體類別或亞類的抗體中的相應序列相同或同源，而鏈的剩餘部分與衍生自另一物種或屬於另一抗體類別或亞類的抗體中的相應序列相同或同源，以及此類抗體的片段，只要它們展現出期望的生物學活性(美國專利No.4，816，567;Morrison""/.，屍rac.A^/.爿cad5W.C/5L481:6851-6855(1984))。本文中感興趣的嵌合抗體包括包含書亍生自非人靈長類動物(例如舊大陸猴類(OldWorldMonkey)，諸如狒狒、恆河猴或獼猴)的可變域抗原結合序列和人恆定區序列的"靈長類化"抗體(美國專利No.5，693，780)。非人(例如鼠)抗體的"人源化"形式指最低限度包含衍生自非人免疫球蛋白的序列的嵌合抗體。在極大程度上，人源化抗體指人免疫球蛋白(受體抗體)中的高變區殘基用具有期望特異性、親和力和能力的非人物種(供體抗體)諸如小鼠、大鼠、兔或非人靈長類動物的高變區殘基替換的免疫球蛋白。在有些情況中，將人免疫球蛋白的框架區(FR)殘基用相應的非人殘基替換。此外，人源化抗體可包含在受體抗體中或在供體抗體中沒有找到的殘基。進行這些修飾是為了進一步改進抗體的性能。一般而言，人源化抗體將包含至少一個、通常兩個基本上整個如下的可變域，其中所有或基本上所有高變環對應於非人免疫球蛋白的高變環，且所有或基本上所有FRA人免疫球蛋白序列的FR，除了上文所述FR替代。人源化抗體任選還將包含至少部分免疫球蛋白恆定區，通常是人免疫球蛋白的恆定區。更多細節參見Jonesetal.，Atowre321:522-525(1986);Riechmannaa/"A^ww332:323-329(1988);Presta,C匿編.2:593-596(1992)。術語"高變區"在用於本文時指抗體中負責抗原結合的胺基酸殘基。高變區包含來自"互補決定區，，或"CDR"的胺基酸殘基(例如輕鏈可變域中的殘基24-34(Ll)、50-56(L2)和89-97(L3)及重鏈可變域中的殘基31-35(Hl)、50-65(H2)和95畫102(H3);Kabatetal.,SequencesofProteinsofImmunologicalInterest,第5版,PublicHealthService,NationalInstitutesofHealth,Bethesda,MD,(1991))和/或那些來自"高變環"的殘基(例如輕鏈可變域中的殘基26-32(Ll)、50-52(L2)和91-96(L3)及重鏈可變域中的殘基26-32(Hl)、53-55(H2)和96畫101(H3);ChothiaandLesk，J.Mol.Biol.196:901-917(1987))。"框架區"或"FR"殘基指可變域中那些除此處定義的高變區殘基以外的殘基。"棵抗體"或"棵露的抗體"指未偶聯異源分子，諸如細胞毒性模塊、聚合物、或^:射性標記物的抗體(如本文中所定義的)。"分離的"抗體指已經鑑定且自其天然環境的一種成分分開和/或回收的抗體。其天然環境的汙染性成分指將會干擾該抗體的診斷或治療用途的物質，可包括酶、激素、和其它蛋白質性質或非蛋白質性質的溶質。在優選的實施方案中，將抗體純化至(l)根據Lowry法的測定，抗體重量超過95%,最優選重量超過99%，(2)足以通過使用轉杯式測序儀獲得至少15個殘基的N-末端或內部胺基酸序列的程度，或(3)根據還原性或非還原性條件下的SDS-PAGE及使用考馬斯藍或優選的銀染色，達到同質。既然抗體天然環境的至少一種成分不會存在，那麼分離的抗體包括重組細胞內的原位抗體。然而，分離的抗體通常將通過至少一個純化步驟來製備。"關節損傷"以最廣義使用，指一個或多個關節的任何部分的損傷或者部分或完全的破壞，包括結締組織和軟骨，其中損傷包括任何原因的結構和/或功能的損傷，而且可能引起或不引起關節疼痛/關節痛。它包括，但不限可以是由任何疾患引起的，諸如自身免疫病，諸如狼^(例如系統性紅斑狼瘡)、關節炎(例如急性和慢性關節炎、類風溼性關節炎包括幼髮型類風溼性關節炎、幼年型特發性關節炎(JIA)、或幼年型RA(JRA)、和階段諸如類風溼性滑膜炎、痛風或痛風性關節炎、急性免疫學關節炎、慢性炎性關節炎、變性關節炎、II型膠原誘發的關節炎、感染性關節炎、膿毒性關節炎、萊姆關節炎、增生性關節炎、4艮屑病關節炎、斯提耳氏病、脊推關節炎、骨關節炎、十曼鬥生洋斤進'l"生關節炎(arthritischronicaprogrediente)、變形'I"生關節炎(arthritisdeformans)、慢性原發性多關節炎(polyarthritischronicaprimaria)、反應性關節炎、絕經期關節炎、雌激素衰竭性關節炎、和強直性脊柱炎/類風溼性脊推炎)、RA以外的風溼性自身免疫病、RA繼發的重大系統性牽涉(包括但不限於血管炎、肺纖維化或費耳提氏症候群)、斯耶格倫氏綜合症、特定的繼發性綜合症、具有RA的繼發性限制性皮膚脈管炎、血清陰性的脊推關節病、萊姆病、炎性腸病、硬皮病、炎性肌病、混合性結締組織病、任何重疊症候群、滑嚢炎、腱炎、骨髓炎、包括流感、麻滲(風滲)、風溼熱、埃巴二氏病毒綜合症、肝炎、腮腺炎、風滲(德國麻滲)、和水痘(禽痘)在內的感染性疾病、髕骨軟骨軟化、膠原性結腸炎、與膠原病有關的自身免疫性病症、關節炎症、異常勞累或使用過度諸如扭傷或勞損、包括骨折在內的損傷、痛風尤其是在大趾中發現的、以及由神經學病症、血友病病症(例如血友病性關節病)、肌肉病症、漸進性病症、骨病症、軟骨病症、和血管病症引起的。為本文目的，關節指(脊推動物，諸如動物)骨骼各組件與包圍和支持它的各部分之間的接觸點，包括但不限於例如髖、脊柱的推骨之間的關節、脊柱與骨盆之間的關節(骶髂關節)、腱和韌帶附著於骨處的關節、肋骨與脊柱之間的關節、肩、膝、足、肘、手、指、踝和趾，尤其是手和足中的關節。"受試者"在本文中指人類受試者，包括適於接受治療的患者，他正經受或者已經經受關節損傷的一種或多種體徵、症狀、或其它指標，已經確診具有關節損傷，無論例如是新近確診的或者以前確診的且現在正經受再次發作或復發，或者有風險發生關節損傷，不管其原因。受試者也許先前已經用CD20抗體治療過或者沒有這樣治療過。適於接受關節損傷治療的受試者可任選的鑑定為已經經過如下篩選的受試者，像在他的血液中，有升高水平的浸潤CD20細胞，或者使用檢測自身抗體的測定法來進行篩選，其中定性的及優選定量的評估自身抗體的生成。受試者可以是在開始治療時未用過所用第二藥物的，即該受試者在"基線"(即在本文中治療方法中施用第一劑CD20抗體之前的一個設定點，諸如開始治療之前篩選受試者的日子)時以前沒有用例如免疫抑制劑諸如曱氨蝶呤治療過。這樣的受試者一般認為是用所述第二藥物進行治療的候選人。對受試者的"治療"在本文中指治療性處理和預防性或防範性措施二者。那些需要治療的受試者包括那些已經患有關節損傷的受試者以及需要預防關節損傷或關節損傷進展的受試者。因此，受試者可以是已經診斷為具有關節損傷或者可以是傾向於或易感於關節損傷，或者可以是具有有限的關節損傷，其有可能在不進行治療的情況中進展。若關節損傷得到緩解或治癒，或者關節或結構損傷的進展停止或者與給藥之前相比減緩，則該治療是成功減緩或減輕關節損傷或關節損傷進展等同於阻滯、降低、或逆轉關節損傷。"臨床改善"指防止關節損傷的進一步進展或者關節損傷因治療所致的任何改善，其根據放射照相術檢查以外的方法確定。如此，臨床改善可以是例如通過評估觸痛的或肺脹的關節數目、銀屑病評估嚴重性指數、受試者整體臨床評估、評估紅細胞沉降率、或評估C-反應蛋白水平的量而確定的。為本文目的，如果他/她沒有活動性關節損傷的症狀，諸如那些可通過本文所披露的方法來檢測的，而且根據基線時的或治療期間某一時間點的評估關節損傷沒有進展，則該受試者處於"消退"中。那些沒有處在消退中的受試者包括例如那些經受關節損傷惡化或進展的受試者。經受症狀的重現，包括活動性關節損傷的受試者指那些具有"復發，，或"再次發作"的受試者。關節損傷的"症狀"指受試者經受的結構、功能、或感覺中的任何病態現象或偏離正常上的偏離正常，其指示關節損傷，諸如那些上面所列的，包括觸痛的的或腫脹的關節。表述"有效量"指抗體或拮抗劑有效治療關節損傷的量，包括根據放射照相術檢查的測定有效實現與施用該量之前的基線相比關節損傷減輕的量。其它藥物諸如第二藥物的有效量指所述藥物有效治療關節損傷或其它不良效應(包括副作用或症狀或伴隨關節損傷的其它疾患，包括潛在的疾病或病症)的量。"改良Sharp總分"指使用Genant，爿m.MW.,30:35-47(1983)改良的依照Sharp的方法評估放射照片得到的分值。主要評估為來自篩選的Sharp-Genant總分的變化。Sharp-Genant得分綜合了手和足的侵蝕得分和關節腔變窄得分。關節損傷是在這些測試中測量的，其通過均值變化小於基線(患者在第一次施用CD20拮抗劑之前進行篩選或檢驗的時間)時的得分來評分。在用於本文時，"類風溼性關節炎"指一種已承認的疾病狀態，其可以依照關於類風溼性關節炎分類的2000修正的美國類風溼協會標準或任何相似標準來診斷。RA的生理學指標包括對稱性關節腫脹，這在類風溼性關節炎中是特徵性的儘管不是不變的。手的近端指間(PIP)關節以及掌指(MCP)、腕、肘、膝、踝和蹠趾(MTP)關節的紡錘形肺脹常常患病，而且腫脹是容易檢測的。糹皮動運動時的疼痛是關節炎症的最靈每文測試，而且炎症和結構變形常常限制患病關節的活動範圍。典型的可見變化包括MCP關節處指的尺骨偏斜、MCP和PIP關節的伸展過度或屈曲過度、肘的屈曲攣縮、及腕骨和趾的半脫位。類風溼性關節炎受試者可能耐受DMARD,即DMARD在治療症狀方面無效或不是完全有效。另外，依照本發明的療法的候選者包括那些由於毒性或療效不足已經發生對於先前的或當前的使用TNF抑制劑諸如依那西普、英夫利昔單抗和/或阿達木單抗的治療響應不足的受試者(例如，依那西普3個月、25毫克、每周兩次或者英夫利昔單抗以3mg/kg輸液至少4次)。患有"活動性類風溼性關節炎"的患者指患有活躍的且非潛伏的類風溼性關節炎症狀的患者。患有"早期的活動性類風溼性關節炎"的受試者指那些活動性類風溼性關節炎依照關於RA分類的修正的1987ACR標準確診至少8周但不長於4年的受試者。銀屑病關節炎(PsA)指一種炎性關節病，以廣泛的骨吸收為特徵。本文中還公開了，來自PsA患者，特別是那些在普通放射照片上具有骨侵蝕的PsA患者的血液樣品與健康對照相比展現出破骨細胞前體(OCP)的顯著增加。"抗體暴露"指接觸或暴露於在約1天至約5周的一段時間裡施用的一劑或多劑本文中的抗體。劑量可以一次性給予，或者在該暴露期內以固定的或無規律的間隔給予，諸如例如每周一劑達四周或相隔約13-17天的一段時間的兩劑。正如本文詳述的，初次和後續的抗體暴露彼此在時間上隔開。直到"距初次暴露"或者距任何在先暴露一段時間才施用或提供暴露意味著自施用在先暴露的任何劑量的時間測量第二次或後續暴露的時間，如果在該暴露中施用了超過一劑的話。例如，如果在初次暴露中施用兩劑的話，那麼直到自該在先暴露內施用的第一或第二劑的時間測量至少大約16-54周才給予第二次暴露。類似的，若施用三劑，則可以自在先暴露內的第一、第二、或第三劑的時間測量第二次暴露。優選的是，自第一劑的時間測量"距初次暴露"或距任何在先暴露。術語"免疫抑制劑"在本文中用於輔助療法時指起抑制或掩蓋本文中所治療哺乳動物的免疫系統作用的物質。這將包括抑制細胞因子生成、下調或抑制自身抗原表達、或掩蓋MHC抗原的物質。此類藥劑的例子包括2-氨基-6-芳基-5-取代的嘧啶類(見美國專利No.4,665,077);非類固醇抗炎藥類(NSAID);更昔洛韋(ganciclovir)、他克莫司(tacrolimus).糖皮質激素類諸如皮質醇(cortisol)或醛甾酮(aldosterone)、抗炎劑類諸如環加氧酶抑制劑、5-脂加氧酶抑制劑或白三烯受體拮抗劑；嗓呤拮抗劑類，諸如硫唑。票呤(azathioprine)或黴酚酸嗎乙酉旨(mycophenolatemofetil，MMF);烷化劑類，諸如環石粦醯胺(cyclophosphamide)、溴隱亭(bromocryptine)、達那峻(danazol)、氨苯碸(dapsone)、戊二醛(它掩蓋MHC抗原，如美國專利No.4，120,649中所記載的)；MHC抗原和MHC片段的抗獨特型抗體；環孢黴素A;類固醇類，諸如皮質類固醇或糖皮質類固醇或糖皮質激素類似物，例如潑尼松琥珀酸鈉、和地塞米+^(dexamethasone);二氫葉酸還原酶抑制劑類，諸如曱氨蝶呤(methotrexate)(口服或皮下)；抗症劑類，諸如氯會(chloroquine)和羥氯全(hydroxycloroquine);柳氮石黃p比"定(sulfasalazine);來氟米特(leflunomide);細胞因子拮抗劑諸如細胞因子抗體或細胞因子受體抗體，包括抗幹擾素-a、-卩或-Y抗體，抗肺瘤壞死因子(TNF)-a抗體(英夫利昔單抗(infliximab)(REMICADE⑧)或阿達木單抗(adalimumab))，抗TNF-a免疫粘附素(依那西普(etanercept))，抗TNF-P抗體，抗白介素-2(IL-2)抗體和抗IL-2受體抗體，和抗白介素-6(IL-6)受體抗體和拮抗劑；抗LFA-1抗體，包括抗CDlla和抗CD18抗體；抗L3T4抗體；異源抗淋巴細胞球蛋白；泛(pan)T抗體，優選抗CD3或抗CD4/CD4a抗體；包含LFA-3結合域的可溶性肽(WO90/08187,發布於90年7月26日)；鏈激酶；轉化生長因子-f3(TGF-(3);鏈道酶；來自宿主的RNA或DNA;FK506;RS-61443;苯丁酸氮芥(chlorambucil);脫氧精胍菌素(deoxyspergualin);雷巾白黴素(rapamycin);T糹田月包受體(Cohen&a/"美國專利No.5,114,721);T細胞受體片段(Offiierda/.,Science251:430-432(1991);WO90/11294;Ianeway，341:482(1989);WO91/01133);BAFF拮抗劑，諸如BAFF抗體和BR3抗體和zTNF4拮抗劑(綜述參見MackayandMackay，7>ewA/mmw"o/.23:113-5(2002));幹擾T輔助細胞信號的生物製劑，諸如抗CD40受體或抗CD40配體(CD154)，包括CD40-CD40配體的阻斷性抗體(例如Durieefa/"/SWe"ce，261:1328-30(1993》MohanWa/"/7mw7imo/"154:1470-80(1995))和CTLA4-Ig(Finckda/"5We"ce,265:1225-7(1994));及T細胞受體抗體(EP340,109)，諸如T10B9。本文中的有些免疫抑制劑還是DMARD，諸如曱氨蝶呤。本文中優選的免疫抑制劑的例子包括環磷醯胺、笨丁酸氮芥、硫唑嘌呤、來氟米特、MMF、或曱氨蝶呤。術語"細胞因子"是由一種細胞群釋放，作為細胞間介質作用於另一細胞的蛋白質的通稱。此類細胞因子的例子有淋巴因子、單核因子；白介素(IL)，諸如IL-1、IL-la、IL-2、IL-3、IL-4、IL-5、IL-6、IL-7、IL隱8、IL誦9、IL-ll、IL-12、IL-15,包括PROLEUKIN⑧rlL-2;腫瘤壞死因子，諸如TNF-a或TNF-(3;及其它多肽因子，包括LIF和kit配體(KL)。在用於本文時，術語細胞因子包括來自天然來源或來自重組細胞培養物的蛋白質及天然序列細胞因子的生物學活性等效物，包括通過人工合成產生的小分子實體，及其藥劑學可接受的衍生物和鹽。"細胞因子拮抗劑"指通過任何機制抑制或拮抗此類細胞因子的分子，包括例如細胞因子的抗體、細胞因子受體的抗體、和免疫粘附素。術語"激素"指多肽激素，其一般由具有導管的腺器官分泌。激素包括例如生長激素，諸如人生長激素、N-曱硫氨醯人生長激素、和牛生長激素；曱狀旁腺素；曱狀腺素；胰島素；胰島素原；松馳素；雌二醇；激素代替療法；名,;敫素類，^者如卡魯睪酮(calusterone)、丙酸屈他力#S同(dromostanolonepropionate)、環石克雄醇(epitiostanol)、美雄烷(mepitiostane)或睪內酉旨(testolactone);松馳素原；糖蛋白激素類，諸如促卵泡激素(FSH)、促曱狀腺激素(TSH)和促黃體激素(LH);促乳素、胎盤催乳激素、小鼠促性腺激素相關肽、促性腺激素釋放激素；抑制素；激活素；穆勒氏(Mullerian)抑制性物質；及血小板生成素。在用於本文時，術語激素包括來自天然來源或來自重組細胞培養物的蛋白質和天然序列激素的生物學活性等效物，包括通過人工合成產生的小分子實體，及其藥劑學可接受的衍生物和鹽。術語"生長因子"指促進生長的蛋白質，包括例如肝生長因子；成纖維細胞生長因子；血管內皮生長因子；神經生長因子，諸如NGF-(3;血小板衍生生長因子；轉化生長因子(TGF)，諸如TGF-a和TGF-(3;胰島素樣生長因子-I和-II;促紅細胞生成素(EPO);骨誘導因子(osteoinductivefactor);幹擾素，諸如幹擾素-a、-P和-y;及集落刺激因子(csf),諸如巨噬細胞csf(m-csf)、粒細胞-巨噬細胞CSF(GM-CSF)和粒細胞CSF(G-CSF)。在用於本文時，術語生長因子包括來自天然來源或來自重組細胞培養物的蛋白質和天然序列生長因子的生物學活性等效物，包括通過人工合成產生的小分子實體，及其藥劑學可接受的衍生物和鹽。術語"整聯蛋白"指容許細胞結合和應答胞外基質且牽涉多種細胞功能諸如傷口癒合、細胞分化、腫瘤細胞歸巢和凋亡的受體蛋白質。它們是牽涉細胞-胞外基質和細胞-細胞相互作用的細胞粘附受體大家族的一部分。功能性整聯蛋白由非共價結合的兩個跨膜糖蛋白亞基組成，稱為a和(3。a亞基彼此都享有一定同源性，(3亞基也是如此。受體總是包含一條a鏈和一條p鏈。例子包括a6pi、a3(31、a7pi、LFA-1等。在用於本文時，術語"整聯蛋白"包括來自天然來源或來自重組細胞培養物的蛋白質和天然序列整聯蛋白的生物學活性等效物，包括通過人工合成產生的小分子實體，及其藥劑學可接受的衍生物和鹽。為了本發明的目的，"腫瘤壞死因子-a(TNF-a)"指包含Pennica"a/.，A^ww312:721(1984)或Aggarwal"a/"/5C260:2345(1985)中所述胺基酸序列的人TNF-a分子。"TNF-a抑制劑"在本文中指在一定程度上抑制TNF-a的生物學功能的藥劑，一般通過結合TNF-a並中和其活性。本文中具體設想的TNF抑制劑的例子有依那西普(etanercept)(ENBREL)、英夫利昔單抗(infliximab)(REMICADE)、和阿達木單抗(adalimumab)(HUMIRATM)。"緩解病情的抗風溼藥"或"DMARD"的例子包括羥氯喹(hydroxycloroquine)、柳氮石黃p比"定(sulfasalazine)、曱氨蟲萊p令(methotrexate)、來氟米特(leflunomide)、依那西普(etanercept)、英夫利昔單抗(infliximab)(加口服和皮下曱氨蝶呤)、硫唑噪呤(azathioprine)、D-青黴胺、金鹽(口服)、金鹽(肌肉內)、米諾環素(minocycline)、環孢黴素(cyclosporine)包括環孢黴素A和表面環孑包黴素、葡萄球菌蛋白A(GoodyearandSilverman,/Med.197(9):1125-39(2003))，包括其鹽和衍生物，等。本文中優選的DMARD是曱氨蝶呤。"非類固醇抗炎藥"或"NSAID，，的例子包括阿司匹林(aspirin)、乙醯水楊酸(acetylsalicylicacid)、布洛芬(ibuprofen)、氟比洛芬(flurbiprofen)、萘普生(naproxen)、。引。呆美辛(indomethacin)、舒4木酸(sulindac)、託美丁(tolmetin)、苯丁唑酮(phenylbutazone)、雙氯芬酸(diclofenac)、酮洛芬(ketoprofen)、貝諾酯(benorylate)、曱芬那酸(mefenamicacid)、曱氨蝶呤(methotrexate)、芬布芬(fenbufen)、阿扎丙宗(azapropazone)、COX-2抑制劑諸如塞來考昔(celecoxib)(CELEBREX;4-(5-(4-曱苯基)-3-(三氟甲基)-lH-吡唑-l-基)苯磺醯胺、伐地考昔(valdecoxib)(BEXTRA⑧)、美洛昔康(meloxicam)(MOBIC)、GR253035(GlaxoWellcome)、及MK966(MerckSharp&Dohme)，包括其鹽和衍生物，等。優選的是，它們是阿司匹林、萘普生、布洛芬、吲咮美辛或託美丁。本文中"整聯蛋白拮抗劑或抗體，，的例子包括LFA-1抗體，諸如可以從Genentech購買的efalizumab(RAPTIVA),或a4整聯蛋白抗體，諸如可以從Biogen購買的natalizumab(ANTEGREN),或二氮雜環苯丙氨酸衍生物(WO2003/89410)、苯丙氨酸書t生物(WO2003/70709、WO2002/28830、WO2002/16329和WO2003/53926)、苯基丙酸衍生物(WO2003/10135)、烯胺衍生物(WO2001/79173)、丙酸衍生物(WO2000/37444)、鏈烷酸衍生物(WO2000/32575)、取代苯基衍生物(美國專利No.6，677,339和6,348，463)、芳香胺衍生物(美國專利No.6,369，229)、ADAM解聯蛋白結構域多肽(US2002/0042368)、av(33整聯蛋白的抗體(EP633945)、氮橋二環胺基酸衍生物(WO2002/02556)等。"皮質類固醇"指具有類固醇的一般化學結構，模擬或提升天然存在皮質類固醇的效果的數種合成的或天然存在的物質中的任一種。合成的皮質類固醇的例子包括潑尼松(prednisone)、潑尼松龍(prednisolone)(包括曱潑尼龍(methylprednisolone),諸如SOLU-MEDROL⑧曱潑尼龍琥珀酸鈉)、地塞米松(dexamethasone)或地塞米松曲安西龍(dexamethasonetriamcinolone)、氬化可的+〉(hydrocortisone)和倍他米^^(betamethasone)。本文中優選的皮質類固醇是潑尼松、曱潑尼龍、氫化可的松或地塞米松。術語"BAFF，、"BAFF多肽"、"TALL-l"或"TALL-1多肽"、及"BLyS"在用於本文時涵蓋"天然序列BAFF多肽"和"BAFF變體"。"BAFF，用來指稱具有下文所示任一胺基酸序列的那些多肽，及其具有天然BAFF生物學活性的同系物和片段和變體人BAFF序列(SEQIDNO:16):1MDDSTEREQSRLTSCLKKREEMKLKECVSILPRKESPSVRSSKDGKLLAATLLLALLSCC121GEGNSSQNSRNKRAVQGPEETVTQDCLQLIADSETPTIQKGSYTFVPWLLSFKRGSALEE181KENKILVKETGYFFIYGQVLYTDKTYAMGHLIQRKKVHVFGDELSLVTLFRCIQNMPETL241PNNSCYSAGIAKLEEGDELQLAIPRENAQISLDGDVTFFGALKLL小鼠BAFF序列(SEQIDNO:17):1MDESAKTLPPPCLCFCSEKGEDMKVGYDPITPQKEEGAWFGICRDGRLLAATLLLALLSS61SFTAMSLYQLAALQADL麗L匿LQSYRGSATPAAAGAPELTAGVKLLTPAAPRPHNSSR121GHRNRRAFQGPEETEQDVDLSAPPAPCLPGCRHSQHDDNGMNLRNIIQDCLQLIADSDTP181TIRKGTYTFVPWLLSFKRGNALEEKENKIVVRQTGYFFIYSQVLYTDPIFAMGHVIQRKK241VHVFGDELSLVTLFRCIQNMPKTLPNNSCYSAGIARLEEGDEIQLAIPRENAQISRNGDD301TFFGALKLLBAFF的生物學活性可選自促進B細胞存活、促進B細胞成熟及與BR3結合。BAFF變體優選與BAFF多肽的天然序列具有至少80°/。或上至100%的任意連續整數，包括更優選至少90%，甚至更優選至少95。/。胺基酸序列同一性。"天然序列"BAFF多肽包括與衍生自自然界的相應BAFF多肽具有相同胺基酸序列的多肽。例如，BAFF在用弗林型蛋白酶從細胞表面切下後以可溶形式存在。此類天然序列BAFF多肽可以從自然界分離，或者可以通過重組和/或合成手段生成。術語"天然序列BAFF多肽"或"天然BAFF，明確涵蓋該多肽的天然存在的截短或分泌形式(例如胞外結構域序列)、天然存在的變體形式(例如可變剪接形式)、及天然存在的等位變體。術語"BAFF"包括下列文獻中記載的那些多肽Shuda/.，《/丄ewA:oc;^所o/.,65:680(1999);GenBank編號AF136293;WO1998/18921，公布於1998年5月7日；EP869,180，公布於1998年10月7日；WO1998/27114，公布於1998年6月25日；WO1999/12964，公布於1999年3月18日；WO1999/33980,公布於1999年7月8日；Moore"Sc/e"ce,285:260-263(1999);Schneiderda/.,/五;cp.MW.，189:1747-1756(1999);Mukhopadhyayda/"所o/.C77ew.,274:15978-15981(1999)。術語"BAFF拮抗劑，，在用於本文時以最廣義使用，包括任何如下所述的分子(1)結合天然序列BAFF多肽或結合天然序列BR3從而部分或完全阻斷BR3與BAFF多肽的相互作用，及(2)部分或完全阻斷、抑制或中和天然序列BAFF的活性。在一個優選的實施方案中，要阻斷的BAFF受體是BR3受體。天然BAFF活性促進B細胞存活和/或B細胞成熟等。在一個實施方案中，BAFF活性的抑制、阻斷或中和導致B細胞數目減少。依照本發明的BAFF拮抗劑將在體外和/或在體內部分或完全阻斷、抑制或中和BAFF多肽的一種或多種生物學活性。在一個實施方案中，生物學活性BAFF在體外和/或在體內加強下列任一事件或事件組合B細胞存活增加、IgG和/或IgM水平增加、漿細胞數目增加、及脾B細胞中NF-Kb2/100加工成p52NF-Kb(例如Batten"a/.，/192:1453-1465(2000);Moore"a/"Sc&"ce285:260-263(1999);Kayagakida/"7mmww'(y17:515-524(2002》。用來部分或完全阻斷、抑制或中和BAFF信號傳導。例如，BAFF拮抗劑可直接結合BAFF。例如，設想了這樣的BAFF抗體它們結合人BAFF中包含殘基162-275和/或選自人BAFF的162、163、206、211、231、233、264和265的殘基的鄰近殘基的區域，使得抗體在空間上阻礙BAFF與BR3結合，其中所述殘基編號依照SEQIDNO:16。在另一個例子中，直接結合物是這樣的多肽，它包含BAFF受體中任何結合BAFF的部分，諸如BAFF受體的胞外結構域，或其結合天然BAFF的片段和變體。在另一個例子中，BAFF拮抗劑包括這樣的多肽，它們具有包含下面式I所示序列的多肽的序列X1畫C誦X3一D畫X5"L一X7畫X8-X9畫X10畫X11畫X12畫G誦X14一X15-Xi6國Xn(式I)(SEQIDNO:18)其中XpX3、X5、X7、X8、X9、X0、Xn、X12、X14、X!5和Xn是除了半胱氨酸之外的任何胺基酸；及其中Xw是選自L、F、I和V的胺基酸；且其中所述多肽在式I最靠N端的半胱氨酸C的N端一側7個胺基酸殘基之內及最靠C端的半胱氨酸C的C端一側7個胺基酸殘基之內不含半胱氨酸。在一個實施方案中，包含式I序列的多肽具有通過二石克鍵相連的兩個C;X5LX7Xs形成I型p轉角結構的構象，其中轉角的中心位於L和X7之間；且乂8的二面角cp(phi)具有正值。在一個實施方案中，Xn)選自W、F、V、L、I、Y、M和非極性胺基酸。在另一實施方案中，X^是W。在另一實施方案中，X3是選自M、V、L、I、Y、F、W和非極性胺基酸的胺基酸。在另一實施方案中，Xs選自V、L、P、S、I、A和R。在另一實施方案中，X選自V、T、I和L。在另一實施方案中，Xs選自R、K、G、N、H和D-胺基酸。在另一實施方案中，X9選自H、K、A、R和Q。在另一實施方案中，Xn是I或V。在另一實施方案中，Xu選自P、A、D、E和S。在另一實施方案中，X,6是L。在一個特定實施方案中，式I序列是選自ECFDLLVRAWVPCSVLK(SEQIDNO:19)、ECFDLLVRHWVPCGLLR(SEQIDNO:20)、ECFDLLVRRWVPCEMLG(SEQIDNO:21)、ECFDLLVRSWVPC畫LR(SEQIDNO:22)、IDNO:24)的序列。在一個優選實施方案中，BAFF拮抗劑包含選自SEQIDNO:19、20、21、22和23的任一胺基酸序列。在另一個例子中，BAFF拮抗劑包括這樣的多肽，它們具有包含式II序列的多肽的序列X,誦C-X3畫D-X5匿L-V-X8畫X9畫W-V-P畫C-XM-X!5-L陽Xn(式II)(SEQIDNO:25)其中X。X3、X5、X8、X9、X14、Xu和Xn是除了半胱氨酸之外的任何胺基酸；且其中所述多肽在式II最靠N端的半胱氨酸C的N端一側7個胺基酸殘基之內及最靠C端的半胱氨酸C的C端一側7個胺基酸殘基之內不含半胱氨酸。在一個實施方案中，包含式II序列的多肽具有兩個C之間的二硫鍵；具有XsLX7X8形成I型卩轉角結構的構象，其中轉角的中心位於L和X7之間；且X8的二面角cp具有正值。在式II的另一實施方案中，X3是選自M、A、V、L、I、Y、F、W及非極性胺基酸的胺基酸。在式II的另一實施方案中，Xs選自V、L、P、S、I、A和R。在式II的另一實施方案中，Xs選自R、K、G、N、H及D-胺基酸。在式II的另一實施方案中，X9選自H、K、A、R和Q。在又一個實施方案中，由其衍生胞外結構域或其BAFF結合片段或BAFF結合變體的BAFF受體是TACI、BR3或BCMA。或者，BAFF拮抗劑可以與天然序列BR3的胞外結構域在其BAFF結合區處結合，^v而在體外、原位或在體內部分或完全阻斷、抑制或中和BAFF與BR3的結合。例如，這樣的間接拮抗劑是如下所述的抗BR3抗體它結合BR3中包含如下文定義的人BR3(SEQIDNO:26)的殘基23-38的區域或這些殘基的鄰近區域，從而在空間上阻礙人BR3與BAFF的結合。在有些實施方案中，依照本發明的BAFF拮抗劑包括包含BAFF受體胞外在又一個實施方案中，由其衍生胞外結構域或其BAFF結合片段或BAFF結合變體的BAFF受體是TACI、BR3或BCMA。在另一實施方案中，所述免疫粘附素包含如上所述的式I或式II的胺基酸序列，包括選自SEQIDNO:19、20、21、22、23和24的任一胺基酸序列。根據一個實施方案，BAFF拮抗劑以100nM或更小的結合親和力結合BAFF多肽或BR3多肽。才艮據另一實施方案，BAFF拮抗劑以IOnM或更小的結合親和力結合BAFF多肽或BR3多肽。根據另一實施方案，BAFF拮抗劑以1nM或更小的結合親和力結合BAFF多肽或BR3多肽。術語"BR3"、"BR3多肽"或"BR3受體"在用於本文時涵蓋"天然序列BR3多肽"和"BR3變體"(本文對其有進一步定義)。"BR3"用於指稱包含下文所示氨基,列的那些多肽及其同系物，及其結合天然BAFF的變體或片段人BR3序列(SEQIDNO:26):1MRRGPRSLRGRDAPAPTPCVPAECFDLLVRHCVACGLLRTPRPKPAGASSPAPRTALQPQ61ESVGAGAGEAALPLPGLLFGAPALLGLALVLALVLVGLVSWRRRQRRLRGASSAEAPDGD121KDAPEPLDKV11LSPGISDATAPA群PGEDPGTTPPGHSVPVPATELGSTELVTTKTAG181PEQQ本發明的BR3多肽可以從多種來源分離，例如來自人組織類型或來自另一來源，或通過重組和/或合成方法製備。術語BR3包括WO2002/24909和WO2003/14294中記載的BR3多肽。"天然序列"BR3多肽或"天然BR3"包括與衍生自自然界的相應BR3多肽具有相同胺基酸序列的多肽。此類天然序列BR3多肽可以從自然界分離，或者可以通過重組和/或合成手段生成。術語"天然序列BR3多肽"明確涵蓋該多肽的天然存在的截短、可溶或分泌形式(例如胞外結構域序列)、天然存在的變體形式(例如可變剪接形式)、及天然存在的等位變體。本發明的BR3多肽包括這樣的BR3多肽其包含人BR3(SEQIDNO:26)的胺基酸殘基l到184的連續序列或者由其組成。BR3"胞外結構域"或"ECD"指BR3多肽基本上不含跨膜結構域和胞質結構域的形式。ECD形式的BR3包括這樣的多肽，其包含選自人BR3的胺基酸1-77、2-62、2-71、1-61、7-71、23-38和2-63的任一胺基酸序列。本發明設想了這樣的BAFF拮抗劑它們是包含任一上述ECD形式的人BR3及其結合天然BAFF的變體和片段的多肽。微型(Mini)BR3指BR3的BAFF結合域中26個殘基的核心區域，即胺基酸序列TPCVPAECFDLLVRHCVACGLLRTPR(SEQIDNO:27)。"BR3變體"意指這樣的BR3多肽，其與天然序列全長BR3或BR3ECD具有至少約80。/。的胺基酸序列同一性並結合天然序列BAFF多肽。任選的是，BR3變體包含單個富含半胱氨酸結構域。此類BR3變體多肽包括例如這樣的BR3多肽，其中在全長胺基酸序列的N端和/或C端處及一個或多個內部結構域中添加或刪除了一個或多個胺基酸殘基。還設想了BR3ECD的結合天然序列BAFF多肽的片段。根據一個實施方案，BR3變體多肽與人BR3多肽或其特定片段(例如ECD)具有至少約80。/。的胺基酸序列同一性，至少約81%的胺基酸序列同一性，至少約82%的胺基酸序列同一性，至少約83%的胺基酸序列同一性，至少約84°/。的胺基酸序列同一性，至少約85。/。的氨基S吏序列同一性，至少約86%的胺基酸序列同一性，至少約87%的胺基酸序列同一性，至少約88%的胺基酸序列同一性，至少約89%的胺基酸序列同一性，至少約90%的胺基酸序列同一性，至少約91%的胺基酸序列同一性，至少約92%的胺基酸序列同一性，至少約93%的胺基酸序列同一性，至少約94%的胺基酸序列同一性，至少約95%的胺基酸序列同一性，至少約96%的胺基酸序列同一性，至少約97%的胺基酸序列同一性，至少約98%的胺基酸序列同一性或至少約99%的胺基酸序列同一性。BR3變體多肽不涵蓋天然BR3多肽序列。根據另一實施方案，BR3變體多肽的長度為至少約10個胺基酸，長度為至少約20個胺基酸，長度為至少約30個胺基酸，長度為至少約40個胺基酸，長度為至少約50個胺基酸，長度為至少約60個胺基酸或長度為至少約70個胺基酸。在一個優選實施方案中，本文中的BAFF拮抗劑是包含BR3、TACI或BCMA或其結合BAFF的變體中結合BAFF的一部分的免疫粘附素。在其它實施方案中，BAFF拮抗劑是BAFF抗體。"BAFF抗體"是結合BAFF的抗體，優選在人BAFF中包含本文在"BAFF，定義下公開的人BAFF序列(SEQIDNO:16)的殘基162-275的區域內結合BAFF。在另一實施方案中，BAFF拮抗劑是BR3抗體。"BR3抗體"是結合BR3的抗體，優選在人BR3中包含本文在"BR3"定義下公開的人BR3序列(SEQIDNO:26)的殘基23-38的區域內結合BR3的抗體。一般而言，本文所述人BAFF和人BR3的胺基酸位置是依照本文在"BAFF，和"BR3"定義下所公開的人BAFF和人BR3(即分別為SEQIDNO:16和26)的序列編號方式。BAFF結合多肽或BAFF抗體的其它例子可見於例如WO2002/092620;WO2003/014294;Gordonetal/Biochemistry42(20):5977-5983(2003);Kelleyetal.,J.Biol.Chem.279(16):16727-16735(2004);WO1998/18921;WO2001/12812;WO2000/68378;WO2000/40716。"包裝插頁，，用於指通常包括在治療用產品的商業包裝中的說明書，它們包含有關涉及此類治療用產品應用的適應徵、用法、劑量、施用、禁忌症、與該包裝產品聯合的其它治療用產品和/或警告等的信息。"藥物"或"藥劑"指治療關節損傷或其症狀或副作用的活性藥。II.治療一方面，本發明提供治療受試者諸如患者中的關節損傷的方法，包括給受試者施用結合B細胞表面標誌的拮抗劑，優選抗體，更優選CD20抗體，並通過放射照相術x-射線來評估受試者是否在治療後顯示出關節損傷減輕。如此，本發明設想了用於治療受試者中的關節損傷的方法，包括給受試者施用結合B細胞表面標誌的拮抗劑，並在給藥之後至少大約一個月，給予受試者放射照相術檢查以測量關節損傷與該次給藥之前的基線相比的減輕，其中施用的拮抗劑的量在實現關節損傷減輕中是有效的，指示該受試者成功的治療了關節損傷。本發明還設想了用於治療受試者中的關節損傷的方法，包括給受試者施用結合B細胞表面標誌的抗體，並且在給藥之後至少大約一月，給予受試者放射照相術檢查以測量關節損傷與該次給藥之前的基線相比的減輕，其中施用的抗體的量在實現關節損傷減輕中是有效的，指示該受試者成功的治療了關節損傷。本發明進一步設想了用於治療受試者中的關節損傷的方法，包括給受試者施用CD20抗體，並且在給藥之後至少大約一月，給予該受試者放射照相術檢查以測量關節損傷與該次給藥之前的基線相比的減輕，其中施用的CD20抗體的量在實現關節損傷減輕中是有效的，指示該受試者成功的治療了關節損傷。在一個優選的實施方案中，施用拮抗劑或抗體諸如CD20抗體之後的放射照相術檢查發生在施用該拮抗劑或抗體之後至少大約二個月，更優選至少大約10周，仍更優選至少大約三個月，進一步優選至少大約四個月，仍更優選至少大約五個月，進一步更優選至少大約24個周，或至少大約六個月，且最優選至少大約52個周。在另一個優選的實施方案中，該檢驗測量修正的Sharp總分。在另一個優選的實施方案中，受試者接受復治，即該方法進一步包括以與在先施用拮抗劑或抗體諸如CD20抗體的效果相比有效實現持續的或維持的關節損傷減輕的量給受試者施用拮抗劑或抗體諸如CD20抗體。如此，可以給受試者施用第二劑拮抗劑或抗體，並在所述第二劑之後至少大約一個月(優選超過大約兩個月，更優選大約24周或大約6個月)通過放射照相術檢查進行評估，以確定第二劑是否有效(即施用了有效量的拮抗劑或抗體)維持第一劑的效果或者與第一劑的效果相比增進關節損傷的減輕。此復治方案可以重複，只要是實現或維持關節損傷減輕所需要的或必需的，其指示關節損傷的成功治療。在另一個實施方案中，將拮抗劑或抗體諸如CD20抗體額外的(繼續的)施用給受試者，即使在先給藥諸如第一次施用拮抗劑或抗體之後的放射照相術檢查時受試者沒有臨床改善。在後一種實施方案中，優選的是，臨床改善是通過評估觸痛的或腫脹的關節數目、4艮屑病評估嚴重性指數、受試者的整體臨床評估、評估紅細胞沉降率、或評估C-反應蛋白水平的量而確定的。為本發明目的，用於復治的第二次拮抗劑或抗體暴露指在初始抗體暴露之後下一次用拮抗劑或例如CD20抗體處理該受試者，在該初始暴露與第二次暴露之間沒有居間的拮抗劑或例如CD20抗體處理或暴露。這樣的復治可以是有安排的或未安排的，但是優選是安排好的再次給藥，特別是用於保護器官諸如腎以免損傷。如果採用抗體，尤其是CD20抗體，那麼優選的是第二次抗體暴露是大約0.5到4克，更優選大約1.5到3.5克，仍更優選大約1.5到2.5克，直到距初始暴露大約20到35周(優選大約23到30周，更優選大約23到28周)才會提供第二次暴露。該方法設想了給受試者施用有效量的拮抗劑或例如CD20抗體以提供第三次拮抗劑或抗體暴露(如果是抗體的話，更優選CD20抗體)，優選大約0.5到4克，更優選大約1.5到3.5克，仍更優選大約1.5到2.5克，直到距初始暴露大約46到60周(優選大約46到55周，更優選大約46到52周)才會提供第三次暴露。優選的是，直到距初始暴露至少大約70-75周才會提供更多的拮抗劑或抗體暴露，仍更優選的是，直到距初始暴露大約74到80周才會提供更多的拮抗劑或抗體暴露。在採用抗體的情況中，本文中的任何一次或多次抗體暴露可以以單劑抗體或多劑抗體例如l-4劑抗體(例如由第一和第二劑，或者第一、第二、和第三劑，或者第一、第二、第三、和第四劑構成，等等)的形式提供給受試者。每次抗體暴露所採用的具體劑數(無論是一、二或三或更多)取決於例如所治療關節損傷的類型、所採用抗體的類型、是否採用下述第二藥物、採用什麼類型的下述第二藥物、及使用多少下述第二藥物、及施用的方法和頻率。在施用多劑的情況中，優選在距施用在先的劑的時間大約1到20天，更優選大約6到16天，最優選大約14到16天施用在後的劑(例如第二劑或第三劑)。多劑優選在大約1天和4周之間，更優選在大約1和20天之間的總時期內(例如在6-18天的時期內)施用。在一個這樣的方面，多劑大約是一周一次施用的，第二劑在距第一劑大約一周時施用，任何第三劑或後續劑在距第二劑大約一周時施用。多劑的每劑抗體優選是大約0.5到1.5克，更優選大約0.75到1.3克。在一個最優選的實施方案中，提供了治療受試者中的關節損傷的方法，包括給受試者施用有效量的結合B細胞表面標誌的抗體(例如CD20抗體)以提供初始抗體暴露，接著是第二抗體暴露，其中直到距初始暴露大約16到54周才會提供第二暴露，而且每次抗體暴露以單劑或者以兩或三劑抗體提供給受試者。優選的是，在這樣一種方法中，抗體暴露是每次大約0.5到4克，最優選上文給出的量。在一個實施方案中，給受試者提供至少大約三次抗體暴露，例如大約3到60次暴露，更特別的是大約3到40次暴露，最特別的是大約3到20次暴露。優選的是，這樣的暴露是以24周每次間隔施用的。在一個實施方案中，每次抗體暴露是以單劑抗體提供的。在一個備選實施方案中，每次抗體暴露是以多劑抗體提供的。然而，不是每次抗體暴露需要都以單劑或多劑提供。在一個優選的實施方案中，施用大約2-3克CD20抗體作為初始暴露。如果施用大約3克，那麼在大約三周裡一周一次施用大約1克CD20抗體作為初始暴露。如果施用大約2克CD20抗體作為初始暴露，那麼施用大約1克CD20抗體，接著在大約兩周後施用另一個大約l克抗體作為初始暴露。在一個優選的方面，第二次暴露距初始暴露大約24周或六個月，並且施用大約2克的量。在另一個優選的方面，第二次暴露距初始暴露大約24周或六個月，並且施用大約1克的CD20抗體，接著在大約兩周後施用另一個大約l克的抗體。在本文中的多次暴露方法的一個優選實施方案中，受試者在初始或任何稍後拮抗劑或抗體暴露之後處於消退中。更優選的是，本文中的多次暴露方法牽涉安排好的再次給藥或復治，使得在提供第二次，和優選的所有拮抗劑或抗體暴露時受試者處於消退中。這樣的再次給藥是安排用以預防任何復發、再次發作或器官損傷，而不是在治療上處理它。最優選的是，自復治方法中所使用的最後一次拮抗劑或抗體暴露起至少大約24周或六個月，仍最優選至少大約九個月，且甚至仍最優選至少大約52周或一年，受試者處於消退中。在又一個實施方案中，至少兩次拮抗劑或抗體暴露，優選每次拮抗劑或抗體暴露用相同的拮抗劑或抗體，諸如CD20抗體治療受試者。如此，初始和第二次拮抗劑或抗體暴露優選使用相同的拮抗劑或抗體，更優選所有拮抗劑或抗體暴露使用相同的拮抗劑或抗體，即前兩次暴露，優選所有暴露的治療使用一種類型的結合B細胞表面標誌的拮抗劑或抗體，諸如CD20抗體，例如都使用利妥昔單抗或者都使用相同的人源化2h7。在本文所列所有方法中，拮抗劑(例如CD20或B細胞表面標誌抗體)可能是未偶聯的，諸如棵抗體，或者可以偶聯有另一分子，用於增進有效性，諸如例如為了延長半衰期。本文中優選的CD20抗體是嵌合的、人源化的、或人的CD20抗體，更優選利妥昔單抗、人源化2H7(例如包含SEQIDNO:2和8中的可變域序列，或者包含SEQIDNO:39和40中可變域序列，或者包含SEQIDNO:32和33中的可變域序列，或者包含在SEQIDNO:8中具有改變N100A、或D56A+N100A、或D56A+N100Y+S100aR的重鏈可變域及在SEQIDNO:2中具有改變M32L、或S92A、或M32L+S92A的輕鏈可變域)、嵌合的或人源化的A20抗體(Immunomedics)、HUMAX-CD20TM人CD20抗體(Genmab)、或與CD20結合的單鏈蛋白質(TrubionPharmInc.)。更優選的是利妥昔單抗或人源化2H7。在本文所有方法的另一個實施方案中，受試者以前從未用一種或多種藥物，諸如用抗TNF-a抑制劑，例如抗TNF-a或抗TNF-a受體抗體來治療例如關節炎，或者用免疫抑制劑來治療關節損傷或潛在原因諸如自身免疫性病症，和/或以前從未用針對B細胞表面標誌的拮抗劑(例如抗體)治療過(例如以前從未用CD20抗體治療過)。在這樣一種實施方案中，受試者以前從未用以下藥劑治療過抗a4整聯蛋白抗體或共刺激調控物、生物學藥劑、MTX以外的DMARD，除了闢。唑嘌呤和/或來氟米特、細胞消減療法，包括調查中的藥劑(例如CAMPATH、抗CD4、抗CD5、抗CD3、抗CD19、抗CDlla、抗CD22、或BLys/BAFF)、活的/減毒的疫苗(在基線前28天內)、或關節內的或胃腸外的糖皮質激素(在基線前4周內)。在又一個方面，在接受上述任何方法的治療之前，包括在初始或稍後的拮抗劑或抗體暴露之後，受試者可能已經具有關節損傷復發或者遭受器官損傷諸如腎損傷。然而，優選的是，受試者沒有關節損傷復發，更優選的是，至少在初始治療之前還沒有這樣的復發。在另一個實施方案中，拮抗劑(例如CD20抗體)是施用給受試者以治療關節損傷的唯一藥物。在另一個實施方案中，拮抗劑(例如CD20抗體)是用於治療關節損傷的藥物之一。在又一個實施方案中，受試者沒有惡性腫瘤，包括實體瘤、血液學惡性腫瘤、或原位癌(除了已經切除並痊癒的皮膚的基細胞和鱗狀細胞癌)。在又一個實施方案中，受試者沒有類風溼性關節炎(RA)。在另一個方面，受試者沒有RA以外的風溼性自身免疫病，或者RA繼發的重大系統性牽涉(包括但不限於血管炎、肺纖維化或費耳提氏症候群)。在另一個實施方案中，受試者患有繼發性斯耶格倫氏症候群或繼發性限制性皮膚血管炎。在另一個實施方案中，受試者沒有RA功能性狀態ACR分類所定義的功能性IV級。在又一個實施方案中，受試者沒有RA以外的炎性關節病(包括但不限於痛風、反應性關節炎、銀屑病關節炎、血清陰性的脊推關節病、萊姆病)、或其它系統性自身免疫性病症(包括但不限於系統性紅斑狼瘡、炎性腸病、硬皮病、炎性肌病、混合性結締組織病、或任何重疊症候群)。在另一個實施方案中，受試者在16歲以前沒有幼年型特發性關節炎(JIA)或幼年型RA(JRA)和/或RA。在另一個實施方案中，受試者沒有重大的和/或不受控制的心或肺病(包括梗阻性肺病)、或重大的伴發病，包括但不限於神經系統、腎、肝、內分泌或胃腸病症，也沒有原發性或繼發性免疫缺陷(歷史或當前活動性的)，包4舌HIV感染的已知歷史。在另一個方面，受試者沒有可影響任何療效評估的任何神經學的(先天性的或獲得性的)、血管的或系統性的病症，特別是關節痛和腫脹(例如帕金森氏病、大腦性癱瘓、糖尿病性神經病變)。在又一個實施方案中，受試者沒有多發性硬化。在又一個實施方案中，受試者沒有狼瘡或斯耶格倫氏症候群。在又一個實施方案中，受試者沒有自身免疫病。在本發明的又一個方面，關節損傷與自身免疫病或關節炎以外的自身免疫病，或者與發生自身免疫病或關節炎以外的自身免疫病的風險無關。為了這最後一些聲明的目的，本文中的"自身免疫病"指源於且針對個體自身組織或器官的疾病或紊亂或其共分離(co-segregate)或表現或由其導致的狀況。不限於任何一種理論，B細胞通過眾多機制途徑在人自身免疫病中展現了致病性效果，包括自身抗體的生成、免疫複合物的形成、樹突細胞和T細胞的激活、細胞因子的合成、直接的趨化因子釋放、及提供巢(nidus)供異位新淋巴生成。這些途徑中的每一個不同程度的參與自身免疫病的病理。在一個優選的實施方案中，關節損傷是由以下原因引起的關節炎、整形植入物的無菌關節鬆動、骨折的不癒合、脊推關節病、銀屑病、或克羅恩氏病。更優選的是，關節損傷是由關節炎引起的，更優選的是類風溼性關節炎、骨關節炎、強直性脊柱炎、或4艮屑病關節炎。在進一步的實施方案中，如果拮抗劑是抗體，那麼該抗體是靜脈內或皮下施用的。在進一步的優選方面，如果拮抗劑是抗體，那麼該抗體是以大約0.4到4克，更優選大約1.5到3.5克，仍更優選大約1.5到2.5克的一劑施用的。在另一個方面，該抗體優選是以一劑大約0.4到1.3克、以在大約一個月的時期內一到四劑的頻率施用的，更優選大約500毫克到1.2克，仍更優選大約500毫克或大約750毫克到大約1.1克，更優選的是，該抗體是以兩到三劑施用的。仍更優選的是，該抗體是在大約2到3周的時期內施用的。在另一個優選的方面，受試者是類風溼因子陰性的。在另一個方面，受試者是類風溼因子陽性的。在上文所述方法的另一個優選的方面，在基線或開始治療之前給受試者施用曱氨蝶呤。更優選的是，曱氨蝶呤是以一劑大約10-25毫克/周施用的。並且，優選的是，在基線之前施用曱氨蝶呤至少大約12周，仍更優選的是，在基線之前的最後4周施用穩定劑量的曱氨蝶呤。在其它實施方案中，曱氨蝶呤是口服或胃腸外施用的。在上文所述方法的特別優選的實施方案中，關節損傷是由類風溼性關節炎引起的，而且受試者展現出對一種或多抗腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑的響應不足，和/或曱氨蝶呤與該拮抗劑例如CD20抗體一起施用給受試者，和/或該拮抗劑是在治療開始的第l天和第15天以大約1000毫克x2的一劑靜脈內施用的CD20抗體。在又一個實施方案中，本發明提供了監測受試者中的關節損傷治療的方法，包括給受試者施用有效量的B細胞表面標誌拮抗劑(諸如抗體，包括CD20抗體)，並且距該次施用至少大約一個月之後通過放射照相術測量關節損傷相對於該次給藥之前的基線是否減輕，其中治療後受試者中對比於基線的減輕指示該拮抗劑或抗體諸如CD20抗體正在對關節損傷產生效果。優選的是，在施用拮抗劑或抗體諸如CD20抗體之後再次測量對比於基線的減輕程度。並且，優選的是，距該次施用至少大約24周之後進行測量。本發明還包括監測受試者中的關節損傷治療的方法，包括給受試者施用有效量的B細胞表面標誌拮抗劑(諸如抗體，包括CD20抗體)，並且距該次施用至少大約52周之後通過放射照相術測量關節損傷相對於該次給藥之前的基線是否減輕，其中治療後受試者中對比於基線的減輕指示該拮抗劑或抗體諸如CD20抗體正在對關節損傷產生效果。優選的是，在施用拮抗劑或抗體諸如CD20抗體之後再次測量對比於基線的減輕程度。在又一個方面，本發明提供了確定是否要繼續給具有關節損傷的受試者施用B細胞表面標誌拮抗劑(諸如抗體，包括CD20抗體)的方法，包括通過放射照相術測量第一次施用拮抗劑諸如CD20抗體之後受試者關節損傷的減輕，通過放射照相術測量第二次施用拮抗劑諸如CD20抗體之後受試者關節損傷的減輕，比較第一次和第二次時受試者的放射照相術得分，如果第二次的得分比第一次少，那麼繼續施用拮抗劑或抗體諸如CD20抗體。在又一個實施方案中，治療方法包括檢驗給藥步驟之後受試者對治療的響應的步驟，用於確定該響應水平對於治療關節損傷是否有效。例如，包括檢驗給藥之後的放射照相術得分並與給藥以前獲得的基線放射照相術得分比較的步驟，用於通過測量是否發生變化和變化了多少來確定治療是否有效。此檢驗可以在給藥之後以多種有安排的或未安排的時間間隔重複，用於確定任何部分或完全消退的維持。或者，本文中的方法包括在給藥前檢驗受試者的步驟，用於了解是否存在關節損傷的一種或多種生物標誌物或症狀，如上文所列。在另一種方法中，可以包括在給受試者施用抗體或拮抗劑之前檢查受試者病歷的步驟，如上文所詳述的，例如用於排除感染或惡性腫瘤作為受試者疾患的原因，例如主要原因的情況。優選的是，關節損傷是原發性的(例如首要疾病)，而且不是繼發性的，例如感染或惡性腫瘤繼發的，不管是實體瘤或液體瘤。在本文所有方法的一個實施方案，在拮抗劑諸如CD20抗體以外沒有給受試者施用其它藥物來治療關節損傷。在本文中的任何方法中，優選的是，可以與結合B細胞表面標誌的拮抗劑或抗體一起給受試者施用有效量的第二藥物(其中結合B細胞表面標誌的拮抗劑或抗體(例如CD20抗體)是第一藥物)。第二藥物可以是一種或多種藥物，包括例如免疫抑制劑、細胞因子拮抗劑諸如細胞因子抗體、生長因子、激素、整聯蛋白、整聯蛋白拮抗劑或抗體、或其任何組合。此類第二藥物的類型取決於多種因素，包括關節損傷的類型、關節損傷的嚴重性、受試者的狀況和年齡、所採用的第一藥物的類型和劑量、等等。此類額外藥物的例子包括幹擾素類藥物諸如幹擾素-a(例如來自AmarilloBiosciences,Inc.)、IFN-卩-la(REBIF和AVONEX)或IFN匿卩-1b(BETASERON),寡肽諸如醋酸格拉默(COPAXONE⑧)，阻斷CD40-CD40配體的藥劑，免疫抑制劑(例如米託蒽醌(NOVANTRONE⑧)、曱氨蝶呤、環磷醯胺、苯丁酸氮齊、來氟米特、和硫唑嘌呤)，靜脈內免疫球蛋白(y球蛋白)，淋巴細胞消減療法(例如米託蒽醌、環磷醯胺、CAMPATHtm抗體、抗CD4、克拉屈濱、有至少兩個結構域包含受到自身反應性B細胞的Ig受體特異性識別的脫免疫(de-immunized)、自身反應性抗原或其片段的多肽構建體(WO2003/68822)、全身照射、骨髓移植)，整聯蛋白拮抗劑或抗體(例如LFA-l抗體諸如可以從Genentech購買的efalizumab/RAPTIVA⑧、或a4整聯蛋白抗體諸如可以從Biogen購買的natalizumab/ANTEGREN⑧、或上文所述其它抗體)，治療關節損傷繼發的或相關的症狀的藥劑諸如本文中所記載的那些，類固醇諸如皮質類固醇(例如潑尼松龍、曱潑尼龍諸如SOLU-medroltm注射用曱潑尼龍琥珀酸鈉、潑尼松諸如低劑量潑尼松、地塞米松、或糖皮質激素，例如經由關節注射，包括系統性皮質類固醇療法)，非淋巴細胞消減免疫抑制療法(例如MMF或環孢黴素)，"抑制素/他汀"(statin)類降低膽固醇的藥物(包括西立伐他汀(cerivastatin)(BAYCOLTM)、氟伐他汀(fluvastatin)(LESCOL)、阿託伐他汀(atorvastatin)(LIPITORTM)、洛伐他汀(lovastatin)(mevacortm)、普伐他汀(pravastatin)(PRAVACHOLTM)和辛伐他汀(simvastatin)(ZOCORTM)，雌二醇，睪酮(任選提高的劑量)(Stuveetal.Neurology8:290-301(2002)),雄激素，激素代替療法，TNF抑制劑諸如TNF-a的抗體，DMARD,NSAID，血漿去除術或血漿交換，曱氧千啶-磺胺曱口惡唑(BACTRIM,SEPTRA),黴酚酸嗎乙酯，H2-阻斷劑或質子泵抑制劑(在利用潛在潰瘍原性的免疫抑制療法期間)，左旋曱狀腺素，環孢菌素A(例如SANDIMMUNE)，促生長素抑制素(somatastatin)類似物，DMARD或NSAID，細胞因子拮抗劑諸如抗體，抗代謝物，免疫抑制劑，康復性手術，放射碘，曱狀腺切除術，BAFF拮抗劑諸如BAFF或BR3抗體或免疫粘附素，抗CD40受體或抗CD40配體(CD154),抗IL-6受體拮抗劑/抗體，另一種B細胞表面拮抗劑或抗體諸如人源化2H7或其它人源化的或人的CD20抗體與利妥昔單抗；IL-1阻斷劑，諸如rHUIL-lRa(Amgen-Synergen)和p塞洛芬酸I-lB抑制劑(Hoechst);和共刺激改性劑，諸如ORENCIA⑧(abatacept)(Bristol-MyersSquibb);恩莫單抗(enlimomab)(抗ICAM-1單克隆抗體)；CDO-855(人源化抗體，其特異性結合n型MHC複合物的一個區域，Celltech);CH-3298(Chiroscience);阿西美辛(acemetacin)(Merck);GW353430(抗CD23單克隆抗體，GlaxoWellcome);GR252025(COX02抑制劑，GlaxoWellcome);4162W94(抗CD4人源化抗體；GlaxoWellcome);硫唑噤呤(DMARD,GlaxoWelcome);青黴胺和非諾洛芬(fenoprofen)(EliLilly);等等。優選的此類藥物是抗生素、抗整聯蛋白、Y球蛋白、疼痛控制劑、整聯蛋白拮抗劑、抗CD4、克拉屈濱、曱氧千啶-磺胺曱D惡唑、H2阻斷劑、質子泵抑制劑、環孢黴素、抑制素/他汀類降低膽固醇的藥物、雌二醇、睪酮、雄激素、激素代替藥物、TNF抑制劑諸如TNF-a抑制劑、DMARD、NSAID(用於治療例如肌肉骨胳的症狀)、左旋曱狀腺素、環孢菌素A、促生長素抑制素(somatastatin)類似物、細胞因子拮抗劑(包括細胞因子受體拮抗劑)、抗代謝物、BAFF拮抗劑諸如BAFF抗體或BR3抗體(尤其是BAFF抗體)、免疫抑制劑諸如曱氨蝶呤或皮質類固醇、二碳磷酸鹽化合物(bisphosphonate)、激素、和另一種B細胞表面標誌抗體、諸如利妥昔單抗與人源化2H7或其它人源化CD20抗體的組合。更優選的此類藥物是抗生素、免疫抑制劑諸如曱氨蝶呤或皮質類固醇、DMARD、疼痛控制劑、整聯蛋白拮抗劑、NSAID、細胞因子拮抗劑、二碳磷酸鹽化合物、或激素、或其組合。在一個特別優選的實施方案中，第二藥物是DMARD，其優選選自金諾芬、氯喹、D-青黴胺、可注射的金、口服的金、羥氯會、柳氮磺吡啶、硫代myocrisin和曱氨蝶呤。在另一個此類實施方案中，第二藥物是NSAID，其優選選自頗得斯安、美沙拉秦、安薩科、磷酸可待因、貝諾酯、芬布芬、萘普生、雙氯芬酸、依託度酸和口引咮美辛、阿司匹林和布洛芬。在另一個此類實施方案中，第二藥物是疼痛控制劑，其優選選自對乙醯氨基酚以及右丙氧芬。在又一個此類實施方案中，第二藥物是免疫抑制劑，其優選選自依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗、來氟米特、阿那白滯素、硫唑嘌呤、曱氨蝶呤、和環磷醯胺。在其它優選實施方案中，第二藥物選自OPG,依那西普、英夫利昔單抗、依那西普、阿達木單抗、kinaret、raptiva、骨保護素(OPG)、RANKFc、抗RANKL、pamidronate、阿倫膦酸鹽、actonel、唑來膦酸鹽、氯膦酸鹽、曱氨蝶呤、azulfidine、羥氯喹、多西環素、來氟米特、柳氮磺吡啶(SSZ)、潑尼松龍、白介素-l受體拮抗劑、潑尼松和甲潑尼龍。在進一步優選的實施方案中，第二藥物選自英夫利昔單抗、英夫利昔單抗+曱氨蝶呤(MTX)組合、依那西普、皮質類固醇、環孢菌素A、硫唑噪呤、金諾芬、羥氯喹(HCQ)、潑尼松龍+MTX+SSZ的組合、MTX+SSZ+HCQ的組合、環磷醯胺+硫唑噪呤+HCQ的組合、阿達木單抗+MTX的組合。如果第二藥物是皮質類固醇，優選的是，它是潑尼松、潑尼松龍、曱潑尼龍、氬化可的松、或地塞米松。並且，優選的是，皮質類固醇的施用量低於不給用皮質類固醇治療的受試者施用CD20抗體時的用量。最優選的是，第二藥物是曱氨蝶呤。所有這些第二藥物可以彼此組合或者單獨與第一藥物一起使用，因此表述"第二藥物"在用於本文時不意味著它是第一藥物以外的唯一藥物。如此，第二藥物不必是一種藥物，而是可以包含超過一種此類藥劑。本文所列的這些第二藥物通常以與上文所用相同的劑量和施用途徑或者迄今所用劑量的大約1-99%使用。如果確實使用此類第二藥物，那麼優選它們以低於不存在第一藥物時的量使用，尤其是在第一藥物的初始服藥之後的後續給藥中，以便消除或降低由此引起的副作用。對於本文所述復治方法，其中第二藥物以有效量與拮抗劑或抗體暴露一起施用，它可以與任何暴露一起施用，例如，只與一次暴露或者與超過一次暴露一起施用。在一個實施方案中，第二藥物與初始暴露一起施用。.在另一個實施方案中，第二藥物與初始和第二暴露一起施用。在又一個實施方案中，第二藥物與所有暴露一起施用。優選的是，在初始暴露(諸如類固醇的)之後，降^f氐或清除此類第二藥物的量以減少受試者對具有副作用的藥劑諸如潑尼松、潑尼松龍、曱潑尼龍、和環磷醯胺的暴露。第二藥物的聯合施用包括使用分開的配製劑或單一的藥用配製劑的共施用(同時施用)，以及任一次序的序貫施用，其中優選有一段時間這兩種(或這多種)活性劑(藥物)同時發揮其生物學活性。本文中的抗體或拮抗劑以任何合適手段施用，包括胃腸外、表面、皮下、腹膜內、肺內、鼻內和/或損傷內施用。胃腸外輸注包括肌肉內、靜脈內(i.v.)、動脈內、腹膜內或皮下施用。還設想了膜/鞘內施用(參見例如US2002/0009444，Grillo-Lopez,AconcerningintrathecaldeliveryofaCD20antibody)。另外，還可合適的通過脈沖輸注來施用抗體或拮抗劑，例如用劑量逐漸減少的抗體或拮抗劑。優選靜脈內或皮下給藥，更優選靜脈內輸注。如果提供多次抗體暴露，那麼每次暴露可以使用相同的或不同的施用手段來提供。在一個實施方案中，每次暴露通過靜脈內施用。在另一個實施方案中，每次暴露通過皮下施用給予。在又一個實施方案中，所述暴露通過靜脈內和皮下施用二者給予。在一個實施方案中，以緩慢的靜脈內輸注而非靜脈內推注或快速注射來施用CD20抗體。例如，在CD20抗體的任何輸注之前約30分鐘施用類固醇諸如潑尼松龍或曱潑尼龍(例如靜脈內約80-120毫克，更優選靜脈內約100毫克)。所述CD20抗體是通過例如專用線路輸注的。對於多劑CD20抗體暴露的初始劑，或者對於所述暴露只包括一劑的單劑，此類輸注優選以約50毫克/小時的速率開始。這可逐步^^是高，例如，每約30分鐘速率提高約50毫克/小時直至約400毫克/小時的最大值。然而，如果受試者正發生輸注相關反應，那麼輸注速率優選降低至例如當前速率的一半，例如從100毫克/小時降低至50毫克/小時。優選的是，CD20抗體此類劑(例如約1000毫克總劑量)的輸注用約255分鐘(4小時15分鐘)完成。優選的是，受試者在開始輸注前大約30至60分鐘通過口接受醋氨酚/對乙醯氨基酚(例如約l克)和鹽酸苯海拉明(diphenhydramineHCl)(例如約50毫克或相似藥劑的等效劑量)的預防性處理。如果給予超過一次的CD20抗體輸注(劑)以完成整個暴露，那麼優選在此輸注實施方案中以高於初始輸注的速率開始第二或隨後的CD20抗體輸注，例如約100毫克/小時。此速率可以逐步提高，例如每約30分鐘速率提高約100毫克/小時直至約400毫克/小時的最大值。發生輸注相關反應的受試者優選將輸注速率降低至該速率的一半，例如從100毫克/小時降低至50毫克/小時。優選的是，此類第二劑或隨後劑的CD20抗體(例如約1000毫克總劑量)的輸注用約195分鐘(3小時15分鐘)完成。在另一個實施方案中，提供了治療受試者中的關節損傷的方法，包括給受試者施用B細胞表面標誌拮抗劑諸如抗體，例如CD20抗體，並且，在該次給藥之後至少大約52周，給予該受試者放射照相術檢查以測量關節損傷相比給藥之前基線的減輕，其中施用的拮抗劑或抗體諸如CD20抗體的量在實現關節損傷減輕中是有效的，指示受試者得到成功的治療。在這種方法中，優選的是，所述檢驗測量改良Sharp總分。在另一個優選的實施方案中，所述拮抗劑是CD20抗體。更優選的是，所述CD20抗體是利妥昔單抗，或者是包含SEQIDNO:2和8中的可變域序列的人源化2H7，或者是包含SEQIDNO:39和40中的可變域序列的人源化2H7，或者是包含SEQIDNO:32和33中的可變域序列的人源化2H7，或者是包含在SEQIDNO:8中具有改變N100A、或D56A+N100A、或D56A+N100Y+S100aR的重鏈可變域及在SEQIDNO:2中具有改變M32L、或S92A、或M32L+S92A的輕鏈可變域的人源化2H7。在另一個優選的實施方案中，所述關節損傷是由關節炎，優選RA，更優選早期活動性RA引起的。在另一個優選的實施方案中，所述受試者在該治療方法中施用第一劑拮抗劑或抗體諸如CD20抗體之前以前從未用免疫抑制劑治療過。在一個優選的實施方案中，所述拮抗劑或抗體是以大約0.4到4克的一劑施用的，更優選的是，所述拮抗劑或抗體是以大約0.4到1.3克的一劑施用的，頻率為在大約一個月的時期內一到四劑。仍更優選的是，所述劑是大約500毫克到1.2克，在其它實施方案中，是大約750毫克到1.1克。在這樣的方面，所述拮抗劑或抗體優選以兩到三劑施用，和/或在大約2到3周的時期內施用。在另一個方面，這樣的方法進一步包括復治受試者，即通過給受試者提供額外的施用如下量的拮抗劑諸如CD20抗體，所述量有效實現關節損傷與在先施用拮抗劑或抗體諸如CD20抗體的效果相比有持續的或維持的減輕。在這個實施方案的一方面，將所述拮抗劑或抗體諸如CD20抗體額外施用給受試者，即使受試者在在先給藥之後的放射照相術檢查時沒有臨床改善。所述復治可以開始於第一次施用拮抗劑諸如CD20抗體之後至少大約24周，並且任選開始一次或多次進一步的復治。在另一個實施方案中，所述進一步的復治開始於第二次施用拮抗劑諸如CD20抗體後至少大約24周。在又一個優選的方面，復治後的關節損傷與第一次放射照相術評估之後的關節損傷程度相比有減輕。優選的是，在關於大約52周評估的此方法中，施用有效量的第二藥物，其中拮抗劑或抗體諸如CD20抗體是第一藥物。在一個方面，第二藥物是超過一種藥物。在另一個方面，第二藥物是抗生素、免疫抑制劑、緩解病情的抗風溼藥(DMARD)、痛疼控制劑、整聯蛋白拮抗劑、非類固醇抗炎藥(NSAID)、細胞因子拮抗劑、二碳磷酸鹽化合物、或激素、或其組合，最優選曱氨蝶呤。受試者可以是類風溼因子陰性的或陽性的。並且，優選的是，拮抗劑諸如CD20抗體是靜脈內或皮下施用的，最優選靜脈內施用。下面討論了生成、修飾、和配製這樣的抗體的方法。III.抗體的生成本發明的方法和製品使用或包含與B細胞表面標誌結合的抗體，尤其是與CD20結合的抗體。因此，本文將描述用於生成此類抗體的方法。將用於生成或篩選抗體的CD20抗原可以是例如可溶形式的CD20或其包含期望表位的部分。或者/另外，在其細胞表面表達CD20的細胞可用於生成或篩選抗體。可用於生成抗體的其它形式的CD20對本領域技術人員將是顯而易見的。下面的描述例示了用於生產依照本發明使用的抗體的方法。(T)多克隆抗體多克隆抗體優選在動物中生成，通過多次皮下(sc)或腹膜內(ip)注射相關抗原和佐劑。使用雙功能或衍生化試劑，例如馬來醯亞氨基苯曱醯基磺基琥珀醯亞胺酯(通過半胱氨酸殘基偶聯)、N-羥基琥珀醯亞胺(通過賴氨酸殘基)、戊二醛、琥珀酸酐、SOCl2或R^NONR(其中R和W是不同的烴基)，將相關抗原與在待免疫物種中有免疫原性的蛋白質偶聯可能是有用的，例如匙孔UiA藍蛋白、血清清蛋白、牛曱狀腺球蛋白或大豆胰蛋白酶抑制劑。通過將例如100嗎或5嗎蛋白質或偶聯物(分別用於兔或小鼠)與3倍體積的弗氏完全佐劑混和並將該溶液皮內注射於多個部位，將動物針對抗原、免疫原性偶聯物或衍生物進行免疫。l個月後，通過多個部位的皮下注射，用弗氏完全佐劑中初始量l/5-l/10的肽或偶聯物對動物進行加強免疫。7-14天後，採集動物的血液並測定血清的抗體滴度。對動物進行加強免疫直到滴度達到平臺(plateau)。優選的是，將動物用相同抗原但與不同蛋白質和/或通過不同交聯劑偶聯得到的偶聯物進行加強免疫。偶聯物還可在重組細胞培養中作為蛋白質融合物來製備。同樣，適當使用凝聚劑諸如明礬來增強免疫應答。單克隆抗體單克隆抗體是由一群基本上同質的抗體獲得的，即構成群體的各個抗體相同和/或結合相同表位，除了在生產單克隆抗體的過程中產生的可能變體外，此類變體一般以極小量存在。由此，修飾語"單克隆，，指明抗體的特徵，即不是分立的或多克隆的抗體的混合物。例如，單克隆抗體可使用最初由Kohleraa/.,Atoww256:495(1975)記載的雜交瘤方法來製備，或者可以通過重組DNA方法(美國專利No.4,816,567)來製備。在雜交瘤方法中，如上所述免疫小鼠或其它適宜的宿主動物，諸如倉鼠，以引發生成或能夠生成如下抗體的淋巴細胞，所述抗體將特異性結合用於免疫的蛋白質。或者，可以在體外免疫淋巴細胞。然後，使用合適的融合劑諸如聚乙二醇將淋巴細胞與骨髓瘤細胞融合，以形成雜交瘤細胞(Goding，JW"owoc/o"a/^4wrifeodZes:/V/"")/^aweiVac//ce,pp.59-103，AcademicPress,1986)。將如此製備的雜交瘤細胞在合適的培養基中接種和培養，所述培養基優選含有抑制未融合的親本骨髓瘤細胞生長或存活的一種或多種物質。例如，若親本骨髓瘤細胞缺乏酶次黃噤呤鳥噪呤磷酸核糖轉移酶(HGPRT或HPRT)，則用於雜交瘤的培養基典型的將含有次黃噪呤、氨基喋呤和胸苦(HAT培養基)，這些物質阻止HGPRT缺陷細胞生長。優選的骨髓瘤細胞是那些高效融合、支持所選抗體生成細胞穩定的高水平生成抗體、並對諸如HAT培養基的培養基敏感的。在這些細胞中，優選的骨髓瘤細胞系是鼠骨髓瘤系，諸如那些可從索爾克研究所細胞分配中心(SalkInstituteCellDistributionCenter,SanDiego,California,USA)獲4尋的MOPC-21和MPC-ll小鼠肺瘤及可從美國典型培養物保藏中心(AmericanTypeCultureCollection,Rockville，Maryland,USA)獲得的SP-2或X63-Ag8-653細胞所衍生的。人骨髓瘤和小鼠-人異源骨髓瘤細胞系也已記載用於生成人單克隆抗體(Kozbor，/Twwwwo/.133:3001(1984);Brodeura/"Afowoc/owa/Jwf/60(i7屍radwWowrec/w—aw//^p/Zca/Zfrns,pp.51-63,MarcelDekker,Inc.,NewYork,1987)。可對雜交瘤細胞正在其中生長的培養液測定針對抗原的單克隆抗體的生成。優選的是，通過免疫沉澱或通過體外結合測定法，諸如放射免疫測定法(RIA)或酶聯免疫吸附測定法(ELISA)，測定由雜交瘤細胞生成的單克隆抗體的結合特異性。單克隆抗體的結合親和力可通過例如Munson"/.，Aoc/ze肌107:220(1980)的Scatchard分析來測定。在鑑定得到生成具有期望特異性、親和力和/或活性的抗體的雜交瘤細胞後，該克隆可通過有限稀釋規程進行亞克隆並通過標準方法進行培養(Goding,Mowoc/o"fl/^4w"6W飢'/Wwcz)/^屍rac/7'ce,pp.59-103，AcademicPress,1986)。適於這一目的的培養基包括例如D-MEM或RPMI-1640培養基。另外，雜交瘤細胞可在動物中作為腹水瘤進行體內培養。可通過常規免疫球蛋白純化規程，諸如例如蛋白A-SEPHAROSETM、羥磷灰石層析、凝膠電泳、透析或親和層析，將亞克隆分泌的單克隆抗體與培養液、腹水或血清適當分開。編碼單克隆抗體的DNA易於使用常規規程分離和測序(例如通過使用能夠特異性結合編碼鼠抗體重鏈和輕鏈的基因的寡核苷酸探針)。以雜交瘤細胞作為此類DNA的優選來源。一旦分離，可將DNA置'於表達載體中，然後將該表達栽體轉染到原本不生成免疫球蛋白蛋白質的宿主細胞中，諸如大腸桿菌細胞、猿猴COS細胞、中國倉鼠卵巢(CHO)細胞或骨髓瘤細胞，以在重組宿主細胞中獲得單克隆抗體的合成。關於編碼抗體的DNA在細菌中的重組表達的糹宗述'〖生論文包4舌Skerrada/"Cwr(9/^'m'owiwmwwo/.5:256-262(1993)和Pliickthun，/wm柳o/.130:151-188(1992)。在又一個實施方案中，可以從使用McCaffertyaa/.,348:552-554(1990)所記載的技術構建的噬菌體抗體庫分離抗體或抗體片段。Clacksonda/.,Atow"352:624-628(1991)和MarksWa/"/Mo/.所o/.222:581-597(1991)分別記載了使用噬菌體文庫分離鼠和人抗體。後續出版物記載了通過鏈改組(Marks&,"/o/Tec/z"o/ogv10:779-783(1992)),以及組合感染和體內重組作為構建非常大的噬菌體文庫的策略(WaterhouseWa/.，M/c.i仏21:2265-2266(1993))，生成高親和力(nM範圍)的人抗體。如此，這些技術是用於分離單克隆抗體的傳統單克隆抗體雜交瘤技術的可行替代方法。還可以修飾DNA,例如通過替代即用人重鏈和輕鏈恆定域的編碼序列代替同源鼠序歹'J(美國專利No.4,816,567;MorrisonWiVa".5W.USA81:6851(1984)),或通過將非免疫球蛋白多肽的整個或部分編碼序列與免疫球蛋白編碼序列共價連接。典型的是，用此類非免疫球蛋白多肽替代抗體的恆定域，或者用它們替代抗體的一個抗原結合位點的可變域，以產生嵌合二價抗體，其包含對一種抗原具有特異性的一個抗原結合位點和對不同抗原具有特異性的另一個抗原結合位點。另外，包含對FqR有高親和力的變異Fc區的抗體可用於治療其中希望效應細胞功能的功效增強的疾病，諸如自身免疫病，例如US2005/0037000和WO2004/63351(Macrogenics，Inc.STAVENHAGENetal)中所列舉的。(iii)人源化抗體本領域已經記載了用於將非人抗體人源化的方法。優選的是，人源化抗體具有一個或多個從非人來源引入的胺基酸殘基。這些非人胺基酸殘基常常稱作"輸入"殘基，它們典型的取自"輸入"可變域。人源化可基本上遵循Winter及其同事的方法進行(Jonesda/.，A^wm321:522-525(1986);Riechmanna/"332:323-327(1988);Verhoeyenda/"5We"ce239:1534-1536(1988)),通過用高變區序列替代人抗體的相應序列。因此，此類"人源化"抗體是嵌合抗體(美國專利No.4,816,567),其中基本上少於整個人可變域用來自非人物種的相應序列替代。在實踐中，人源化抗體典型的是其中一些高變區殘基和可能的一些FR殘基用來自嚙齒類抗體中類似位點的殘基替代的人抗體。用於構建人源化抗體的人可變域的選擇，包括輕鏈和重鏈二者，對於降低抗原性非常重要。依照所謂的"最適"(best-fit)方法，用嚙齒類抗體的可變域序列對已知的人可變域序列的整個文庫進行篩選。然後選擇與嚙齒類序列最接近的人序列作為人源化抗體的人框架區(FR)(Sims"a/.,J!/mww"o/.151:2296(1993);ChothiaM/.196:901(1987))。另一種方法使用由特定輕鏈或重鏈可變區亞組的所有人抗體的共有序列衍生的特定框架區。同一框架可用於數種不同的人源化抗體(CarterWa/.,Prac.M"Jcad5W.89:4285(1992);Prestada/.，/wmw"o/,151:2623(1993》。更為重要的是，抗體在人源化後保持對抗原的高親和力和其它有利的生物學特性。為了實現這一目標，依照一種優選的方法，通過使用親本和人源源化抗體。三維免疫球蛋白模型是公眾可獲得的且為本領域技術人員所熟悉。可獲得圖解和顯示所選候選免疫球蛋白序列的可能三維構象結構的電腦程式。檢查這些顯示圖像容許分析殘基在候選免疫球蛋白序列行使功能中的可能作用，即分析影響候選免疫球蛋白結合其抗原的能力的殘基。這樣，可以從受體和輸入序列選出FR殘基並進行組合，從而獲得期望的抗體特徵，諸如對靶抗原的親和力提高。一般而言，高變區殘基直接且最實質的涉及對抗原結合的影響。(iv)人抗體作為人源化的替代方法，可生成人抗體。例如，現在有可能生成在缺乏內源免疫球蛋白生成的情況下能夠在免疫後生成人抗體完整全集的轉基因動物(例如小鼠)。例如，已經記載了嵌合和種系突變小鼠中抗體重鏈連接區(Jh)基因的純合刪除導致內源抗體生成的完全抑制。在此類種系突變小鼠中轉移大量人種系免疫球蛋白基因將導致在抗原攻擊後生成人抗體。參見例如Jakobovits&"/，淑/.5W.L/iX490:2551(1993);Jakobovits"胸,362:255-258(1993》Brugg飄anna/.，7離/畫畫.7:33(1993);美國專利No.5,591,669、5，589,369和5,545,807。或者，噬菌體展示技術(McCafferty"a/.,Atoww348:552-553(1990))可用於在體外從來自未免疫供體的免疫球蛋白可變(V)域基因全集生成人抗體和抗體片段。依照這種技術，將抗體V結構域基因以符合讀碼框的方式克隆入絲狀噬菌體諸如M13或fd的主要或次要外殼蛋白基因，並在噬菌體顆粒表面上展示為功能性抗體片段。因為絲狀噬菌體顆粒包含噬菌體基因組的單鏈DNA拷貝，以抗體的功能特性為^出進行的選擇也導致編碼展示那些特性的抗體的基因的選擇。如此，噬菌體模擬B細胞的一些特性。噬菌體展示可以多種格式進行；有關綜述參見例如JohnsonefCwreW(9p/"/ow〖"5^w"wra/3:564-571(1993)。V基因區段的數種來源可用於噬菌體展示。Clackson""/.，A^w352:624-628(1991)從衍生自經免疫小鼠脾的小型V基因隨機組合文庫分離得到大量不同的抗D惡唑酮抗體。可本質上遵循Marksa/"/Mo/.Ao/.222:581-597(1991)或Griffith12:725-734(1993)所記載的技術，自未免疫人供體構建V基因全集和分離針對大量不同抗原(包括自身抗原)的抗體。還可參見美國專利No.5，565，332和5,573,905。還可以由體外激活的B細胞來生成人抗體(參見美國專利No.5，567，610和5,229,275)。(V)抗體片段已經開發了用於生成抗體片段的多種技術。傳統上，通過蛋白水解消化完整抗體來衍生這些片段(參見例如Morimoto"Jow"a/o/所oc/zem/ca/朋d5—/z戸'ca/MeAo^is24:107-117(1992》Brennan&a/"5We"ce229:81(1985))。然而，現在可直接由重組宿主細胞生成這些片^殳。例如，可以從上文討論的噬菌體抗體庫分離抗體片段。或者，可直接從大腸桿菌回收Fab'-SH片段並化學偶聯以形成F(ab')2片段(Carterda/.，5/o/rec/z"o/ogy10:163-167(1992))。依照另一種方法，可直接從重組宿主細胞培養物分離F(ab')2片段。用於生成抗體片段的其它技術對熟練從業人員將是顯而易見的。在其它實施方案中，所選抗體是單鏈Fv片段(scFv)。參見WO93/16185;美國專利No.5,571,894;美國專利No.5,587,458。抗體片段還可以是"線性抗體",例如如美國專利No.5，641，870中所記載的。此類線性抗體片段可以是單特異性的或雙特異性的。(Vi)雙特異性抗體雙特異性抗體指具有對至少兩種不同表位的結合特異性的抗體。例示性的雙特異性抗體可結合CD20抗原的兩種不同表位。其它此類抗體可結合CD20並進一步結合第二種B細胞表面標誌。或者，可將抗CD20結合臂與結合白細胞上觸發分子諸如T細胞受體分子(例如CD2或CD3)或IgG的Fc受體(FcyR)(諸如FcYRI(CD64)、FcyRII(CD32)和FcyRI11(CD16))的臂組合在一起，使得細胞防禦機制聚焦於B細胞。雙特異性抗體還可用於將某些藥劑定位至B細胞。這些抗體具有CD20結合臂和結合該藥劑(例如曱氨蝶呤)的臂。可將雙特異性抗體製備成全長抗體或抗體片段(例如F(ab')2雙特異性抗體)。用於構建雙特異性抗體的方法是本領域已知的。全長雙特異性抗體的傳統生成基於兩對免疫球蛋白重鏈-輕鏈的共表達，其中兩條鏈具有不同的特異性(Millstein&A^w^305:537-539(1983))。由於免疫球蛋白重鏈和輕鏈的隨機分配，這些雜交瘤(四源雜交瘤(quadroma))生成10種不同抗體分子的潛在混合物，其中只有一種具有正確的雙特異性結構。通常通過親和層析步驟進行的正確分子的純化相當麻煩且產物產量低。WO93/08829及Trauneckerda/.,五M50J10:3655-3659(1991)中披露了類似的規程。依照一種不同的方法，將具有期望結合特異性(抗體-抗原結合位點)的抗體可變域與免疫球蛋白恆定域序列融合。融合優選使用包含至少部分鉸鏈、CH2和CH3區的免疫球蛋白重鏈恆定域。優選的是，至少一種融合物中存在包含輕鏈結合所必需的位點的重鏈第一恆定區(CH1)。將編碼免疫球蛋白重鏈融合物和(如果需要)免疫球蛋白輕鏈的DNA插入分開的表達載體，並共轉染入合適的宿主生物體。在用於構建的三種多肽鏈比例不等時提供最佳產量的實施方案中，這為調整三種多肽片段的相互比率提供了極大的靈活性。然而，在至少兩種多肽鏈以相同比率表達導致高產量時或在該比率沒有特別意義時，有可能將兩種或所有三種多肽鏈的編碼序列插入同一個表達載體。在該方法的一個優選實施方案中，雙特異性抗體由一個臂上具有第一結合特異性的雜合免疫球蛋白重鏈和另一個臂上的雜合免疫球蛋白重鏈-輕鏈對(提供第二結合特異性)構成。由於免疫球蛋白輕鏈僅在半個雙特異性分子中的存在提供了分離的便利途徑，因此發現這種不對稱結構便於將期望的雙特異性複合物與不想要的免疫球蛋白鏈組合分開。該方法披露於WO94/04690。關於生成雙特異性抗體的進一步詳情參見例如Sureshd"/.,Mef/zotfe￡>72>wo/ogv121:210(1986)。依照美國專利No.5,731，168中記載的另一種方法，可改造一對抗體分子之間的界面，以將從重組細胞培養物回收的異二聚體的百分比最大化。優選的界面包含至少部分抗體恆定域的CH3結構域。在該方法中，將第一抗體分子的界面的一個或多個小胺基酸側鏈用較大側鏈(例如酪氨酸或色氨酸)替換。通過將大胺基酸側鏈用較小胺基酸側鏈(例如丙氨酸或蘇氨酸)替換，在第二抗體分子的界面上產生大小與大側鏈相同或相似的補償性"空腔"。這提供了較之其它不想要的終產物諸如同二聚體提高異二聚體產量的機制。雙特異性抗體包括交聯的或"異源偶聯的"抗體。例如，異源偶聯物中的一種抗體可以與親合素偶聯，另一種與生物素偶聯。例如，此類抗體建議用於將免疫系統細胞靶向不想要的細胞(美國專利No.4,676,980),及用於治療HIV感染(WO91/00360;WO92/200373;EP03089)。可使用任何便利的交聯方法來製備異源偶聯抗體。合適的交聯劑是本領域眾所周知的，並且連同許多交聯技術一起披露於美國專利No.4,676,980。文獻中還記載了自抗體片段生成雙特異性抗體的技術。例如，可使用化學連接來製備雙特異性抗體。Brennan"a/.,5Wewce229:81(1985)記載了通過蛋白水解切割完整抗體以生成F(ab')2片段的規程。將這些片段在存在二硫醇絡合劑亞砷酸鈉時還原，以穩定鄰近的二硫醇並防止分子間二硫鍵形成。然後將產生的Fab，片段轉變為硫代硝基苯曱酸酯(TNB)衍生物。然後將Fab'-TNB衍生物之一通過巰基乙胺的還原重新恢復成Fab'-硫醇，並與等摩爾量的另一種Fab'-TNB衍生物混合，以形成雙特異性抗體。產生的雙特異性抗體可用作酶的選擇性固定化試劑。還已記載了直接從重組細胞培養物製備和分離雙特異性抗體片段的多種技術。例如，已使用亮氨酸拉鏈來生成雙特異性抗體(KostelnyW//mww"o/.148(5):1547-1553(1992))。將來自Fos和Jun蛋白的亮氨酸拉鏈肽通過基因融合與兩種不同抗體的Fab'部分連接。抗體同二聚體在鉸鏈區還原而形成單體，然後重新氧化而形成抗體異二聚體。這種方法也可用於生成抗體同二聚體。由Hollingerd7VW/.^cad90:6444-6448(1993)記載的"雙抗體"技術提供了構建雙特異性抗體片段的替代機制。該片段包含通過接頭相連的重鏈可變域(VH)和輕鏈可變域(vo，所述接頭太短使得同一條鏈上的兩個結構域之間不能配對。因此，迫使一個片段上的Vh和Vl結構域與另一個片段上的互補Vt和VH結構域配對，由此形成兩個抗原結合位點。還已報導了通過使用單鏈Fv(sFv)二聚體構建雙特異性抗體片段的另一種策略。參見Gruber/wmw"o/.152:5368(1994)。設想了具有超過兩個效價的抗體。例如，可製備三特異性抗體。Tutt"a/.，//w聽"o/.147:60(1991)。IV.抗體的偶聯物和其它修飾本文設想了抗體的修飾。如此，在一個實施方案中，可以將抗體與另一分子偶聯，例如用以延長半衰期或提高穩定性或在其它方面改進抗體的藥動學。例如，可以將抗體與多種非蛋白質性質聚合物中的一種連接，例如聚乙二醇(PEG)、聚丙二醇、聚氧化烯、或聚乙二醇與聚丙二醇的共聚物。連有一個或多個PEG分子的抗體片段(諸如Fab')是本發明的一個尤其優選的實施方案。本文公開的抗體還可配製成脂質體。可通過本領域知道的方法來製備包含抗體的脂質體，諸如Epsteinda/.,屍rac.7V""爿c^/.5W.82:3688(1985);Hwang"a/.，屍rac.A^/.^cad5W.77:4030(1980);美國專利No.4，485，045和4,544，545;WO97/38731，公布於1997年10月23日中所記載的。美國專利No.5，013,556中披露了循環時間延長的脂質體。特別有用的脂質體可以用含有磷脂醯膽鹼、膽固醇和PEG衍生化磷脂醯乙醇胺(PEG-PE)的脂質組合物通過反相蒸發法生成。將脂質體擠過具有限定孔徑的濾器，以產生具有期望直徑的脂質體。可以將本發明抗體的Fab，片段經二硫化物交換反應與脂質體偶聯，如Martinaa/.,/CTzew.257:286-288(1982)中所記載的。設想了本文所述蛋白質或肽抗體的胺基酸序列修飾。例如，可能希望改進抗體的結合親和力和/或其它生物學特性。通過將適宜的核苷酸變化引入抗體核酸或者通過肽合成來製備抗體的胺基酸序列變體。此類修飾包括例如抗體胺基酸序列內的殘基刪除和/或插入和/或替代。只要最終的構建物具有期望的特性，可進行刪除、插入和替代的任意組合以獲得最終的構建物。胺基酸變化還可改變抗體的翻譯後加工，諸如改變糖基化位點的數目或位置。可用於鑑定抗體中作為優選誘變位置的某些殘基或區域的一種方法稱作"丙氨酸掃描誘變"，如CunninghamandWells,^SWe"ce244:1081-1085(1989)所記載的。這裡，鑑定了一個殘基或一組靶殘基(例如帶電荷的殘基，諸如arg、asp、his、lys、和glu)，並用中性或帶負電荷的胺基酸(最優選丙氨酸或聚丙氨酸)替換，以影響胺基酸與抗原的相互作用。然後通過在或對替代位點引入更多或其它變體，推敲那些對替代展現出功能敏感性的胺基酸位置。如此，雖然引入氨基^列變異的位點是預先決定的，但是突變本身的性質不需要預先決定。例如，為了分析給定位點處的突變的後果，在靶密碼子或區域進行丙氨酸掃描誘變或隨機誘變，並對所表達的抗體變體篩選期望活性。胺基酸序列插入包括氨基和/或羧基末端的融合，長度範圍從一個殘基至包含上百個或更多殘基的多肽，以及單個或多個胺基酸殘基的序列內插入。末端插入的例子包括具有N-末端曱硫氨醯殘基的抗體或者與多肽或聚合物融合的抗體。抗體分子的其它插入變體包括在抗體的N-或C-末端融合酶或延長抗體血清半衰期的多肽。另一類變體是胺基酸替代變體。這些變體在抗體分子中有至少一個胺基酸殘基用不同殘基替換。抗體中最感興趣進行替代誘變的位點包括高變區，但也設想了FR改變。保守替代顯示在下表中標題"優選替代，，下。如果此類替代導致生物學活性的變化，那麼可以引入下表中稱為"例示替代，，的更多實質性變化，或如下文中關於胺基酸種類的進一步描述，並篩選產物。tableseeoriginaldocumentpage80tableseeoriginaldocumentpage81對抗體生物學特性的實質性修飾通過選擇在保持以下方面的效果上顯著不同的替代來完成(a)替代區域的多肽主鏈的結構，例如作為摺疊片或螺旋構象，(b)靶位點處分子的電荷或疏水性，或(c)側鏈的體積。根據其側鏈特性的相似性，可以將胺基酸如下分組(A.L.Lehninger，說oc/^w/s^v,第2版，pp.73-75,WorthPublishers,NewYork,(1975)):(1)非極性的Ala(A)、Val(V)、Leu(L)、lie(1)、Pro(P)、Phe(F)、Trp(W)、Met(M)(2)不帶電荷的、極性的Gly(G)、Ser(S)、Thr(T)、Cys(C)、Tyr(Y)、Asn(N)、Gln(Q)(3)酸性的Asp(D)、Glu(E)(4)石成性的Lys(K)、Arg(R)、His(H)或者，基於共同的側鏈特性，可以將天然存在殘基如下分組(1)疏水性的正亮氨酸、Met、Ala、Val、Leu、lie;(2)中性的、親水性的Cys、Ser、Thr、Asn、Gin;(3)酸性的Asp、Glu;(4)石鹹性的His、Lys、Arg;(5)影響鏈取向的殘基Gly、Pro;(6)芳香力臭的Trp、Tyr、Phe。非保守替代將需要用這些類別之一的一個成員替換另一個類別的。任何不牽涉保持抗體正確構象的半胱氨酸殘基也可替代，一般用絲氨酸，以改進分子的氧化穩定性和防止異常交聯。相反，可以向抗體中添加半胱氨酸鍵以改進其穩定性(特別是當抗體是抗體片段諸如Fv片段時)。特別優選的一類替代變體牽涉替代親本抗體的一個或多個高變區殘基。一般而言，選擇用於進一步開發的所得變體相對於產生它們的親本抗體將具有改良的生物學特性。用於產生此類替代變體的一種便利方法是使用噬菌體展示的親和力成熟。簡而言之，將數個高變區位點(例如6-7個位點)突變，在每個位點產生所有可能的胺基酸替代。如此產生的抗體變體以單價形式展示在絲狀噬菌體顆粒上，作為與每個顆粒內包裝的Mi3基因in產物的融合物。然後如本文所公開的對噬菌體展示的變體篩選其生物學活性(例如結合親和力)。為了鑑定用於修飾的候選高變區位點，可進行丙氨酸掃描誘變以鑑定對抗原結合具有重要貢獻的高變區殘基。或者/另外，分析抗原-抗體複合物的晶體結構，以鑑定抗體與抗原之間的接觸點可能是有益的。此類接觸殘基及鄰近殘基是依照本文詳述的技術進行替代的候選位點。一旦產生此類變體，就如本文所述對該組變體進行篩選，可選擇在一種或多種相關測定法中具有優良特性的抗體用於進一步的開發。抗體的另一類胺基酸變體改變了抗體的原始糖基化樣式。此類改變包括刪除在抗體中發現的一個或多個碳水化合物模塊，和/或添加抗體中不存在的一個或多個糖基化位點。多肽的糖基化典型的或是N-連接的或是O-連接的。N-連接指碳水化合物模塊附著於天冬醯胺殘基的側鏈。三肽序列天冬醯胺-X-絲氨酸和天冬醯胺-X-蘇氨酸(其中X是除脯氨酸外的任何胺基酸)是將碳水化合物模塊酶促附著於天冬醯胺側鏈的識別序列。如此，多肽中這兩種三肽序列任一的存在產生了潛在的糖基化位點。O-連接的糖基化指將糖類N-乙醯半乳糖胺、半乳糖或木糖之一附著於羥基胺基酸，最常見的是絲氨酸或蘇氨酸，但也可使用5-羥脯氨酸或5-羥賴氨酸。向抗體添加糖基化位點可通過改變胺基酸序列使其包含一個或多個上述三肽序列而便利的完成(用於N-連接的糖基化位點)。該改變還可通過向原始抗體的序列中添加或替代一個或多個絲氨酸或蘇氨酸殘基來進行(用於O-連接的糖基化位點)。若抗體包含Fc區，則可改變附著其上的碳水化合物。例如，美國專利申請US2003/0157108(Presta,L.)中記載了有缺少巖藻糖的成熟碳水化合物結構附著於抗體Fc區的抗體。還可參見US2004/0093621(KyowaHakkoKogyoCo"Ltd.)。WO03/011878(Jean-Mairet"a/.)和美國專利No.6,602,684(Umana"a/.)中提到了在附著於抗體Fc區的碳水化合物中有等分N-乙醯葡糖胺(GlcNAc)的抗體。WO97/30087(Patel"a/.)中報告了在附著於抗體Fc區的寡糖中有至少一個半乳糖殘基的抗體。關於有更改碳水化合物附著於其Fc區的抗體還可參見WO1998/58964(Raju，S.)和WO1999/22764(Raju,S.)。還可參見US2005/0123546(Umanaetal)，其關於具有改良糖基化的抗原結合分子。本文中優選的糖基化變體包含Fc區，其中附著於Fc區的碳水化合物結構缺少巖藻糖。此類變體具有改良的ADCC功能。任選的是，Fc區進一步包含進一步改進ADCC的一個或多個胺基酸替代，例如Fc區第298、333和/或334位(Eu殘基編號方式)的替代。涉及"脫巖藻糖型，，或"巖藻糖缺陷型"抗體的出版物的例子包括US2003/0157108;WO2000/61739;WO2001/29246;US2003/0115614;US2002/0164328;US2004/0093621;US2004/0132140;US2004/0110704;US2004/0110282;US2004/0109865;WO2003/085119;WO2003/084570;WO2005/035586;WO2005/035778;WO2005/053742;OkazakiWa/.，■/Mo/.B/o/.336:1239-1249(2004);Yamane-Ohnuki"a/"腸&c/7.87:614(2004)。生成脫巖藻糖化抗體的細胞系的例子包括蛋白質巖藻糖化缺陷的Lec13CHO細胞(Ripka"a/.，v4rc/z.所oc/zem.B/op/^.249:533-545(1986);美國專利申請US2003/0157108Al,Presta，L;WO2004/056312Al,AdamsW尤其是實施例ll)和敲除細胞系，諸如a-l,6-巖藻糖轉移酶基因FLTS敲除的CHO細胞(Yamane-Ohnuki"a/.,5/o^c/z.所oe"g.87:614(2004))。編碼抗體胺基酸序列變體的核酸分子可通過本領域知道的多種方法來製備。這些方法包括但不限於從天然來源分離(在天然存在胺基酸序列變體的情況中)，或者通過對早期製備的變體或非變體型式的抗體進行寡核苦酸介導的(或定點)誘變、PCR誘變和盒式誘變來製備。可能希望在效應器功能方面》務飾本發明的抗體，例如增強抗體的ADCC和/或CDC。這可通過在抗體Fc區中引入一處或多處胺基酸替代來實現。或者/另外，可以在Fc區中引入半胱氨酸殘基，從而容許在該區中形成鏈間二硫鍵。如此產生的同二聚體抗體可具有改良的內在化能力和/或提高的補體介導的細胞殺傷和ADCC。參見Caronaa/.，/MW.176:1191-1195(1992)和Shopes，/^wm/"o/.148:2918-2922(1992)。同二聚體抗體還可使用如Wolff&a/.,Owcw及&^aw/z53:2560-2565(1993)中記載的異雙功能交聯劑來製備。或者，抗體可改造成具有雙重Fc區，由此可具有增強的補體溶胞和ADCC能力。參見Stevensond^""-C騰erZ)，D^y^73:219-230(1989)。WO00/42072(Presta，L.)記載了在存在人效應細胞時具有改良的ADCC功能的抗體，其中所述抗體在其Fc區中包含胺基酸替代。優選的是，具有改良的ADCC的抗體在Fc區的第298、333和/或334位包含替代。優選的是，改變的Fc區是在這些位置中的一個、兩個或三個處包含替代或由其組成的人IgGlFc區。W099/51642、美國專利No.6,194,551Bl、美國專利No.6,242,195Bl、美國專利No.6，528，624Bl和美國專利No.6,538,124(Idusogie&a/.)中記載了具有改變的Clq結合和/和CDC的抗體。所述抗體在其Fc區的第270、322、326、327、329、313、333和/或334位胺基酸中的一個或多個處包含胺基酸替代。為了延長抗體的血清半衰期，可以將補救受體結合表位摻入抗體(尤其是抗體片段)，如例如美國專利No.5,739,277中所記載的。在用於本文時，術語"補救受體結合表位"指IgG分子(例如IgGpIgG2、IgG3或IgGj的Fc區中負責延長IgG分子體內血清半衰期的表位。WO00/42072(Presta，L.)中記載了其Fc區中有替代且血清半衰期延長的抗體。還設想了具有三個或更多(優選四個)功能性抗原結合位點的工程化抗體(美國專利申請US2002/0004587Al，Miller""/.)。V.藥用配製劑依照本發明使用的抗體的治療用配製劑通過將具有期望純度的抗體與任選的藥劑學可接受的載體、賦形劑或穩定劑C^脂力gtowk戶/wrwacew^a/5We"ces，第16版，Osol，A.編(1980))混合，以凍幹配製劑或水溶液的形式製備供貯存。可接受的載體、賦形劑或穩定劑在所採用的劑量和濃度對接受者是無毒的，包括緩沖劑，諸如磷酸鹽、檸檬酸鹽和其它有機酸；抗氧化劑，包括抗壞血酸和曱硫氨酸；防腐劑(諸如氯化十八烷基二曱基千基銨；氯化己烷雙胺；苯扎氯銨、苯索氯銨；酚、丁醇或苯曱醇；對羥基苯曱酸烷基酯，諸如對羥基苯曱酸曱酯或丙酯；鄰苯二酚；間苯二酚；環己醇；3-戊醇；和間曱酚)；低分子量(少於約10個殘基)多肽；蛋白質，諸如血清清蛋白、明膠或免疫球蛋白；親水性聚合物，諸如聚乙烯吡咯烷酮；胺基酸，諸如甘氨酸、穀氨醯胺、天冬醯胺、組氨酸、精氨酸或賴氨酸；單糖、二糖和其它碳水化合物，包括葡萄糖、甘露糖或糊精；螯合劑，諸如EDTA;糖類，諸如蔗糖、甘露醇、海藻糖或山梨醇；成鹽反荷離子，諸如鈉；金屬複合物(例如Zn-蛋白質複合物)；和/或非離子表面活性劑，諸如TWEENTM、PLURONICStm或聚乙二醇(PEG)。例示性的抗CD20抗體配製劑記載於WO98/56418。該出版物記載了一種液體多劑配製劑，其包含40mg/mLrituximab,25mM乙酸鹽，150mM海藻糖,0.9%苯曱醇，0.02%聚山梨醇酯20pH5.0,最小保存期是於2-8。C保存兩年。另一種感興趣的抗CD20配製劑在9.0mg/mL氯化鈉，7.35mg/mL二水合檸檬酸鈉，0.7mg/mL聚山梨醇酯80,和注射用無菌水pH6.5中包含10mg/mLrituximab。適於皮下施用的凍幹配製劑記載於美國專利No.6,267,958(Andya"/.)。此類凍幹配製劑可以用合適的稀釋劑重建至高蛋白質濃度，重建的配製劑可皮下施用於本文中待治療的哺乳動物。還設想了結晶形式的抗體。參見例如US2002/0136719Al(Shenoy"本文中的配製劑還可在必要時含有超過一種活性化合物(上文所述的第二藥物)，優選那些活性互補且彼此沒有不利影響的。此類藥物的類型和有效量取決於例如配製劑中存在的抗體的量及受試者的臨床參數。優選的此類藥物是上文所述的。活性成分還可包載於例如通過凝聚技術或通過界面聚合製備的微膠嚢中(例如分別是羥曱基纖維素或明膠微膠嚢和聚(曱基丙烯酸曱酯)微膠嚢)，在膠狀藥物投遞系統中(例如脂質體、清蛋白微球體、微乳劑、納米顆粒和納米膠嚢)，或在粗滴乳狀液中。此類技術4皮露於^^抓'"^0"'>屍//"^^(^""(^/5We"ces,第16版，Osol,A.編(1980)。可製備持續釋放製劑。持續釋放製劑的合適例子包括含有抗體的固體疏水性聚合物半透性基質，該基質是定型產品的形式，例如薄膜或微膠嚢。持續釋放基質的例子包括聚酯、水凝膠(例如聚(2-羥乙基-曱基丙烯酸酯)或聚(乙烯醇))、聚交酯(美國專利No.3,773,919)、L-穀氨酸與L-穀氨酸y乙酯的共聚物、不可降解的乙烯-乙酸乙烯、可降解的乳酸-乙醇酸共聚物諸如LUPRONDEPOTtm(由乳酸-乙醇酸共聚物和醋酸亮丙瑞林構成的可注射微球體)、及聚—D-(-)-3-羥基丁酸。用於體內施用的配製劑必須是無菌的。這可容易的通過使用無菌濾膜過濾來實現。VI.製品在本發明的另一個實施方案中，提供了含有可用於治療上文所述的關節損傷的材料的製品。具體而言，本發明提供了一種製品，其包括(a)容器，其中裝有結合B細胞表面標誌的拮抗劑諸如抗體(例如CD20抗體)(優選的是，該容器在該容器內裝有抗體及藥劑學可接受的載體或稀釋劑)；和(b)包裝插頁，其印有治療受試者中的關節損傷的說明書，其中所述說明書表明對受試者施用拮抗劑或抗體(例如CD20抗體)，然後在施藥後至少大約l個月進行射線照相測試，測量關節損傷與施藥前基線相比的降低，其中拮抗劑或抗體諸如CD20抗體的施用量有效實現關節損傷的降低，表明受試者得到了成功治療。在此發明方面的一個優選實施方案中，本發明的製品還包括裝有第二藥物的容器，其中拮抗劑或抗體是第一藥物，而且製品還在包裝插頁上包含用有效量的第二藥物治療受試者的說明書。第二藥物可以是任何上文列出的那些藥物，例示性的第二藥物就是那些上文所列的，包括抗生素、免疫抑制劑、緩解病情的抗風溼藥(DMARD)、疼痛控制劑、整聯蛋白拮抗劑、非類固醇抗炎藥(NSAID)、細胞因子拮抗劑、二膦酸鹽、或激素，或其組合，更優選DMARD、NSAID、疼痛控制劑、或免疫抑制劑。最優選的是，第二藥物是曱氨蝶呤。在此方面，包裝插頁在容器上或伴隨容器。合適的容器包括例如瓶(bottles)、小瓶(vials)、注射器(syringes)等。容器可以用多種材料諸如玻璃或塑料製成。容器裝有或含有有效治療關節損傷的組合物，並可以具有無菌存取口(例如該容器可以是具有可被皮下注射針頭刺穿的塞子的靜脈內溶液袋或小瓶)。組合物中的至少一種活性劑是拮抗劑或抗體。標籤或包裝插頁表明該組合物用於治療適於治療的受試者中的關節損傷，以及關於所提供的拮抗劑或抗體及任何其它藥物的給藥量和間隔的具體指示。製品可以進一步包括別的容器，該容器裝有藥劑學可接受的稀釋緩沖劑，諸如抑菌性注射用水(BWFI)、磷酸鹽緩沖鹽水、林格氏(Ringer)溶液和/或右旋糖溶液。製品還可包括其它從商業和使用者觀點看有需要的材料，包括其它緩衝劑、稀釋劑、濾器、針頭和注射器。在更具體的實施方案中，製品包括(a)容器，其中裝有結合B細胞表面標誌的拮抗劑諸如抗體(例如CD20抗體)(優選的是，該容器在該容器內裝有抗體及藥劑學可接受的載體或稀釋劑)；和(b)包裝插頁，其印有治療受試者中的關節損傷的說明書，其中所述說明書表明對受試者施用拮抗劑或抗體(例如CD20抗體)，然後在施藥後至少大約52周進行射線照相測試，測量關節損傷與施藥前基線相比的降低，其中CD20抗體的施用量有效實現關節損傷的降低，表明受試者得到了成功治療。在一個優選的實施方案中，製品包括裝有第二藥物的容器，其中拮抗劑或抗體(諸如CD20抗體)是第一藥物，還在包裝插頁上包含用有效量的第二藥物治療受試者的說明書。優選的是，此第二藥物是曱氨蝶呤。下面的非限制性實施例說明了本發明進一步的細節。在此明確的將本說明書中所有引用的公開內容引入本文作為參考。實施例實施例1:利妥昔單抗在對先前的抗TNF療法響應不足或缺乏耐受的患者中的功效和安全性這是m期隨機化的、雙盲的、平行組的、多中心的臨床試驗，稱為RA中利妥昔單抗的長期功效的隨機化評估(REFLEX)。本研究設計如圖l所示。本研究的目標是妥昔單抗的功效和安全性，所述患者對一種或多種抗TNF療法響應不足。研究利妥昔單抗在該患者群中的藥動學和藥效學(例如B細胞消減的持續時間的長度以及對免疫球蛋白和類風溼因子的影響)。本研究的結果是主要終點(PrimaryEndpoint)第24周時具有ACR20應答的患者的比例。次要全冬點(SecondaryEndpoints)第24周時具有ACR50和ACR70應答的患者的比例。自基線到第24周DAS28的變化。第24周時的EULAR應答。ACR核心集自基線的變化。SF-36自基線的變化。第56周時Genant改良的Sharp放射照相總分的變化。第24周時Genant改良Sharp放射照相得分的變化(探索性的)。侵蝕得分和關節腔變窄得分的變化。本研究的關鍵選擇標準(inclusioncriteria)是由於毒性或功效不足而經受了對先前的或當前的依那西普、英夫利昔單抗或阿達木單抗治療響應不足依那西普為25mg，每周兩次，大於或等於3個月英夫利昔單抗為大於或等於3mg/kg,至少4次輸注阿達木單抗為40mg，隔周一次，大於或等於3個月。必須已經接受了至少12周的劑量為10-25mg/周的MTX(經口的(peroral，p.o.)或腸胃外的)，以及篩選之前最後4周的劑量穩定。隨機化之前至少4周停用所有其它DMARD/生物學應答修飾劑(對於英夫利昔單抗、來氟米特和阿達木單抗為8周)。潑尼松等價物大於或等於10mg/天。腫脹關節數(SJC)大於或等於8(66個關節數)，觸痛關節數(TJC)大於或等於8(68個關節數)。CRP大於或等於1.5mg/dL(15mg/L)或者ESR大於或等於28mm/h。至少一個關節有可歸因於類風溼性關節炎的確切侵蝕的放射照相證據。本研究的研究處理是A組第1天和第15天時兩次1000mg的利妥昔單抗i.v.輸注。B組第1天和第15天時的安慰劑i.v.輸注。兩組均有每次利妥昔單抗/安慰劑輸注之前的100mgi.v.曱潑尼龍。第2-7天60mg/d以及第8-14天30mg/d的潑尼松。6月結果患者群患者數安慰劑利妥昔單抗登記的209308ITT201298藥瓶破裂(VialBreaks)4審核的場所(AuditedSite)14隨機化前治療的(TreatedPriorRandomisation)3分區域的ITT(ITTbyRegion)201298US非us分RF的ITT(ITTByRF)RF+veRF-vc遵照方案(perprotocol)排除安全性*ITT隨機化的接受部分輸注的作為隨機化的分析*遵照方案如上，^f旦遵守方案*安全性隨機化的接受部分輸注的作為接受的分析患者的人口統計116(58%)85(42%)201160(80%)41(20o/o)16148(24%)209172(58%)126(42%)298234(79%)64(21%)25949(16%)308安慰劑利妥昔單抗2x1000mg(n=201)(n=298)性別女82%81%男18%19%年齡(均值，歲)5352曱氨喋呤劑量(mg/wk)1515早先的DMARD(均值)2.52.6先前的抗TNF治療數1.51.5接受並行皮質類固醇的患者*78%74%接受NSAID或COX2的患者》75%67%患者的基線疾病特徵安慰劑利妥昔單抗2x(n=201)(n=298)疾病持續時間(年)11.712.2SJC(均值)2323TJC(均值)3334RF陽性80%79%RF(均值，IU/L)320328CRP(均值，mg/dL)3.83.8ESR(均值，mm/h)4848DAS286,86.9患者的配置隨機化的退出不良事件死亡響應不足拒絕治療其他完成24周安慰劑20997(46%)1(<10/0)利妥昔單抗2x30854(18%)8(3%)83C40%)36(12%)5(2%)5(2%)8(4%)5(2%)112(54%)254(82%)該研究的功效結果示於圖1-12。該研究的放射照相結果示於圖13-17。ACR核心集參數的均值變化示於圖18。該研究的安全性分析示於圖19-31。REFLEX研究的結論是利妥昔單抗與ACR20響應率相對於安慰劑的顯著提高有關(主要終點)所有次要和探索性終點(DAS、EULAR、ACR核心集)支持主要分析放射照相結果表明與安慰劑組相比治療組在24周時間裡顯示出較低的Sharp-Genant總分(圖13),與安慰劑組相比在24周時間裡顯示出較低的Sharp-Genant侵蝕得分(圖14)，與安慰劑組相比在24周時間裡顯示出較低的Sharp-GenantJSN得分(圖15),與安慰劑組相比在治療第24周時大得多比例的患者在侵蝕得分上沒有變化(圖16)，圖17給出了第24周時安慰劑和治療組放射照相終點的概括。利妥昔單抗通常被;^艮好地耐受。輸注相關事件所有感染的比率與安慰劑可比嚴重感染的比率/發生率有輕微升高對免疫球蛋白無顯著影響低HACA56周結果患者數(％)*安慰劑利妥昔單抗(n=186)(n=277)完成56周退出141(76)46(25)202(73)75(27)退出並接受TNF抑制劑治療12(6.5)29(10.5)*第56周時可獲得放射照相資料的患者。圖41進一步圖解第56周時REFLEX臨床試驗的患者配置，包括選自III期REFLEX臨床試驗治療組和安慰劑組的患者亞組的正在進行中的治療。如圖42所示，第56周時Genant改良的Sharp總分(Genant,爿附./Md.,30:35-47(1983))、關節腔變窄(JSN)和侵蝕得分的均值變化相對於安慰劑都顯示出統計學上顯著的升高。通過Sharp-Genant總分隨時間的均值變化進一步圖示利妥昔單抗治療的功效。如圖43所示，所述升高自第24周持續到第56周。圖44顯示Sharp-Genant總分變化的累積分布。圖45顯示靈敏度分析的結果，以Sharp-Genant總分的變化來表示。利妥昔單抗+MTX治療組始終優於安慰劑十MTX治療組。圖46顯示在第56周觀察點關節狀況未顯示放射照相變化的患者的百分比，分別通過侵蝕得分和Genant改良的Sharp得分測量。結論是，本臨床試驗的結果顯示，利妥昔單抗顯著抑制對一種或多種TNF抑制劑具有響應不足或不耐受的類風溼性關節炎(RA)患者的放射照相進展。此外，本研究首次表明B細胞靶向療法能夠抑制放射照相進展。實施例2:利妥昔單抗在RA:III期程序中RA中評估的重要結果包括結構性關節損傷進展的抑制和軀體機能的改善。該結果對於最近被診斷為患RA的患者來說特別重要，因為對這些及早施力o影響可能有更高的長期益處。Genoveseetal,ArthritisRheum.46:1443-1450(2002)。因此，早期RA患者群是研究這些重要結果的適當人群。就這些患者的合適對照治療而言，當前早期RA的黃金標準療法是MTX。因此，選擇未接觸過MTX的患者群並將利妥昔單抗加MTX與單獨MTX相比，提供了該新型治療方法與當前針對這些患者的黃金標準的比較。該研究是隨機化的III期、有對照的、雙盲的(soluble-blind)、平行組的、多中心的研究，以評估未接觸過MTX的活動性RA患者中利妥昔單抗聯合MTX與單獨MTX相比較的安全性和功效。主要目的1.測定利妥昔單抗在預防結構性關節損傷進展中的功效，評估利妥昔單抗在用MTX啟動治療的活動性RA患者中的安全性。2.評估利妥昔單抗在改善患者的軀體機能和RA體徵和症狀中的功效。3.通過群體分析手段研究目標RA患者群中利妥昔單抗的藥動學(PK)和協變量(covariates)對PK參數的影響。4.研究更多利妥昔單抗療程的長期功效和安全性。第一個療程-研究設計A組利妥昔單抗500mgi.v.x2加MTX(7.5mg逐步提高至20mgp.o.)B組利妥昔單抗1000mgi.v.x2加MTX(7.5mg逐步提高至20mgp.o.)C組安慰劑利妥昔單抗i.v.x2加MTX(7.5mg逐步提高至20mgp.0.)對於C組患者，自第104周起，對於符合條件的患者，可以以利妥昔單抗500mgi.v.x2加MTX的療程進行復治。下述復治規則，與上文方案一致，應用第二個療程達到下述條件時只要可行則儘可能快地施用利妥昔單抗加MTX或安慰劑加MTX的第二個療程1.自研究藥療的最後療程的首次輸注起已經過去了最少24周。2.DAS28-ESR〉2.6。3.最後的血樣分析滿足了絕對嗜中性粒細胞計數(不低於1.5x103(^)、IgG(不低於5.Omg/mL)和IgM(不低於0.40mg/mL)的合格中選(Eligibility)標準。此外，患者必須滿足下述合格中選排除標準8、10和11:1.重大的心臟或肺部疾病(包括阻塞性肺病)。2.原發性或繼發性免疫缺陷(歷史性的，或者當前活動性的)，包括已知的HIV感染史。3.已知的任何類別的活動性感染(排除曱床的真菌感染)，或者任何重大感染髮作，其需要在感染的4周內入院治療或用i.v.抗感染藥治療或者在輸注前2周內完成口服抗感染藥。第24周時不滿足第二個利妥昔單抗/安慰劑療程標準的患者每4到8周隨訪一次，隨後在他們基於上述標準變得合格時接受第二個療程。更多療程自第48周起患者可能變得符合接受第三個利妥昔單抗/安慰劑療程的條件。第三個療程以及之後的療程可能只施用於已滿足上述第二個療程標準的患者和調查人員認為在第一個或第二個利妥昔單抗療程之後已有相關臨床應答的患者。從未出現臨床應答的患者應當退出而進入安全性跟蹤(safetyfollow-up,SFU)。被認為已經出現臨床應答但目前尚不滿足更多利妥昔單抗療程標準的患者自第48周至第56周每4周隨訪一次，然後每8周隨訪一次，隨後在他們基於上述標準變得合格時接受更多療程。所有患者在每次輸注之前都接受100mgi.v.曱潑尼龍的預藥療。所有患者還接受以單劑或每周一次的分劑給予的穩定劑量的葉酸(folate)(至少5mg/周)。所有患者應持續接受穩定劑量的任何背景皮質類固醇(至少10mg/天的潑尼松或等效物)或口服非類固醇抗炎藥(NSAID)。隨機化依據區域(US或ROW)和類風溼因子(陽性或陰性)分組以確保治療組間跨區域和RF狀況的患者的平衡配置。患者在最先的24周每4周參加一次門診，此後每8周一次(除了第48-56周時每4周一次)，以評估功效、安全性、免疫學和生活質量。在篩選時、第24周和第52周進行放射照相評估。還在首劑研究藥療後2年和3年時進行放射照相評估。在第52周時評估主要終點(改良Sharp總分的變化)。次要和探索性終點包括更多的放射照相終點和體徵和症狀、軀體坤幾能和消退終點。在第52周的放射照相評估之後的任何時候，腫脹和觸痛關節數都沒有改善(improvement)20%的患者可以接受升高劑量的MTX或一種非生物學DMARD的援救療法。自該研究退出或處於任何時間點的或完成全部治療期的所有患者均應在退出或完成之後的第4、12、24、36和48周返回，進行SFU評估。這在患者自該研究退出/完成該研究之後一年有效地隨訪患者。如果患者的外周B細胞計數(CD19)在一年以後沒有恢復到其基線水平或者恢復到正常範圍之內，按兩者中較低者計算，則應當以12周的間隔繼續進行安全性隨訪，直到出現B細l包充滿為止。對於報導的所有嚴重感染性不良事件都應當在所述感染性不良事件變嚴重的一周之內測定CBC、微分(differentials)、血小板、定量Ig和CD19計數。強烈鼓勵退出而進入SFU的患者返回來進行所有排定的放射照相評估(第24、52、104和152周)，無論其於任何時間點退出所述研究。相對於隨機化的最初日期(originalday),按照原始評估日程為這些患者拍攝放射照片。大約852名患者被招募到此項研究中，並平等地被隨機化到三個處理組中。患者依據區域(US或世界其他地方(ROW))和RF狀況(陽性RF至少20IU/mL或者陰性RF少於20IU/mL)分組。RF陰性患者的整體比例限制在總樣本大小的20%。招募是竟爭性的，在任何區域有不超過70%且不少於30%加入。患者的治療由於任何原因中止都不再用其他患者來替換。目標人群該研究的目標人群是患早期活動性RA的患者，其尚未接觸過MTX。選擇標準(inclusioncriteria):患者必須滿足以下標準以符合參加研究的條件1.能夠並願意提供知情同意書，可遵守研究方案的要求。2.根據RA分類法的1987修訂ACR標準，RA患者被確診至少8周但不超過4年。3.患者未接觸過MTX並認為是MTX治療的候選者。4.篩選和基線時腫脹關節數(SJC)至少為8(66個關節數)，觸痛關節數(TJC)至少為8(68個關節數)。5.篩選時CRP至少為1.2mg/dL(12mg/L)。6.年齡18-80歲。7.如果基線之前至少四周是穩定的，則允許使用至少10mg/天潑尼松龍(prednisolone)或等效物的糖皮質激素。8.如果基線之前至少兩周是穩定的，則允許使用NSAID。9.對於有生育能力的患者(男性和女性)，在參與研究的始終使用可靠的避孕手段(例如，激素避孕藥、貼片(patch)、子宮內避孕器、物理屏障)。10.必須願意接受口服葉酸。11.僅僅對於RF陰性患者，至少一個關節患可歸因於RA的確切侵蝕的射線照片證據。12.患者基於門診要接受或者當前正在接受治療。排除標準與RA有關的排除1.非RA的風溼性自身免疫病，或者RA繼發的明顯系統性波及(包括但不限於血管炎、肺纖維化或者費爾提氏症候群(Felty，ssyndrome))。患伴隨有RA的繼發性斯耶格倫氏症候群(Sj6gren，ssyndrome)或者繼發性局限性皮膚血管炎是允許的。2.如RA的功能狀態的ACR分類法所定義的功能性類別IV。3.歷史性的或者當前的非RA的炎性關節病(包括但不限於痛風、反應性關節炎、銀屑病關節炎、血清陰性脊柱關節病、萊姆病(Lymedisease)),或者其它系統性自身免疫性病症(包括但不限於系統性紅斑狼瘡、炎性腸病、硬皮病、炎性肌病、混合型結締組織病、或任何重疊症候群)。4.診斷有幼年型特發性關節炎(JIA)或幼年型RA(JRA)和/或16歲之前的RA。與一般健康有關的排除5.任何手術規程，包括基線之前12周之內的或者研究期間計劃的骨/關節手術/滑膜切除術(包括關節融合或置換)。6.外周靜脈入口的缺失。7.懷孕或哺乳。8.重大的和/或不受控制的心臟或肺部疾病(包4舌阻塞性肺部疾病)。9.重大伴發病的跡象，包括但不限於以調查人員的觀點來看將排除患者參與的神經系統、腎、肝、內分泌或胃腸病症。10.原發性或繼發性免疫缺陷(歷史性的，或者當前活動性的)，包括已知的fflV感染史。11.已知的任何類別的活動性感染(排除甲床的真菌感染)，或者任何重大感染髮作，其需要在感染的4周內入院治療或用i.v.抗感染藥治療或者在輸注前2周內完成口服抗感染藥。12.基線前52周內的深層空間/組織感染史(例如筋膜炎、膿腫、骨髓炎)。13.嚴重複發性或者慢性感染史(為了篩選胸部感染，如果不在篩選前12周內進行，在篩選時實施胸部放射照相)。14.癌症史，包括實體瘤、血液病學惡性腫瘤和原位癌(除了已經切除和治癒的皮膚基細胞和鱗狀細胞癌之外)。15.任何可能影響任何一種功效評估，特別是關節疼痛和胂脹的神經病學(先天性的或獲得性的)、血管或系統性病症(例如，帕金森病、大腦性癱瘓、糖尿病性神經病)。16.當前活動性的酒精或藥物濫用或基線前24周內的酒精或藥物濫用史。與藥物治療有關的排除17.對生物學藥劑的嚴重變應性或過^:性反應史或者對利妥昔單抗的任何組分或對鼠蛋白質的已知的超敏感性。18.先前用針對RA的任何已批准的或研究性生物學藥劑進行的治療。19.先前用抗oc4整聯蛋白抗體或共刺激調節劑進行的治療。20.用任何生物學藥劑或非MTX的DMARD進行的並行治療。除了以下情況，必須在基線前14天中止治療至少28天的碌J坐嘌呤；至少8周的來氟米特(或者ll天的標準消膽胺(cholestymmine)或活性碳清洗後至少14天)。21.先前用任何細胞消減療法包括研究性藥劑(例如，CAMPATH、抗CD4、抗CD5、抗CD3、抗CD19、抗CDlla、抗CD22、BLys/BAFF和抗CD20)進行的治療。22.在基線的28天內或者研究性藥物的5個半衰期(以較長的為準)內用任何研究性藥劑進行的治療。23.在基線前28天內接受活/減毒疫苗(建議在接受利妥昔單抗/安慰劑前仔細調查患者的接種記錄和對免疫的需求)。24.基線前4周內的關節內或者腸胃外糖皮質激素。25.對i.v.糖皮質激素的不耐受或禁忌症(contra-indications)。與實驗發現有關的排除26.首次利妥昔單抗輸注前測量的陽性血清人絨毛膜促性腺激素(hCG)。27.針對B型肝炎表面抗原(HBsAg)、B型肝炎核心抗體(HBsAb)或C型肝炎血清學的陽性測試。28.血紅蛋白少於8.0g/dL。29.血清IgG和/或IgM的濃度分別低於5.0和0.40mg/mL。30.絕對嗜中性粒細胞計數(ANC)少於1.5xl03/pL。31.AST或ALT大於正常上限的2.5倍。治療的結束規定為3年的時間點，之後有額外的至少一年的SFU期。在第1天和第15天通過IV輸注施用利妥昔單抗(500mg或1000mg)力口MTX或安慰劑加MTX。患者可能符合復治的條件(相隔14天的兩劑)，最高頻率為每24周一次的復治。最初隨機化為接受利妥昔單抗加MTX的患者在整個研究過程中接受相同劑量的復治。自第104周起，最初隨機化為接受安慰劑加MTX的患者可能符合接受利妥昔單抗(500mg)加MTX的條件。在每次輸注之前施用100mgi.v.曱潑尼龍的預藥療。所有組都口服施用曱氨蝶呤藥片(7.5mg/周逐步提高到20mg/周)。建議所有患者都應當在輸注開始前30到60分鐘用對乙醯氨基酚/醋氨酚(paracetamoI/acetaminophen)(lgmp.o.)和鹽酸苯海拉明(diphenhydramineHC1)(1OOmgi.v.或口服等效抗組胺劑)預藥療，以減少輸注反應的可能。患者接受以單劑或每周一次分劑形式給予的葉酸或等效物(至少5mg/周)。患者可以繼續接受任何的背景糖皮質激素(至少10mg/天的潑尼松或等效物)。需要時可以用鎮痛藥止痛。主要終點是第52周時改良Sharp總分相對於篩選時的變化，所述篩選是利用改良的意向治療(intent-to-treat,ITT)人群進行的。放射照相次要終點是1.第24和104周時改良Sharp總分的變化2.第52周時改良Sharp侵蝕得分的變化3.第52周時改良關節腔變窄得分的變化4.第52周時沒有放射照相進展的患者的比例(定義為改良Sharp總分的變化小於或等於0)。此外，分析第24和104周時沒有放射照相進展的患者比例。放射照相探索性終點是1.隨著時間推移呈現改良Sharp得分的變化。2.於第24、52和104周在下述亞類中進一步呈現沒有放射照相進展的患者的比例a.改良Sharp侵蝕得分相對於篩選沒有變化的患者的比例b.改良關節腔變窄得分相對於篩選沒有變化的患者的比例c.沒有新侵蝕關節的患者的比例。如下進行放射照相評估按照評估計劃拍攝每隻手後前位(posterior-anterior,PA)和每隻扭p前後4立(anterior-posterior,AP)各自的射線照片。篩選拜訪時，必須在患者離開工作場所(site)前確認放射照片的可讀性和質量(這可以在手、腕和腳放射照相檢查程序手冊中找到)。對RF陰性患者在篩選拜訪時的放射照片檢查至少一個關節有根據中心讀取地(centralreadingsite)可歸因於RA的確切侵蝕的放射照相證據。所有放射照片利用Genant,/30:35-47(1983)改良的Sharp方法進行評估。主要評估是第52周時改良Sharp總分相對於篩選時的變化。改良Sharp總分將雙手和雙腳的侵蝕得分和關節腔變窄得分聯合在一起。手和腳中最大總體侵蝕得分為100和42，手和腳中最大關節腔變窄得分為100和48。可獲得的最大改良Sharp總分為290。如下計算第52周時得分的變化變化=第52周時的得分減去篩選得分。拍攝手和腳的射線照片以計算改良Sharp總分。在試驗開始前，所有放射部門都參加訓練課以標準化放射照片。這包括設備、膠片、盒、手/腳位置的確認程序和獲得一致放射照片的程序的標準化。改良Sharp總分的變化是偏態的，因此不是正態分布的。因此，利用根據區域和RF狀況分組的非參數檢驗統計學檢驗治療組之間在第52周時改良Sharp總分的變化。然而，如果顯示出數據大致是正態分布的，那麼利用方差分析(ANOVA)模型分析數據，將區域、RF狀況和治療組作為模型中的檢測項(exploratoryterm)。閉合原則(closureprinciple)用於調節主要終點中的多重比較。第一個比較在三個治療組中的每一個之間利用克魯斯凱-沃利斯檢驗(Kruskal-Wallistest)統計學進行。如果有足夠的統計學證據否定下述無效假設(nullhypothesis):H0:=p2=^即，不存在任一治療組中總體Sharp得分變化有任何差異的證據，並4妄受下述擇一,支"i兌(alternativehypothesis):H,:m不等於i12,即，在至少一個成對治療比較中改良或者m不等於內，Sharp總分變化存在差異，或者|0_2不等於|13那麼所述三個治療組將被認為是不同的。如果檢測結果在p=0.05水平是統計學上顯著的，那麼推斷第52周時治療組之間在改良Sharp總分相對於基線的變化上存在差異。隨後，在p=0.05水平將每個利妥昔單抗組與安慰劑組相比較，如下所述。主要對比考慮是個體利妥昔單抗劑量組與安慰劑組相比，利用VanElteren檢驗統計學。如果存在足夠的統計學證據否定下述無效假設H0:m=|a2即，不存在利妥昔單抗組中改良Sharp總分變化優於安慰劑組的證據，並接受下述擇一假說H1:^不等於^即，利妥昔單抗組中改良Sharp總分的變化優於安慰劑組，那麼認為每個利妥昔單抗治療組均優於安慰劑組。如果4企-驗結果在p=0.05水平是統計學上顯著的，那麼推斷第52周時利妥昔單抗組所呈現的改良Sharp總分相對於基線的變化優於安慰劑組。只要可能，做所有努力以確保患者返回，進行其放射照相就診，即使停用了研究藥物。採用下述方法輸入丟失的第52周的數據如果第52周的放射照相數據丟失，那麼第24周的放射照相數據用於線性外推該患者第52周的結果。第52周前提早從所述研究退出的那些患者作為第52周放射照相數據分析的一部分而包括在內。任何沒有篩選後放射照相數據的患者從改良ITT人群中排除，因此從主要終點分析中排除。研究潛在的特定工作場所內治療配置失衡的影響。進行靈敏度分析以評估嚴重失衡的工作場所對主要分析的影響。對於放射照相次要終點，以與針對主要終點所規定的相同方式分析第24和104周時改良Sharp總分的變化。以與針對主要終點規定的相同方式分析第52周時改良Sharp侵蝕得分的變化。此外，分析第24和104周時改良Sharp侵蝕得分的變化。以與針對主要終點規定的相同方式分析第52周時改良的關節腔變窄得分的變化。此外，分析第24和104周時改良的關節腔變窄得分的變化。如下所述評估第52周時沒有放射照相進展(定義為改良Sharp總分的變化小於或等於0)的患者的比例利用根據區域和RF狀況分組的Cochran-MantelHaenszel(CMH)檢驗統計學檢驗該比例的差異。此外，分析第24和104周時沒有放射照相進展的患者的比例。對於放射照相探索性終點，呈現改良Sharp得分隨時間的變化。進一步在下述亞類中呈現第24、52和104周時沒有》文射照相進展的患者的比例改良Sharp侵蝕得分相對於篩選時沒有變化的患者的比例改良關節腔變窄得分相對於篩選時沒有變化的患者的比例沒有新侵蝕關節的患者的比例。用於放射照相評估的關節和評級標度(gradingscales)(Genant,^w.j:MW.，30:35-47(1983))的詳情如下評級標度1.關節腔變窄(JSN)0級-正常。0.5級-輕微的JSN或模糊的發現l.O級-輕度JSN(病灶性的或較小的)1.5級-輕度至中度JSN2.0級-中度JSN2.5級-中度至重度JSN3.0級-重度JSN3.5級-接近於關節強直的重度JSN4.0級-確切的關節強直。2.侵蝕(皮層表面的不連續間斷)0級-正常0.5.-輕微的皮層連續性喪失或者骨侵蝕的模糊發現l.O級-輕度的。確切的但小型的一個或兩個關節骨的侵蝕，通常位于波及少於25%關節表面的棵露區域。1.5級-輕度至中度。波及一個或兩個關節骨的少於25%關節表面的小型-中型侵蝕。2.0級-中度。同時波及兩個關節骨26-50%關節表面的中型-大型侵蝕。2.5級-中度至重度。51-75°/。關節表面的侵蝕。3.0級-重度。76-90%關節表面的侵蝕。3.5級-非常嚴重。100%關節表面的侵蝕(關節表面的完全損壞)。關節評估1.手的關節腔變窄(每隻手13個關節)a.第II-V個手指上的所有近端指節間(PIP)關節。b.第I個手指上的指節間關節。c.所有掌指(MCP)關節。d.作為單個單位的第III-V個手指的腕掌(CMC)關節。e.嚢周(舟骨-頭狀骨和月骨-頭狀骨耳關合的)區域。f.橈腕關節。2.手的侵蝕得分(每隻手14個關節)a.第II-V個手指上的所有近端指節間(PIP)關節。b.第I個手指上的指節間關節。c.所有掌指(MCP)關節。d.第I個手指的腕掌(CMC)關節。e.舟骨。f.遠端橈骨。g.遠端尺骨。得分分別加和(對於侵蝕為14x3.5即每個關節的最大值x2:98，對於JSN為13x4即每個關節的最大值x2)。每個和標準化為0-100的標度。兩個得分相加獲得總分(標度0-200)。3.關節腔變窄和侵蝕(每隻腳6個關節)a.所有蹠趾(MTP)關節。b.第I個足趾上的所有趾節間關節。得分分別加和(對於侵蝕為6x3.5即每個關節的最大值x2=42,對於JSN為6x4即每個關節的最大值x2)。把兩個得分相加獲得標度為0-90的總分。將原始放射照片發送到中心讀取場所，在那裡控制它們的質量。如果原始放射照片具有不可接受的質量，中心被建議需要什麼樣的修正並被告知獲取第二幅放射照片。研究中所有隨機化而接受至少部分利妥昔單抗劑量的患者(包括已經退出而進入安全性跟蹤的那些患者)在第24、52、104和152周拍攝手/腕和腳的放射照片。強烈鼓勵患者返回以進行所有的放射照相評估，不管他們自研究退出的時間點是什麼。相對於隨機化的最初一天按照原始評估日程表拍攝這些患者的放射照片。其他次要的和探索性的終點有體徵和症狀、軀體機能、消退和患者報告的結果。因此，利用根據區域和RF狀況分組的非參數檢驗統計學來檢驗治療組之間在第52周時改良Sharp總分的變化。然而，如果顯示出數據大致是正態分布的，那麼利用方差分析(ANOVA)模型分析數據，將區域、RF狀況和治療組作為模型中的檢測項。顯然希望通過限制疾病發作並潛在地限制結構性損傷的進展以使患者保持在低疾病活性狀態。在上文提到的DANCER研究中(Emery等，EULAR,同上和VanVollenhoven等，EULAR,同上)，第24周時，大約90%用利妥昔單抗治療的患者尚未實現EULAR(DAS28)消退。在該研究中，作為此實施例受試者的這些患者符合在第24周時接受他們的首次利妥昔單抗復治的條件。基於DAS28-ESR的強制性復治提供有關基於疾病活性的復治範例的客觀信息。根據利妥昔單抗的藥動學和藥效學，推薦療程之間的最小間隔期為24周。不受任何一種理論的限制，看起來利妥昔單抗的藥動學和藥效學顯示出在這個時候(第24周)藥物水平低於檢測水平，有恢復外周CD19+細胞的證據。在該時間點後，疾病活性的明顯提高與此平行，因此代表了能夠給予更多療程的合理的時間點。利妥昔單抗(或者代替利妥昔單抗的人源化2H7抗體)與MTX聯合在滿究的方案還滿足一種或多種次要放射照相終點。如此，施用第一劑利妥昔單抗或人源化2H7(500mgx2或者100mgx2)及曱氨蝶呤自基線或自治療開始起至少約一個月，優選自基線起至少約24周，更優選自基線起至少約52周，以及直至自基線起104周的更多時間點相對於基線(首次施用CD20抗體前)減輕關節損傷，其通過改良Sharp總分測量。還能夠自基線起第24周或第52周時有效地復治患者以保持對該關節損傷進展的預防。以如上提出的排定再次劑量給藥方案給受試者施用利妥昔單抗或人源化2H7在第52周或之後在預防結構性關節損傷進展方面是有效的。這些結果明顯好於對照的結果。在大約第48-54周時一次性給予另一劑lg或2g的CD20抗體(例如，利妥昔單抗或人源化2H7)或者在約14-16天時間裡以0.5或1克的量分散給予CD20抗體還在整個第二年有效治療關節損傷，其中有或無一種或多種第二種藥劑諸如免疫抑制劑。如此，首先在大約2周時間裡施用CD20抗體，接著自初始治療(從給予任何一劑起計算)起大約4-8個月時進行另一次治療，接著自初始治療起大約一年時進行另一次治療，接著自初始治療起大約兩年時進行治療，對於每次治療以大約半克或者一克x2-4劑，大約每周一次或者約二到四周時間裡大約隔周一次一起施用，獲得成功。該治療的結果比使用安慰劑的對照的結果好得多。該復治方案成功使用數年而沒有副作用或副作用很小。還利用相同方案以相同劑量或更高劑量且沒有第二種藥劑諸如MTX而使用利妥昔單抗或另一種CD20抗體作為單一療法滿足所述主要終點，而且利用相同方案以相同劑量或者更高劑量作為單一療法的復治獲得成功。實施例3:類風溼性關節炎患者中利妥昔單抗復治的功效研究本實施例描述在接受背景曱氨蝶呤的RA受試者中進行利妥昔單抗復治的in期、隨機化的、雙盲的、以安慰劑為對照的、多中心的研究。本研究的主要目的是評估正在接受MTX並且對TNF抑制劑響應不足的活動性RA受試者中利妥昔單抗復治的功效。本研究的次要目的如下評估正在接受MTX並且對TNF抑制劑響應不足的活動性RA受試者中利妥昔單抗復治的安全性。評估正在接受MTX並且對TNF抑制劑響應不足的活動性RA受試者中利妥昔單抗的安全性。這是評估正在接受MTX的活動性RA受試者中利妥昔單抗復治的功效的III期、隨機化的、雙盲的、以安慰劑為對照的、多中心的研究。該研究由四個部分組成篩選、治療期(第一個療程標籤開放的利妥昔單抗，對於合格的受試者，雙盲的、隨機化的復治)、安全性跟蹤(SFU)和B細胞跟蹤。受試者必須是由於毒性或功效不足而對一種或多種TNF抑制劑的治療響應不足的。在美國大約有555名受試者在大約150個研究場所進入治療期。招募RF陽性和RF陰性受試者並將其在治療組之間平等配置，其中RF陰性受試者的總比例限制在總樣本大小的20°/0。第1天前，除MTX之外，受試者中止所有DMARD(對於來氟米特、阿達木單抗、和英夫利昔單抗，為28周，對於依那西普，為24周)。所有受試者在研究期間以穩定劑量繼續接受MTX10-25mg/wk。根據清除要求，所述篩選拜訪可以早在接受第一劑研究治療之前56天進行。所有滿足合格中選標準並加入所述試驗的受試者接受第一個療程的利妥昔單抗。利妥昔單抗療程定義為相隔14天給予兩劑1000mg靜脈內(IV)，在每劑利妥昔單抗前用曱潑尼龍100mglV進行預藥療。所有受試者還接受穩定劑量的葉酸(Smg/wk)。所有受試者應當繼續接受穩定劑量的任何背景皮質類固醇(SlOmg/天潑尼松或等效物)或口服非類固醇抗炎藥(NSAID)。首劑利妥昔單抗應當在基線評估之後24小時內給予。然而，如有必要，允許基線評估與首劑研究藥物之間長達72小時。第24-40周期間，根據28個關節的疾病活性得分(DAS28-紅細胞沉降率[ESR])22.6而具有活動性疾病的受試者^L為符合復治條件，並以2:1的比例隨機化而接受一個額外利妥昔單抗(A組)或安慰劑(B組)療程的復治。對第24-40周期間不滿足第二個利妥昔單抗療程標準的受試者繼續跟蹤安全性和功效。第24-40周期間滿足復治標準且由於任何原因而拒絕復治的受試者退出治療期並進入SFU期。進行標準關節炎和安全性評估。藥效學測量包括。019+B細胞、免疫球蛋白和自身抗體。研究人員在定期的排定拜訪時計算DAS28-ESR得分(Prevoo爭^w/zn.toi/zewm38:44-48(1995);DAS-score.nl2005DAS-score.nl2005:homeoftheDAS.DepartmentofRheumatologyUniversityMedicalCenterNijmegan-荷蘭[2005年9月1日引用].可以自http:〃www.das-score.nl/www.das畫score,nl/index.htmW尋至l1)。治療期長72周(第1天至第72周)。任何時間自治療期退出的或者在第24-40周之間接受利妥昔單抗/安慰劑復治並完成治療期的所有受試者都應當在退出或完成後第4、12、24、36和48個SFU周返回，進行SFU評估。所有受試者在他們的最後一劑利妥昔單抗之後跟蹤至少48周。所有只接受一個療程利妥昔單抗治療(即，研究期間不符合復治條件的受試者)並完成治療期的受試者不返回作SFU。治療期或SFU期結束時其外周B細胞計數尚未恢復的受試者繼續每12周跟蹤實驗室評估和嚴重不良事件的發生，直至B細胞恢復。B細胞恢復定義為外周B細胞計數恢復到基線值或正常下限(LLN),以兩者中較低的為準。復治後16周之時或之後，與基線相比尚未實現觸痛關節數(TJC)和肺脹關節數(SJC)均改善20%的受試者可以用一種非生物學DMARD啟動拯救治療，其選擇由他們的治療醫師判斷。在RA中的利妥昔單抗復治研究中，受試者獲得了持續的ACR(美國風溼病學學會，AmericanCollegeofRheumatology)20、50和70響應(Pavelka等"Efficacyandsafetyfollowingrepeatedcoursesofrituximabinpatientswithactiverheumatoidarthritis."於EULAR2005提供的摘要)。然而，因為本研究為標籤開放的研究，所以沒有對照數據來評估RA中利妥昔單抗復治的功效和安全性。本研究設計用以在以安慰劑為對照的試驗中評估復治的功效，其中活動性RA受試者接受單個額外的利妥昔單抗療程。以DAS28-ESR22.6為特徵的活動性疾病受試者在第24-40周期間用第二個研究藥物(利妥昔單抗或安慰劑)療程進行治療。用利妥昔單抗進行復治的目的是預防發作，促進疾病的持續控制，並潛在地預防疾病進展。DAS28-ESR22.6的復治標準確保了具有臨床顯著疾病活性的受試者得到復治。用腫脹和觸痛關節數、ESR和患者的整體疾病活性評估(在100mm直觀類比標度(visualanalogscale)[VAS])計算DAS28-ESR。本研究的主要終點是第48周時相對於基線(第l天)而非相對於復治時間的具有ACR20的復治受試者的比例。選擇基線(第l天)而不選擇復治時間是為了評估中度至重度RA受試者用利妥昔單抗復治的整體益處。不受任何一種理論的限制，猜測，與安慰劑治療的受試者中的惡化相比，用RTX復治導致第48周時相對於第24周時輕微改善效果的維持。儘管復治受試者中可能有明顯的治療益處，但是對於兩個組來說，第48周相對於第24周基線的ACR20應答可能是無意義的。如此，本研究不是設計用於評估相對於復治時間的改善。基於III期研究(REFLEX，WA17042/U2646s/IDEC102-20)中第24周的數據，大約91%用利妥昔單抗治療的受試者滿足了該方案第24周時的復治標準(DAS28-ESR22.6)。基於DAS28-ESR的強制性復治利用基於疾病活性的復治範例提供客觀的功效信息。24周的最小期間基於利妥昔單抗的藥動學和藥效學。這與該時間點後疾病活性的明顯提高平行，因此代表了復治的合理時間。主要結果測量是第48周時相對於基線(第l天)具有ACR20響應的復治受試者的比例。次要結果測量如下第48周時相對於基線(第l天)具有ACR50和ACR70響應的復治受試者的比例。對於復治受試者，第48周時與基線(第l天)相比DAS28-ESR的變化相對於基線(第l天)，第48周時獲得歐洲風溼病防治聯合會(EuropeanLeagueAgainstRheumatism,EULAR)響應(優等或中等)的復治受試者的比例對於復治受試者，與基線(第l天)相比，第48周時ACR核心集(SJC、TJC、健康評估問巻[HealthAssessmentQuestionnaire,HAQ]、患者和醫師的整體評估、患者疼痛評估、C-反應性蛋白[CRP]、和ESR)的變化復治受試者中第48周時的ACR-N復治受試者基線(第l天)至第48周SF-36副標度(subscale)和概括得分(summaryscore)的變化復治受試者基線(第l天)至第48周慢性疾病療法的機能評估-疲勞的變化所有受試者中在第48周時ACR20、ACR50、和ACR70響應的比例探索性結果測量為與基線相比，第72周時獲得ACR20、ACR50和ACR70響應的所有受試者的比例第48周時具有DAS28-ESR消退(DAS28—ESR<2.6)的受試者的比例第48周時具有DAS28-ESR低病情(lowdisease)(DAS28-ESRS3.2)的受試者的比例第72周時具有DAS28-ESR消退(DAS28—ESR<2.6)的受試者的比例第72周時具有DAS28-ESR低病情(DAS28-ESRS3.2)的受試者的比例對患有活動性RF陽性(220IU/mL)或RF陰性RA、正在接受MTX、並且先前或當前對一種或多種TNF抑制劑響應不足的合格中選的受試者進行參加研究的篩選。RF陰性受試者限制在總加入人群的200/。。受試者必須滿足以下標準作為符合進入研究的條件在知情同意表上簽字能夠且願意遵照研究方案的要求18-80歲依照RA分類的1987修訂版ACR標準(Hochberg等，ArthritisRheum35:498-502(1992)),i貪斷為RA至少6個月I類具有從事所有尋常職務而不存在困難的能力的完全機能能力II類儘管存在不便的困難或者一個或多個關節靈活性受限但足以實施正常活動的機能能力III類僅足以實施尋常職業的極少數職務或者自我照料的機能能力IV類基本上或者完全無能力的、臥病在床或者困於輪椅、幾乎不能自我照料的受試者基於門診接受RA治療篩選時記錄的中度至重度活動性RA活性如下TJC28(68個關節計數)，和SJC28(M個關節計數)，和20.6mg/dL的異常CRP，或者228mm/hr的ESR記錄的由於毒性或者功效不足而對先前或當前一種或多種以下藥物治療響應不足依那西普、英夫利昔單抗、和/或阿達木單抗。功效不足包括以下治療依那西普，S個月，每周兩次25mg或每周一次50mg;英夫利昔單抗，至少四次S3mg/kg的輸注；或者阿達木單抗，隔周40mg，23個月。在第1天前使用MTX10-25mg/wk212周，穩定劑量24周願意接受口服葉酸如果服用背景皮質類固醇(S10mg/天的潑尼松或等效物)，那麼必須在第1天前4周期間以穩定劑量使用皮質類固醇如果在第1天前22周劑量是穩定的，那麼允許使用NSAID對於有生育能力的男人和女人，在第1天前230天和研究期間或者受試者外周CD1^B細胞消減期間，以較久者為準，願意使用可靠的避孕手段(例如激素避孕藥、子宮內裝置、物理屏障)滿足以下任一標準的受試者排除在研究之外a.—般性的(General)非RA的風溼性自身免疫病或者繼發於RA的重大系統性波及(例如，血管炎、肺纖維化或費爾提氏症候群)伴隨RA的繼發性斯耶格倫氏症候群是允許的。歷史性的或當前的非RA的炎症性關節病(例如，痛風、反應性關節炎、銀屑病關節炎、血清陰性脊柱關節病、或者萊姆病)或者其它系統性風溼性疾病(例如，系統性紅斑狼掩、炎性腸病、硬皮病、炎性肌病或者重疊症候群)機能性IV類，如類風溼性關節炎中功能狀態的ACR分類所定義的任何手術規程，包括骨/關節手術/滑膜切除術(包括關節融合或置換)，在第1天前12周內或者計劃在第l天后48周內對人源化或鼠單克隆抗體的任何組分的已知的超敏感性在第1天前4周內接受活的接種重大心臟或肺部疾病，包"fe阻塞性肺病重大失控伴發病的證據，諸如但不限於神經系統、腎、肝、內分泌或胃腸病症已知的活動性細菌、病毒、真菌、分枝桿菌(mycobacterial)或其它感染(包括肺結核或非典型性分支桿菌病但排除曱床真菌感染)，或者需要在第l天的4周內入院治療或用IV抗生素治療或者在第l天的2周內口服抗生素的感染的任何重大發作嚴重複發性或慢性感染史(為了篩選胸部感染，如果在篩選前12周沒有實施，那麼在篩選時實施胸部放射照相)歷史性的或當前的活動性原發性或繼發性免疫缺陷，包括HIV感染癌症史，包括實體瘤和血液病學惡性腫瘤(已經切除和治癒的皮膚基底細胞或鱗狀細胞癌除外)重大血細胞減少症或其它骨髓病症史第1天前24周內的酒精、藥物或化學品濫用史懷孕或哺乳可能干擾疼痛評估的神經病和神經血管病不良外周靜脈通路(access)對口服或IV皮質類固醇的不耐受或禁忌症b.實驗室排除標準血糹工蛋白〈8.0g/dL絕對嗜中性粒細胞計數<1.5xlOVpLIgM<0.40mg/mLIgG2.5倍正常上限陽性B型肝炎表面抗原或C型肝炎抗體血清學對於具有生育能力的女人(包括那些已經結紮輸卵管的)，篩選時的陽性血清妊娠測試^C排除的先前的或並行的藥療目前使用非MTX的任何DMARD使用任何生物學試劑的並行治療除了以下情況外，在第1天前至少4周必須中止治療來氟米特，28周(或者11天的標準消膽胺清除後214天)；英夫利昔單抗，28周；及阿達木單抗，》8周在第1天前4周或5個研究藥物半衰期(以時間較長者為準)內使用任何研究試劑的治療任何先前使用利妥昔單抗或其它細胞消減療法的治療，包括CAMPATH、抗CD4、抗CD5、抗CD3、抗CD19、抗CDlla、抗CD22、BLys/BAFF、及其他抗CD20試劑先前使用抗ot4整聯蛋白的試劑，包括natalizumab先前在6個月的篩選期內用IVy球蛋白或？1*080^3@柱的治療一旦完成受試者已滿足所有選擇標準和排除標準的所有篩選評估和驗證，工作場所的人員聯繫交互式語音應答系統(interactivevoiceresponsesystem,ivrs)以獲取受試者數目並確認受試者登記以進行研究藥物盤點管理(studydruginventorymanagement).所有登記的受試者接受利妥昔單抗作為他們的初始治療療程。第24-40周期間，符合復治條件的受試者以2:1的比例隨機化到A組(利妥昔單抗復治)或者B組(安慰劑；見表l)。如果在第24-40周期間受試者滿足復治的合格中選標準，那麼工作場所的人員聯繫IVRS以啟動受試者的隨機化並獲取研究藥物試劑盒編號。獨立的IVRS供應者實施隨機化並保留治療指派代碼。隨機化根據研究中心、基線RF狀況(RF陽性、RF陰性)、及第24周時觸痛和腫脹關節數的改善(220%的改善或<20%的改善)分組。非盲操作(unblinding)時，要求IVRS供應者提供治療指派代碼和試劑盒治療編號。轉移和包括於轉移中的數據的記錄保存在檔案上。表l研究治療組tableseeoriginaldocumentpage111復治期間，治療組指派對工作場所的人員和Genentech來說是盲法操作的(blinded)。為了防止由於復治期間觀察到的功效或實驗室變化而發生的潛在非盲操作(unblinding)，使用雙重評估員法來評估功效和安全性。外周CD19B-細胞計數對工作場所的人員和Genentech來說是盲法操作的，直到所有加入試驗的受試者第48周主要終點資料庫關閉時為止。因此，所有在資料庫關閉前已經完成治療期和SFU的受試者假設為外周消減的，並且保持B細胞跟蹤。功效評估員(或被指派者)應當是風溼病學專家或熟練的關節炎評估員。功效評估員必須不是主要研究人員(PrincipalInvestigator)。功效評估員僅僅有權接觸功效數據並且僅僅負責完成關節數和醫師的整體疾病活性VAS評估。為了確保整個試驗期間關節評估的一致性，對於所有研究拜訪應當由同一關節評估員評估受試者個體。研究拜訪期間，受試者報告的所有結果應當在所有其它評估之前完成。安全性評估員(或被指派者)應當是風溼病學專家並且有權同時接觸安全性和功效數據。安全性評估員可以是主要研究人員。安全性評估員有權接觸源文件、實驗室結果和病例報告表(CaseReportForm,CRF)，並且負責計算DAS28-ESR以及根據受試者的臨床應答和實驗室參數做出治療決定。安全性評估員不能代表功效評估員完成任何的功效評估或者記錄任何功效評估結果。用於本研究的利妥昔單抗是用於IV施用的無菌的、澄清的、無色的、無防腐劑的液體濃縮物。利妥昔單抗置於500mg(50mL)—次使用藥瓶中，以10mg/mL的濃度提供。產品配製在9.0mg/mL氯化鈉、7.35mg/mL二水合杵檬酸鈉、0.7mg/mL聚山梨醇酯80和無菌注射用水中用於IV施用。pH調至6.5。所有登記的受試者接受利妥昔單抗療程(於第l和15天IV輸注1000mg利妥昔單抗)作為他們的初始治療。第24-40周期間，符合復治條件的受試者隨機化到A組以接受相隔14天的1000mgIV利妥昔單抗的額外療程(兩劑)，或者隨機化到B組以接受相隔14天的1OOOmgIV安慰劑的療程(兩劑)。對於所有受試者，推薦使用1000mg口服醋氨酚和50mg口服苯海拉明的預藥療，並且需要在每次利妥昔單抗/安慰劑輸注之前30-60分鐘內完成100mgIV曱潑尼龍。所有受試者繼續接受10-25mg/wk穩定劑量的MTX,並且接受以單劑或每周一次分劑給予的穩定劑量的葉酸05mg/周)。利妥昔單抗/安慰劑輸注應當在醫院或門診處在研究人員或被指派者的嚴密監督下施用於受試者，在醫院或門診處有全套搶救(resuscitation)設備是立即可用的。儘管可以基於門診來施用利妥昔單抗，但根據研究人員的判斷受試者也可以入院觀察。利妥昔單抗/安慰劑應當以緩慢IV輸注形式施用。不要以IV推注(pushorbolus)形式施用。每次輸注結束時，IV線應當原地保留至少1個小時，以便必要時IV施用藥物。如果這期間沒有發生不良事件，則可以除去IV線。利用適當的無菌技術取出必需量的利妥昔單抗/安慰劑並以4mg/mL的終濃度稀釋到輸注袋中，輸注袋中裝有0.9%氯化鈉、USP，或者溶於水中的5%右旋糖、USP。輕輕顛倒袋子以混合溶液。利妥昔單抗藥瓶在2。C-8。C(36。F-46。F)是生物學和化學穩定的。一定不能使用超過有效期的藥瓶。應當避免利妥昔單抗暴露於陽光直射。一旦在IV袋中重建，用於輸注的利妥昔單抗溶液可以於2。C-8。C(36。F-46。F)存儲24小時。已顯示用於輸注的利妥昔單抗溶液室溫(23。C或73。F)再存儲24小時是穩定的。然而，由於利妥昔單抗溶液不含防腐劑，稀釋的溶液應當冷藏(2。C-8。C)。尚未觀察到利妥昔單抗和聚氯乙烯或聚乙烯袋之間有不相容性。對於復治，利用來自當前拜訪的關節數和患者的整體疾病活性(VAS)評估和來自當前拜訪的ESR來計算DAS28-ESR，只有來自當前拜訪的ESR不能獲得時才利用來自先前拜訪的ESR。第24-40周期間任何一次拜訪時滿足以下標準的受試者符合接受研究藥物(利妥昔單抗或安慰劑)的復治的條件DAS28-ESR22.6具有生育能力的女人(包括已經結紮輸卵管的那些)的陰性尿妊娠測試此外，如果不能獲得當前的結果，那麼就第24-40周期間DAS28-ESR22.6來說適合於復治的受試者還必須滿足以下標準以便基於來自先前拜訪的結果進行復治血紅蛋白28.0g/dL絕對嗜中性粒細胞計數(1.5x103/pL)IgM20.40mg/mLIgG25.0mg/mL沒有重大心臟或肺部疾病(包括阻塞性肺病)沒有原發性或繼發性免疫缺陷，包括已知的HIV感染史沒有重大失控伴發病的證據，諸如但不限於神經系統、腎、肝、內分泌、或胃腸病症沒有任何類別的活動性感染，(不包括曱床的真菌感染)，或者需要在輸注的4周內入院治療或用IV抗生素治療或者在輸注前2周內完成口服抗生素的感染的任何重大發作。本研究期間不允許變更利妥昔單抗劑量。如果發生輸注相關反應，可以調節輸注速率。如果受試者發生需要中斷輸注的輸注相關反應並且研究人員斷定不應重新啟動輸注，那麼所述受試者應當自研究治療期退出並進入SFU。所有受試者由他們的治療醫師開處方，接受並行的10-25mg/wk的MTX。受試者在進入研究前必須已經用MTX治療了212周，並且在第l天之前和研究期間必須保持24周的穩定劑量的MTX，除非由於毒性必需變更。可能發生通常與MTX治療有關的某些不良事件。為了最小化MTX毒性，所有用MTX治療的受試者還接受以每周一次的單劑或每天一次的分劑給予的穩定劑量的葉酸(25mg/周)。劑量給藥方案由研究人員作出判斷。如果第1天前劑量穩定了24周，則允許每天用《10mg潑尼松或等效物治療。整個研究期間劑量應當保持穩定，除非由於毒性需要作出變更。如果第1天前劑量穩定了22周，則允許使用一種NSAID。整個研究期間劑量應當保持穩定，除非由於毒性需要作出變更。此外，對於心血管的預防，允許每天用《325mg乙醯水楊酸治療。需要時可以用額外的止痛藥止痛。然而，受試者在拜訪前12個小時內不應服用止痛藥，其中拜訪時實施功效評估。可以調整止痛方案，但所述變化必須記錄在適當的CRF中。不鼓勵皮質類固醇的關節內注射，特別是第一個48周期間；然而，可以在研究期間在管理受試者的RA活性的有限基礎上使用皮質類固醇的關節內注射。每24周時間裡應當注射不超過一個關節，任意48周時間裡同一關節不應注射超過一次。單次注射不應當超過40mg曲安西龍(或等效物)，任意48周時間裡皮質類固醇的總劑量不應超過80mg曲安西龍(或等效物)。研究期間，受試者可以以S10mg/天潑尼;^(或等效物)的劑量繼續"t妄受背景皮質類固醇。在需要用口服皮質類固醇治療的疾病發作或者非RA疾患諸如哮喘的情況中，應當施用最長2周的適當劑量，且應當以醫學上儘可能快的速度遞減到先前的水平。提高皮質類固醇的劑量被視為受試者疾患相對於基線的惡化，應當作為不良事件記錄在CRF上。除了治療方案中規定的那些，研究中不允許IV或者肌肉內皮質類固醇。提高皮質類固醇的劑量被視為受試者疾患相對於基線的惡化，應當作為不良事件記錄在CRF上。第l天前和研究期間，受試者必須維持》4周的穩定劑量的MTX,除非由於毒性必需變更。復治後16周之時或之後，與基線相比尚未實現TJC和SJC均改善20%的受試者可以用一種非生物學DMARD啟動拯救治療，其選擇由他們的治療醫師判斷。接受拯救的受試者不從研究中退出。樣品必須在輸注曱潑尼龍IV和利妥昔單抗/安慰劑之前採集。如果受試者在拜訪期間書寫困難或者不能閱讀，那麼只可以由代表所述受試者的研究護士/研究者記錄受試人員報告的數據(例如，患者的整體疾病活性評估、患者的疼痛評估)。這必須清楚地記錄在受試者記錄中。為了防止潛在的非盲操作(unblinding)，使用雙重評估員(功效評估員和安全性評估員)法來評估功效和安全性。由受試者和功效評估員完成的評估必需在安全性評估員所作的評估之前做出。受試者應當利用100-mm水平(horizontal)VAS表述最後24小時期間他/她的整體疾病活性評估，所述100-mm水平VAS中線條的左手末端代表無疾病活性(無症狀且無關節炎症狀)，右手末端代表最大疾病活性(最大關節炎疾病活性)。受試者應當利用100-mm水平VAS表述最後24小時期間他/她的疼痛水平評估，所述100-mm水平VAS中線條的左手末端代表無疼痛，右手末端代表無法忍受的疼痛。斯坦福HAQ殘疾指數是特別針對RA的受試者報告問巻。它包括涉及八個構件集的20個問題衣著/修飾(dressing/grooming)、起居(arising)、進食(eating)、4亍走(walking)、衛生(hygiene)、4申展(reach)、4爪4屋(grip)和；舌寸生(activities)。根據史丹福大學醫學中心(StanfordUniversityMedicalCenter)的指導對問巻進行評分(Fries等，Jw/2ntoA/zewm23:137-145(1980))。使用FACIT-F來評估疲勞。它是有13個項目的問巻，要求受試者對其中的每個問題以0-4的標度評分。該評估最初開發用於慢性疾病，現在批准用於RA受試者(Cella等，Ji/zewwa/o/ogy32(5):811-819(2005))。SF-36是通用的健康相關的生活質量工具，已經廣泛測試了它的心理測驗特性(psychometricproperties),並且廣泛用於臨床和流行病學研究(Ware等，HowtoScoreVersionTwooftheSF-36HealthSurvey.Lincoln,RI:QualitymetricIncorporated,2000)。SF-36(第2版)由MedicalOutcomesTrust(Boston,MA,USA)提供。應當由風溼病學專家或者熟練的關節評估員評估66個關節的腫脹和68個關節的觸痛。軀體4企查時才艮據壓力和關節推拿(pressureandjointmanipulation)評估關節並分為腫脹或無肺脹以及觸痛或無觸痛。不應評估作了完全的關節》務復術Af艮體(prosthesis)或關節融合術(arthrodesis)的關節；然而，應當評估所有其它關節。以下提供要評估腫脹和觸痛的關節顳下頜關節胸鎖關節肩鎖關節肩a肘*腕*第l指上的指節間的關節a第2-5指上的遠端指節間關節第2-5指上的近端指節間關節3第1-5指上的掌指關節3臀(僅觸痛)膝a踝蹠第l-5趾上的趾節間關節第l-5趾上的蹠趾關節a包括用於計算疾病活性得分(DAS)28的28個關節。應當如下評估已經經受過如下^L程的關節手術已經在研究之前或研究期間的任何時候被置換或融合的任何關節應當記錄為研究期間不可評估的(NE)。任何已經經受過滑膜切除術(包括化學和放射學滑膜切除術)的關節應當在滑膜切除術之後24周記錄為未進行(ND)。此後可以再次評估該關節。關節內注射任何已經接受了關節內注射皮質類固醇的關節應當在接下來的12周記錄為ND。此後可以再次評估該關節。關節穿刺術任何經受過滑液抽吸的關節在接下來的排定拜訪時不作評估，並且評級為ND。此後可以再次評估該關節。醫師應當用100-mm水平VAS表述最後24小時期間對受試者疾病活性的評估，lOO-mm水平VAS中線條的左手末端代表無疾病活性(無症狀和無關節炎症狀)，右手末端代表最大疾病活性。這應當由功效評估員完成，所述功效評估員可以是醫師也可以不是醫師。在中心實驗室分析CRP。用韋斯特格倫氏法(westergrenmethod)在當地實驗室測定ESR。已經選擇DAS28-ESR22.6作為該試驗中復治的閾值。第24-40周期間DAS28-ESR22.6的受試者可符合接受第二個療程的研究藥物(利妥昔單抗或安慰劑)的條件。應當在評估日程中指定的時間實施全面軀體檢查(包括心血管、呼吸、胃腸和神經系統)。應當記錄每次實施^f企查時的任何持續異常。合適的話應當將新的異常的診斷記錄為不良事件。在評估日程中指定的時間獲取生命體徵(心率、收縮和舒張壓、以及體溫)。應當在受試者已在半仰臥位姿勢保持至少5分鐘之後進行評估。應當在評估日程中指定的時間實施十二根導線的心電圖(ECG)。篩選時應當獲得後前位及側面胸部放射照片並由研究人員或被指派者評審。篩選時，如果在過去的12周內已經拍攝的胸部放射照片沒有顯示出臨床上顯著的異常，並且不存在暗示可能要將受試者從試驗中排除出去的肺部疾病的體徵或症狀，那麼胸部放射照相不需要重複。由中心實驗室實施血液學、血清學、化學、尿檢、血清妊娠測試、流式細胞術、免疫學和CRP分析；由Genentech實施藥動學和HACA分析；在研究場所本地實施尿妊娠測試和ESR評估。為所有實驗室評估提供使用手冊和補給(supply)試劑盒，包括藥動學和HACA補給。實-驗室評估包括以下項目血液學/CBC:血紅蛋白、血細胞比容、紅細胞(RBC)、白細胞(WBC)(帶微分(differential))和血小板計數。血清學B型肝炎表面抗原(HBsAg)和C型肝炎病毒(HCV)抗體。血清化學AST/SGOT、ALT/SGPT、鹼性磷酸酶、總蛋白、清蛋白、總膽紅素、血液尿素氮(BUN)、尿酸、肌酸酐、隨機葡萄糖(randomglucose)、鍾、鈉、氯化物、4丐和磷。尿檢血液、蛋白質和葡萄糖(如果有異常且適當的話，顯微鏡檢查)。妊娠測試所有有生育潛力的女人(包括已經進行輸卵管結紮的那些)在篩選時進行血清妊娠測試。此外，在所有其它拜訪時實施定期尿妊娠測試。如果尿妊娠測試為陽性，則必須經過血清妊娠測試確認。血清C3和C4補體水平。免疫學評估定量免疫球蛋白(總Ig、IgG、IgA和IgM)、RF(總的和同種型濃度)和抗環狀-瓜氨酸化肽(cyclic-citrullinatedpeptide,CCP)抗體(IgG)。擴展螢光5敫活的糹田月包分選4義(Expandedfluorescent-activatedcellsorter,FACS)分析所評估的細胞群體包括單核細胞(CD14和CD16);NK細胞(CD56);T細胞亞組(CD3、CD4、CD8、CD45RO和CD45RA);和B細胞亞組(CD19、CD27、CD38和IgD)。還可以評估活化標誌物(CD25、CD69、CD40L和CD80)。B細胞FACS分析僅絕對B細胞(CD19)。對於所有登記的受試者，利用ELISA實施HACA應答分析。藥動學測試在SOA中指定的拜訪時以及與HACA相同的時間點獲取血清樣品用於藥動學測試。需要用血清利妥昔單抗濃度來精確解釋HACA結果。任選的生物標誌物樣品對於單獨許可的受試者，在探索性生物標誌物評估研究過程中收集任選的研究樣品(全血、血清)。利用PAXgeneTMRNA管收集的全血樣品用於繪製基因表達譜。涉及RA或利妥昔單抗的標誌物的血清樣品評估可以包括但不限於細胞因子/趨化因子測量以及骨和軟骨周轉(tumover)標誌物的定量。為了獲得最佳數據可比性，在相同的時間點收集所有樣品。預期由該分析獲得的信息通過更好的了解利妥昔單抗的作用方式、相關的功效和安全性、良好應答的預測物以及可能的RA(及其他自身免疫)疾病進展的決定因素促進和便於個體化保健(individualizedhealthcare)。這些樣品將在資料庫截止後存儲達15年。實施研究所特定的任何規程或評估(包括變更受試者當前的治療方案)之前，所有受試者必須提供知情同意書。可以在第l天實施的首次利妥昔單抗輸注之前的56天期間進行篩選評估。應當在其它臨床評估之前實施受試者報告的評估。如果篩選時受試者未通過實驗室排除標準，則研究人員可以在篩選期內重複測試多達兩次。如果所述受試者第三次未通過實驗室標準，那麼把他們視為未通過篩選。如果由於樣品處理問題、破損或樣品完整性而導致重新取樣，則不將血樣或實驗室測試視為重複測試。未通過篩選的受試者可以再次篩選。如果受試者在最初篩選拜訪的56天內未達到所有的合格中選標準，則可以對其再次篩選。進^f亍再次篩選的受試者必須重複整個篩選過程並且在研究所特定的任何程序之前再次許可。受試者只可以再次篩選一次。a.篩選拜訪(第-56天)知情同意書檢查選擇和排除標準聯繫IVRS以獲得分配的受試者篩選編號人口統計資料(例如，性別、年齡、人種/種族(race/ethnicity))完整醫療史(包括疫苗接種史)篩選前12周內服用的並行藥療，包括疫苗、所有之前的DMARD和生物學藥劑生命體4i(心率、血壓和體溫)全面軀體檢查，包括身高和體重測量關節評估12導線ECG胸部X射線如果已經在篩選前12周內實施了胸部X射線並且沒有顯示臨床顯著異常，那麼篩選時不需要實施胸部X射線。中心實驗室評估血液學/CBCB型肝炎表面抗原和C型肝炎抗體具有生育潛力的女人(包括已經結紮輸卵管的那些)的血清妊娠測試血清化學尿檢CRPIgG和IgM總RFESR(本地實驗室；韋斯特格倫氏法)對於每次拜訪，治療期間的所有評估都應當在指定時間窗口進行。曰程上排定的在施用利妥昔單抗的日期進行的評估和規程應當在利妥昔單抗輸注之前完成，除非另有說明。對於該研究，第l天是初始利妥昔單抗輸注的那一天。第l天拜訪應當在允許後續拜訪(例如，第15天拜訪)進行而不會被延遲的那一天實施。應當在其它臨床評估之前實施受試者報告的評估。對於符合復治條件的受試者，所述受試者滿足復治的合格中選標準的那次拜訪被認為是確認資格的拜訪。a.第l天所有評估都在輸注前30分鐘進行，除非另有說明。檢查選擇和排除標準聯繫IVRS以獲得受試者登記編號和研究藥物清單患者的整體疾病活性評估(VAS)患者的疼痛評估(VAS)HAQFACIT-FSF-36生命體徵(心率、血壓和體溫)輸注前、輸注期間(1小時內每15分鐘一次，然後每30分鐘一次，直至輸注結束)和輸注後(輸注後的1個小時每30分鐘一次)軀體4企查，包括測量體重關節評估醫師的整體疾病活性評估(VAS)具有生育潛力的女人(包括已經結紮輸卵管的那些)的尿妊娠測試中心實驗室評估血液學/CBC(輸注前和輸注後30分鐘之內)血清化學尿檢擴展FACS(輸注前和輸注後30分鐘之內)CD19B細胞(輸注前和輸注後SO分鐘之內)CRP免疫球蛋白RF抗CCP抗體C3、C4藥動學樣品(輸注前和輸注後30分鐘之內)HACA樣品ESR(本地實驗室；韋斯特格倫氏法)任選的研究生物標誌物樣品(全血和血清樣品)施用曱潑尼龍施用利妥昔單抗不良事件並行藥療(concomitantmedications)b.第15天(土1天)所有評估都在輸注前30分鐘進行，除非另有說明。具有生育潛力的女人(包括已經結紮輸卵管的那些)的尿妊娠測試生命體徵(心率、血壓和體溫)輸注前、輸注期間(1小時內每15分鐘一次，然後每30分鐘一次，直至輸注結束)和輸注後(輸注後的1個小時每30分鐘一次)中心實^r室評估血液學/CBC(利妥昔單抗輸注前和輸注後30分鐘之內)血清化學尿檢C3、C4藥動學樣品(輸注前和輸注後30分鐘之內)施用曱潑尼龍施用利妥昔單抗不良事件並行藥療第4、12和20周(分別為第28、84和140天；±3天)患者的整體疾病活性評估(VAS)患者的疼痛評估(VAS)HAQFACIT-F(僅第12周)關節評估醫師的整體疾病活性評估(VAS)中心實驗室評估血液學/CBC血清化學尿檢擴展FACS(僅第12周)CD19B細胞(僅第4周和第20周)CRPC3、C4(僅第4周)藥動學樣品免疫球蛋白ESR(本地實驗室；韋斯特格倫氏法)任選的研究生物標誌物樣品(全血和血清樣品)(僅第12周)不良事件並行藥療d.第24周(第168天士3天)患者的整體疾病活性評估(VAS)患者的疼痛評估(VAS)HAQFACIT-FSF-36關節評估醫師的整體疾病活性評估(VAS)利用得自此次拜訪的關節計數和患者的整體疾病活性評估(VAS)和得自先前拜訪的ESR，計算DAS28-ESR,如果ESR結果不可用的話。根據所計算的DAS28-ESR和來自先前拜訪的實驗室結果，評估受試者對於復治的合適性(eligibility)。如果受試者符合復治條件，則進入復治第1天並且按照說明完成評估。具有生育潛力的女人(包括已經結紮輸卵管的那些)的尿妊娠測試中心實^r室評估血液學/CBC血清化學尿檢擴展FACSCRP免疫球蛋白RF抗CCP抗體藥動學樣品HACA樣品ESR(本地實驗室；韋斯特格倫氏法)任選的研究生物標誌物樣品(全血和血清樣品)不良事件並行藥療第28周(第196天士3天)患者的整體疾病活性評估(VAS)患者的疼痛評估(VAS)HAQ關節評估醫師的整體疾病活性評估(VAS)只有當受試者未被復治時完成。利用得自此次拜訪的關節計數和患者的整體疾病活性評估(VAS)和得自先前拜訪的ESR，計算DAS28-ESR，如果ESR結果不可用的話。根據所計算的DAS28-ESR和來自先前拜訪的實驗室結果，評估受試者對於復治的合適性(eligibility)。如果受試者符合復治條件，則進入復治第1天並且按照說明完成評估。中心實驗室評估血液學/CBC血清化學尿檢CD19B細胞CRP免疫球蛋白藥動學樣品ESR(本地實驗室；韋斯特格倫氏法)不良事件並4於藥療f.第32、訓和"周(分別為第224、280和308天；±3天)患者的整體疾病活性評估(VAS)患者的疼痛評估(VAS)HAQFACIT-F(僅第32周)關節評估醫師的整體疾病活性評估(VAS)只有當受試者未^C復治時完成。利用得自此次拜訪的關節計數和患者的整體疾病活性評估(VAS)和得自先前拜訪的ESR，計算DAS28-ESR，如果ESR結果不可用的話(僅第32和40周)。根據所計算的DAS28-ESR和來自先前拜訪的實驗結果，評估受試者對於復治的合適性(eligibility)。如果受試者符合復治條件，則進入復治第l天並且按照說明完成評估。具有生育潛力的女人(包括已經結紮輸卵管的那些)的尿妊娠測試中心實驗室評估血液學/CBC血清化學尿檢擴展FACS(只有當受試者未被復治時才進行；僅第44周)CD19B細胞免疫球蛋白CRP藥動學樣品ESR(本地實驗室；韋斯特格倫氏法)不良事件並4於藥療g.第48周(第336天士3天)患者的整體疾病活性評估(VAS)患者的疼痛評估(VAS)HAQFACIT-FSF-36關節評估醫師的整體疾病活性評估(VAS)中心實驗室評估血液學/CBC血清化學尿檢擴展FACSCRP免疫球蛋白RF抗CCP抗體藥動學樣品HACA樣品ESR(本地實驗室；韋斯特格倫氏法)任選的研究生物標誌物樣品(全血和血清樣品)不良事件並4於藥療h.第60周(第420天±7天)患者的整體疾病活性評估(VAS)患者的疼痛評估(VAS)HAQFACIT-F關節評估醫師的整體疾病活性評估(VAS)具有生育潛力的女人(包括已經結紮輸卵管的那些)的尿妊娠測試中心實驗室評估血液學/CBC血清化學尿檢擴展FACSCRP免疫J求蛋白任選的研究生物標誌物樣品(全血和血清樣品)ESR(本地實驗室；韋斯特格倫氏法)不良事件並行藥療i.第72周(第504天土7天)在完成此次拜訪時外周B細胞(CD19+)計數尚未恢復的受試者進入B細胞跟蹤期。B細胞恢復定義為外周CD19+計數已經恢復到基線值或LLN，以兩者中較低的為準。患者的整體疾病活性評估(VAS)患者的疼痛評估(VAS)HAQFACIT-FSF-36生命體徵(心率、血壓和體溫)軀體檢查，包括體重關節評估醫師的整體疾病活性評估(VAS)12導線ECG具有生育潛力的女人(包括已經結紮輸卵管的那些)的尿妊娠測試中心實驗室評估血液學/CBC血清化學尿檢擴展FACSCRP免疫球蛋白RF抗CCP抗體ESR(本地實驗室；韋斯特格倫氏法)任選的研究生物標誌物樣品(全血和血清樣品)不良事件並4於藥療第24-40周期間符合復治條件的受試者被隨機化以接受額外的研究藥物療程。受試者應當完成確認資格的拜訪(qualifyingvisit)期間沒有實施的所有復治第l天評估。從所述確認資格的拜訪(qualifyingvisit)實施的評估不需要重複。如果不能在確認資格的拜訪的同一天給予輸注，所述受試者應當在所述確認資格的拜訪的72小時內返回以給予輸注。復治療程(復治第1天和第15天)後，受試者應當從符合復治條件的時間點回到其基於評估日程的下一次排定拜訪，其中所述受試者在所述時間點獲得復治的資格。例如，如果受試者在第32周拜訪時符合復治條件，復治療程(復治第1和15天)後，受試者的下一次排定拜訪應當為第40周的拜訪。a.復治第1天(R1)所有評估都在輸注前30分鐘進行，除非另有說明。通過IVRS隨機化和分配研究藥物患者的整體疾病活性評估(VAS)患者的疼痛評估(VAS)HAQFACIT-FSF-36生命體徵(心率、血壓和體溫)輸注前、輸注期間(1小時內每15分鐘一次，然後每30分鐘一次，直至輸注結束)和輸注後(輸注後的1個小時每30分鐘一次)軀體檢查，包括體重測量關節評估醫師的整體疾病活性評估(VAS)具有生育潛力的女人(包括已經結紮輸卵管的那些)的尿妊娠測試中心實驗室評估血液學/CBC(輸注前和輸注後30分鐘之內)血清化學尿檢CRP擴展FACS(輸注前和輸注後30分鐘之內)CD19B細胞(輸注前和輸注後30分鐘之內)免疫球蛋白RF抗CCP抗體C3、C4藥動學樣品(輸注前和輸注後30分鐘之內)HACA樣品ESR(本地實驗室；韋斯特格倫氏法)任選的研究生物標誌物樣品(全血和血清樣品)施用曱潑尼龍施用研究藥物不良事件並4於藥療b.復治第15天(R15;±1天)所有評估都在輸注前30分鐘進行，除非另有說明。生命體徵(心率、血壓和體溫)輸注前、輸注期間(1小時內每15分鐘一次，然後每30分鐘一次，直至輸注結束)和輸注後(輸注後的1個小時每30分鐘一次)具有生育潛力的女人(包括已經結4L輸卵管的那些)的尿妊娠測試中心實驗室評估血液學/CBC(輸注前和輸注後:30分鐘之內)血清化學尿檢C3、C4藥動學樣品(輸注前和輸注後30分鐘之內)施用曱潑尼龍施用研究藥物不良事件並4於藥療要求由於任何原因早期從治療期退出的受試者返回以進行早期治療退出手早訪(earlytreatmentwithdrawalvisit)(直至退出後14天)，然後於退出手早-沐後的第4周返回，然後從受試者退出的時間起至少48周每12周返回一次。在早期治療退出拜訪的時進行以下評估患者的整體疾病活性評估(VAS)患者的疼痛評估(VAS)HAQFACIT-FSF-36生命體徵(心率、血壓和體溫)軀體檢查，包括體重關節評估*醫師的整體疾病活性評估(VAS)12導線ECG中心實驗室評估血液學/CBC血清化學尿檢CRPCD19B細胞免疫球蛋白RF抗CCP抗體藥動學樣品HACA樣品任選的研究生物標誌物樣品(全血和血清樣品)ESR(本地實驗室；韋斯特格倫氏法)不良事件並4於藥療對於以下受試者在早期退出或完成所確定的治療期之後的第4、12、24、36和48個SFU周進行安全性跟蹤(SFU)評估第24-40周期間復治並完成治療期(即，第72周拜訪)的受試者早期從治療期退出的受試者在每次SFU拜訪時進行以下評估直至第4周的所有不良事件第4周之後的嚴重不良事件和感染性不良事件用於治療這些事件的並行藥療中心實^r室評估血液學/CBC免疫球蛋白藥動學樣品HACA樣品CD19B細胞在最後的SFU拜訪時，外周B細胞(CD19+)計數尚未恢復的受試者進入B細胞跟蹤期。B細胞恢復定義為外周CD19+計數已經恢復到基線值或LLN,以兩者中較低的為準。對於報告的所有嚴重感染性不良事件，應當在發作l周內測定CBC(帶微分)、定量Ig和CD19計數。在最後方案確定的拜訪時(第72周或者SFU結束時)外周B細胞(CD19+)計數尚未恢復的受試者進入B細胞跟蹤期並自最後一次拜訪起每12周返回進行研究拜訪，直至B細胞恢復。B細胞恢復定義為外周CD19+計數已經恢復到基線值或LLN，以兩者中較低的為準。在每次B細胞跟蹤拜訪時實施以下評估和規程嚴重不良事件和感染性不良事件用於治療這些事件的並行藥療中心實驗室評估血液學/CBC免疫球蛋白流式細胞術B細胞(CD19+)計數對於報告的所有嚴重感染性不良事件，應當在發作1周內測定CBC(帶微分)、定量Ig和CD19計數。血液、血清和尿液樣品在指定時間點獲取。在實驗室手冊中提供處理、存儲和運輸樣品到Genentech和中心臨床實驗室的說明。對於血液學、血清學、化學、血清p-hCG、流式細胞術、免疫學和尿4企，使用標準測定法。利妥昔單抗藥動學ELISA測定人血清樣品中的利妥昔單抗水平。它使用親和純化的多克隆山羊抗利妥昔單抗作為捕捉試劑，使用偶聯有辣根過氧化物酶(HRP)的山羊抗小鼠IgGF(ab)2抗體作為檢測試劑。抗利妥昔單抗HACAELISA為橋接測定法，其使用利妥昔單抗作為捕捉試劑，生物素化的利妥昔單抗和鏈黴親合素-HRP用於檢測。所述測定法使用由親和純化的多克隆山羊抗利妥昔單抗抗體製作的校準曲線，並通過利用利妥昔單抗的免疫消減確認。以相對單位(RU)/mL報告相對於該多克隆抗體的該測試的結果。受試者可以隨時從治療期退出或中止，但應當在14天內回到研究中心進行早期治療退出拜訪、SFU和潛在地B細胞跟蹤。已經自該治療期中止的受試者被跟蹤以進行安全性評估。應當盡最大努力以獲得早期中止的受試者的這些評估。早期中止的主要原因必須記錄在合適的CRF頁上。受試者被研究人員中止的原因包括但不限於下述經i午可的主動退出如果他或她繼續參與研究可能會危及受試者的安全的任何醫學疾患，這由研究人員決定研究人員判定繼續的話不符合受試者的最大利益研究期間任何時候具有陽性尿或血清妊娠測試的受試者。早期退出的受試者不再替換。Genentech有權在任何時候終止本研究。終止本研究的原因可能包括但不限於下述在本研究或其它研究中不良事件的發生率或嚴重程度顯示了對受試者潛在的健康危害。受試者登記不令人滿意。lt據記錄不準確或不完整。本研究設計用於評估對於合格的受試者用利妥昔單抗或安慰劑復治一個療程的功效以及評估活動性RA受試者中利妥昔單抗治療的安全性，所述活動性RA受試者正在接受MTX並且先前或當前對一種或多種抗TNF療法響應不足。進行復治的受試者的合適性以DAS28-ESR消退標準(DAS28-ESR蘭2.6)為基礎。有大約555名受試者加入。本研究對於第一個療程(用利妥昔單抗)是標籤開放的，而對於符合復治療程(研究藥物)條件的受試者是盲法操作的(blinded)。第24-40周期間，把滿足復治標準的受試者以2:1的比例隨機化至利妥昔單抗或安慰劑。除非另有說明，所有統計學檢驗都是雙側的(twosided),並且在p=0.05的顯著性水平進行。主要終點是第48周時相對於基線(第l天)具有ACR20應答的受試者的比例。一旦來自所有受試者的第48周評估進入資料庫並且資料庫被清理和凍結，則開始分析非盲lt據。對於用利妥昔單抗進行的標籤開放治療區段(本研究的前24周)，由中心對加入的受試者編號制表。對於自標籤開放治療區段中止的受試者，總結中止的原因。總結關鍵合格中選標準的違反(violations)、其它主要方案偏差(protocoldeviations),以及完成每次預定劑量的受試者數。對於用研究藥物進行的盲法復治區段，由中心和治療組對隨機化的受試者編號制表。由治療組在受試者隨機化、治療和研究的完成方面總結受試者的配置。由治療組概括關鍵合格中選標準的違反、其它主要方案偏差、以及完成每次預定劑量的受試者數。對於早期從安慰劑對照、復治區段中止的受試者，由治療組總結和列出中止的原因。在人口資料(即，年齡、性別、人種/種族)和基線特徵(例如，體重、RA持續時間、基線RF狀況、基線SJC/TJC、基線DAS28-ESR和之前的TNF療法數)方面評估治療組基線的可比性。把任何變量的基線值定義為首次施用利妥昔單抗(第l天)前的最後可得值。通過不良事件、死亡、實驗室測試結果、生命體徵和HACA的總結來評估安全性。這些總結作為標籤開放治療區段的全面概括由安慰劑對照的復治區段的治療組提供。安全性分析以接受任何研究藥物量的受試者為基礎。根據接受的實際治療分析受試者。下述安全性總結包括於安全性分析中。治療緊急不良事件的說明逐字編制(mapped)到MedDRA辭典項(thesaurusterm)。不良事件根據系統器官類別、治療組和NCICTCAE等級制表。以所有治療的受試者為基礎針對嚴重不良事件、感染相關的不良事件、利妥昔單抗相關的輸注反應和導致研究藥物中止的不良事件進行不良事件制表，並且在初始利妥昔單抗療程和復治療程的首次輸注之後制表。此外，以初始利妥昔單抗療程和復治療程的首次輸注之後以及整個觀察期每100個患者-年的發生率概括嚴重不良事件。列出和/或總結受試者死亡和死亡的主要原因。提供整個研究期間實驗室數值以及相對於基線的變化的敘述性概括。概括經歷治療緊急實驗室異常的受試者的比例。治療組提供整個研究期間生命體徵以及相對於基線的變化的敘述性概括概括對利妥昔單抗有可測量的抗體應答的受試者的比例。意向治療(intent-to-treat,ITT)人群由隨機化到安慰劑對照的復治區段中並且接受任何研究藥物的所有受試者組成。ITT人群是主要和次要終點的主要分析人群。根據受試者的隨機化治療對其進行分析。主要終點是第48周時與基線(第l天)相比具有ACR20應答的復治受試者的比例。為了獲得ACR20，與基線相比在TJC和SJC中均需要》20。/。的改善，同樣，如下五種額外測量值中有三種需要有220%的改善醫師的整體疾病活性評估患者的整體疾病活性評估(VAS)患者的疼痛評估(VAS)HAQ急性期反應物(CRP或ESR)CRP用於ACR20的計算。如果CRP丟失或未實施，則使用ESR。利用通過基線RF狀況分組的Cochran-MantelHaenszel檢驗統計，提供安慰劑復治和利妥昔單抗復治組之間ACR20應答率差異的主要分析。由治療組敘述性地概括結果並以比例表示，同時還有應答率和p-值之間差異的相應經調整的95%置信區間(CI)。ACR20應答率還利用邏輯斯諦回歸(logisticregression)分析，並且在利用邏輯斯諦回歸模型以基線RF狀況為對照的同時，檢驗第48周時ACR20應答與治療糹且之間的關耳關(ACR20responserateswillalsobeanalyzedusinglogisticregressionandtestingforanassociationbetweenACR20responseatWeek48andtreatmentarmwhilecontrollingforbaselineRFstatususingalogisticregressionmodel.》通過對標準誤差、Wald統計和具有相應的95%CI和p值的優勢比(oddsratios)制表來檢驗來自所述模型的參數估計值。也通過調整ACR20應答的可能的說明項(例如，基線SJC)來實施靈敏度分析。如下分析次要終點利用與針對主要終點規定的相同手段分析第48周時具有ACR50和ACR70應答的受試者的比例。利用方差分析(ANOVA)模型評估DAS28-ESR自基線到第48周的變化，在所述模型中安慰劑/利妥昔單抗復治組和基線RF狀況作為說明項。利用通過基線RF狀況分組的累力口logits模型(logitsmodel)分析第48周時經排序的(ordered)ACR應答類別(ACR70應答者、ACR50-70應答者、ACR20-50應答者和ACR20無應答者)。通過對標準誤差、Wald統計和具有相應的95%CI和p值的優勢比制表來檢驗來自所述模型的參數估計值。以與針對主要終點規定的相同手段分析EULARA應率(優等或中等)。在ANOVA模型中分析ACR核心集(SJC、TJC、HAQ、患者的和醫師的整體評估、疼痛、CRP以及ESR)自基線到第48周的變化，在所述模型中安慰劑/利妥昔單抗復治組和基線RF狀況作為說明項。利用方差分析(ANOVA)模型評估第48周ACRn和第48周ACRn的AUC，在所述模型中安慰劑/利妥昔單抗復治組和基線RF狀況作為說明項。對於八個區域(domain)得分和精神及軀體構件得分，利用ANOVA模型中所分析的，報告SF-36子標度(subscale)和概括得分自基線到第48周的變頁化，在所述模型中安慰劑/利妥昔單抗復治組和基線RF狀況作為說明項。此外，對精神和軀體構件得分進一步分類和分析。利用ANOVA模型中所分析的，分析FACIT-F評估自基線到第48周的變化，在所述模型中安慰劑/利妥昔單抗復治組和基線RF狀況作為說明項。以與針對主要終點規定的相同手段分析第48周時獲得DAS28-ESR消退(DAS28-ESR<2.6)的受試者的比例。以與針對主要終點規定的相同手段分析第48周時獲得DAS28-ESR低病情(DAS28-ESRS3.2)的受試者的比例。利用群體PK模型針對所有受試者估計衍生自利妥昔單抗血清濃度的藥動學(PK)參數，包括最大血清濃度(C醒)、最大血清濃度的時間(T隱)、濃度-時間曲線下面積(AUC)、系統清除(CL)、分布容量(V)和半衰期(t！/2)。由於取樣稀少，分布相可能不能很好地表徵。來自本研究的PK數據與來自其它研究的數據組合，用於群體PK分析。對於群體PK分析，與受試者內和受試者間變異的估計值和隨機誤差的估計值一起估算整個研究人群的總體均值PK參數。利用事後(posthoc)分析規程計算個體受試者參數估計值。準備遠景分析計劃(prospectiveanalysisplan),並且在來自臨床研究報告的單獨報告中提供群體PK分析。群體PK分析包括探索性分析，以鑑定影響該患者人群中利妥昔單抗的藥動學的基線協變量。要檢驗的基線協變量包括人口資料及其他受試者特徵，例如疾病嚴重程度和所選擇的實驗室測量值。利用描述性統計學包括均值、標準偏差、幾何均值、變異係數、中值和範圍概括數據。敘述性地概括來自血液樣品的潛在的藥效學標誌物，包括B細胞計數、定量Ig水平、淋巴細胞亞型和HACA濃度。對於這些分析，自第l天服藥前樣品測定的基線值用於計算每個取樣時間點相對於基線的變化。實施探索性分析以評估藥效學標誌物、PK測量值和臨床應答之間的可能相關性，並在統計學分析計劃(StatisticalAnalysisPlan)中詳細說明。有大約555名受試者加入。標籤開放治療區段的退出率達25%,第24周時獲得DAS28-ESR消退且不進行復治的受試者達10。/。，隨機化比率為2:1，那麼利用Fisher精確檢驗，該樣本大小在檢測利妥昔單抗復治組(50%的ACR20應答者)和安慰劑組(34%的ACR20應答者)之間自基線到第48周的ACR20應答率中16°/。的差異時具有80°/。的能力(power)。安全性評估包括監測和記錄方案確定的不良事件(AE)和嚴重不良事件(SAE);方案規定的實驗室(血液學、臨床化學和尿檢)變量測量值；方案規定的生命體徵測量值；及其他被認為對研究藥物的安全性評估至關重要的方案規定的測試。為了監測輸注相關反應，在施用研究藥物的日子裡，在剛進行輸注前，對於輸注期間的第一個小時每15分鐘一次、然後對於輸注的其餘時間每30分鐘一次，對於輸注後的一個小時每30分鐘一次獲得生命體徵。可以在輸注相關反應(例如，低血壓和/或發燒)的事件中獲得其他的讀數。AE是暫時與使用研究(醫學)產品或其它方案施加的幹預有關的任何不喜歡的和不想要的體徵、症狀或疾病，不管歸因(attribution)。這包括下述之前在受試者中沒有觀察到的、在方案規定的AE報告期出現的AE,包括與RA有關的在AE報告期之前不存在的體徵或症狀併發症，其作為方案強制性的幹預(例如，介入性操作例如活組織切片)的結果而發生如果適用的話，在分配研究治療之前發生的與藥療排除、沒有治療運行(notreatmentrun-in)或其它方案強制性的幹預有關的AE經調查人員判斷，在方案規定的AE報告期期間，嚴重程度或頻率上惡化的或者性狀改變的先前存在的醫學疾患(非正在研究的疾患)如果AE滿足下述標準，則應當將其歸類為SAE:它導致死亡(即，所述AE事實上引發或者導致死亡)。它威脅生命(即，在調查人員看來，所述AE將受試者立即置於死亡的風險中。它不包括已經以更嚴重的形式發生的可能已經引發死亡的AE。)。它要求患者入院治療或者延長了患者入院治療。它導致持久的或者重大的殘疾/無能(即，所述AE導致受試者實施正常生命機能的能力的實質性破壞)。對於暴露於所述調查產品的母親來說，它在新生兒/嬰兒出生中導致先天異常(congenitalanomaly)/出生缺陷(birthdefect)。調查人員根據醫學判斷將它視為重大的醫學事件(例如，可能危及受試者或者可能需要醫學/手術幹預以預防以上列出的其中一種結果)。所有不滿足任一嚴重標準的AE都應當被認為是非嚴重AE。術語"重度的(severe)"和"嚴重的(serious)"不同義。嚴重程度(或者強度)指特定AE的等級，例如，輕度的(等級l)、中度的(等級2)或者重度的(等級3)心肌梗死。"嚴重的(Serious)"為調節性概念，其以受試者或事件結果或者行動標準為基礎，其通常與對受試者的生命或機能造成威脅的事件相關。嚴重性(seriousness)(非嚴重程度(notseverity))用作將來自主辦者的調節性報告義務(regulatoryreportingobligations)確定為可適用的調節性才又利(applicableregulatoryauthorities)的指導。在CRF上記錄AE和SAE時應當獨立評估嚴重程度和嚴重性。調查人員評估研究期間所有受試者評估時間點AE和SAE的發生。所有AE和SAE，無論是受試者自願提供的、研究人員在詢問期間發現的、或者通過軀體檢查、實驗室測試或者其它手段檢測的，都記錄在受試者的醫療記錄中和適當的AE或SAECRF頁上。所記錄的每個AE或SAE都通過其持續時間(即，開始和結束日期)、嚴重程度(參見表2)、(如果適用的話)調節性嚴重性標準、猜測的與調查產品的相關性(參見後面的指導)以及採取的行動來描述。在NCICTCAE,V3.0中發現的AE評級(嚴重程度)標度用於AE報告。表2不良事件評級(嚴重程度)標度tableseeoriginaldocumentpage137者致殘的(應用事件特異醫學幹預/治療，可能入院的NCICTCAE評級標準)治療^_與AE相關的死亡_注不管嚴重程度，一些事件也可能滿足調節性嚴重性標準。參見SAE的定義。a當所觀察的或報告的AE不在NCICTCAE列表中時使用這些等級l、2、3和4事件的替代定義。為了確保AE和SAE因果性評估的一致性，調查人員應當應用以下通用指南是在AE發作和施用調查產品之間存在似是而非的暫時的相關性，並且不能容易地通過受試者的臨床狀態、間發(intercurrent)疾病或並行治療解釋所述AE;和/或所述AE遵循對所述調查產品應答的已知模式；和/或一旦中止所述調查產品或者減少劑量則AE減輕或消除，並且如果適用的話，一旦再次攻擊則重新出現。*否存在所述AE具有非調查產品的病因學的證據(例如，先前存在的醫學疾患、潛在的疾病、間發疾病或者並行藥療)；和/或所述AE與施用所述調查產品沒有似是而非的暫時的相關性(例如，首劑研究藥物後2天it斷的癌症)。注調查人員對個體AE報告因果性的評估是研究記錄處理的一部分。不管針對個體AE報告的"是"或"否"的因果性評估，主辦者迅速評估所有針對累積的產品經歷報告的SAE，以鑑定和迅速向調查人員和合適的管理當局(regulatoryauthorities)傳達可能的新安全性發現。只有當調查人員在研究期間的任何時間斷定嚴重程度和/或頻率已經出乎意料地惡化或者屬性已經改變時才應當將RA記錄為AE或者SAE。當在AE或SAECRF頁上記錄出乎意料的類風溼性關節炎惡化時，通過包括適當的描述語(例如，"加速的類風溼性關節炎")而表達疾患已經改變的意思是重要的。根據本文的方案(或者用不同的CD20抗體)復治對於預防或減緩RA導致的結構性關節損傷和侵蝕的進展是有效的。不使用MTX,即使用CD20抗體的單一療法產生有效的結果。實施例4:4艮屑病關節炎患者中利妥昔單抗的功效研究除了治療患者由4艮屑病關節炎導致的關節損傷之外，沿用實施例2中的方案。就類風溼性關節炎而言，觀察到類似的結果(使用利妥昔單抗或者人源化2H7抗體)，即，首劑CD20抗體(取決於例如劑量，有或沒有曱氨蝶呤，所述劑量可以適當地調整)後，在自基線或治療開始起至少大約一個月、優選自基線起至少24周、更優選自基線起至少52周、以及直至自基線起104周的更多時間點實現對結構性關節損傷進展的預防。這些基於利妥昔單抗的方案挑戰現行的護理標準，提高淨臨床益處，主要目的是預防關節損傷的進展。這些結果顯著優於對照組的結果。以實施例2所列預定再次劑量給藥方案給受試者施用利妥昔單抗或人源化2H7於第52周或之後在預防結構性關節損傷進展方面是有效的。這些結果顯著優於對照的結果。在大約第48-54周時一次性給予另一劑lg或2g的CD20抗體(例如，利妥昔單抗或人源化2H7)或者在約14-16天時間裡以0.5克或1克的量分散給予CD20抗體還在整個第二年有效治療關節損傷，其中有或無一種或多種第二種藥劑諸如免疫抑制劑。如此，首先在大約2周時間裡施用CD20抗體，接著自初始治療(從給予任何一劑起計算)起大約4-8個月時進行另一次治療，接著自初始治療起大約一年時進行另一次治療，接著自初始治療起大約兩年時進行治療，對於每次治療以大約半克或者一克x2-4劑，大約每周一次或者約二到四周時間裡大約隔周一次一起施用，獲得成功。該治療的結果比使用安慰劑的對照的結果好得多。該復治方案成功使用數年而沒有副作用或副作用很小。實施例5:骨關節炎和克羅恩氏病患者中利妥昔單抗功效的治療研究在患者具有骨關節炎或克羅恩氏病所致的關節損傷的情況中，實施例2的結果獲得成功，無論是使用利妥昔單抗還是另一種CD20抗體諸如人源化2H7，無論是否使用免疫抑制劑，其中劑量的調節是本領域技術人員知道的。還有，如果這些患者首先用CD20抗體進行治療，然後在首次治療後大約六個月或者大約一年用這種抗體進行復治，其它方面採用實施例2的相同劑量給藥及其他方案，他們在較長的時間裡繼續經歷對關節損傷進展的預防。利妥昔單抗或其它CD20抗體在誘導和維持關節損傷消退方面也至少與常規治療方案一樣有效，憑藉其優越的副作用譜，例如，比類固醇更小的毒性和更好的恢復耐受，相對於標準療法提供實質性優勢。治療組中的患者很好地耐受利妥昔單抗輸注，他們的B細胞短促(swiftly)消減。除了曱氨蝶呤之外，如果需要的話，對於在CD20抗體治療的患者中誘導消退和維持持續的消退來說(6個月或更久)，額外的免疫抑制劑不是必需的。權利要求1.一種用於治療受試者中的關節損傷的方法，包括將CD20抗體施用於該受試者，並且在該次給藥之後至少大約一個月給予該受試者放射照相術檢查，以測量與該次給藥之前的基線相比該關節損傷的減輕，其中CD20抗體的施用量在實現該關節損傷的減輕中是有效的。2.權利要求l的方法，其中施用該CD20抗體之後的該放射照相術檢查發生在施用該抗體之後至少大約兩個月。3.權利要求l的方法，其中施用該CD20抗體之後的該放射照相術檢查發生在施用該抗體之後至少大約IO周。4.權利要求l的方法，其中施用該CD20抗體之後的該放射照相術檢查發生在施用該抗體之後至少大約三個月。5.權利要求l的方法，其中施用該CD20抗體之後的該放射照相術檢查發生在施用該抗體之後至少大約四個月。6.權利要求l的方法，其中施用該CD20抗體之後的該放射照相術檢查發生在施用該抗體之後至少大約五個月。7.權利要求l的方法，其中施用該CD20抗體之後的該放射照相術檢查發生在施用該抗體之後至少大約24周。8.權利要求l的方法，其中施用該CD20抗體之後的該放射照相術檢查發生在施用該抗體之後至少大約52周。9.權利要求l-8任一項的方法，進一步包括再次將CD20抗體施用於該受試者，其中CD20抗體的施用量在實現與前次施用CD20抗體的效果相比持續的或維持的關節損傷減輕中是有效的。10.權利要求9的方法，其中再次將CD20抗體施用於該受試者，即使在前次給藥之後的放射照相術檢查時該受試者沒有臨床改善。11.權利要求10的方法，其中所述臨床改善是通過評估觸痛的或腫脹的關節數目、銀屑病評估嚴重性指數、受試者的整體臨床評估、評估紅細胞沉降率、或者評估C-反應蛋白水平的量而確定的。12.權利要求l的方法，其中所述檢查測量改良Sharp總分。13.權利要求l的方法，其中所述抗體是利妥昔單抗。14.權利要求l的方法，其中所述抗體是人源化2H7，其包含SEQIDNO:2和8中的可變域序列。15.權利要求l的方法，其中所述抗體是人源化2H7，其包含SEQIDNO:39和40中的可變域序列。16.權利要求l的方法，其中所述抗體是人源化2H7，其包含SEQIDNO:32和33中的可變域序列。17.權利要求l的方法，其中所述抗體是人源化2H7，其包含在SEQIDNO:8中具有改變N100A、或D56A+N100A、或D56A+N100Y+S100aR的重鏈可變域及在SEQIDNO:2中具有改變M32L、或S92A、或M32L+S92A的輕鏈可變域。18.權利要求l的方法，其中所述關節損傷是由關節炎、整形植入物的無菌關節鬆動、骨折的不癒合、脊推關節病、銀屑病、或克羅恩氏病引起的。19.權利要求18的方法，其中所述關節損傷是由關節炎引起的。20.權利要求19的方法，其中所述關節損傷是由類風溼性關節炎、骨關節炎、強直性脊柱炎、和銀屑病關節炎引起的。21.權利要求l的方法，其中所述抗體是靜脈內施用的。22.權利要求l的方法，其中所述抗體是皮下施用的。23.權利要求l的方法，其中所述受試者以前從未用CD20抗體治療過。24.權利要求l的方法，其中所述受試者是未用過曱氨蝶呤的患者。25.權利要求24的方法，其中所述未用過曱氨蝶呤的患者患有活動性類風溼性關節炎。26.權利要求l的方法，其中所述抗體是棵抗體。27.權利要求l的方法，其中所述抗體偶聯有另一分子。28.權利要求l的方法，其中所述抗體是以大約0.4到4克的一劑施用的。29.權利要求26的方法，其中抗體是以大約0.4到1.3克的一劑施用的。30.權利要求29的方法，其中所述劑是大約1.5到3.5克。31.權利要求30的方法，其中所述劑是大約1.5到2.5克。32.權利要求l的方法，其中所述抗體是以大約一個月時期內一到四劑的頻率施用的。33.權利要求32的方法，其中所述劑是大約500毫克到1.2克。34.權利要求33的方法，其中所述劑是大約750毫克到1.1克。35.權利要求l的方法，其中所述抗體是以兩到三劑施用的。36.權利要求l的方法，其中所述抗體是在大約2到3周的時期內施用的。37.權利要求l的方法，其中沒有對該受試者施用CD20抗體以外的藥物以治療該關節損傷。38.權利要求l的方法，其中以有效量施用第二藥物，其中該CD20抗體是第一藥物。39.權利要求38的方法，其中所述第二藥物是種類超過一種的藥物。40.權利要求38或39的方法，其中所述第二藥物是抗生素、免疫抑制劑、緩解病情的抗風溼藥(DMARD)、疼痛控制劑、整聯蛋白拮抗劑、非類固醇抗炎藥(NSAID)、細胞因子拮抗劑、二碳磷酸鹽化合物、或激素、或其組合。41.權利要求40的方法，其中所述第二藥物是DMARD。42.權利要求41的方法，其中所述DMARD選自金諾芬、氯喹、D-青黴胺、可注射的金、口服的金、羥氯喹、柳氮磺吡啶、myocrisin和曱氨蝶呤。43.權利要求40的方法，其中所述第二藥物是NSAID。44.權利要求43的方法，其中所述NSAID選自頗得斯安、美沙拉秦、安薩科、磷酸可待因、貝諾酯、芬布芬、萘普生、雙氯芬酸、依託度酸、吲哚美辛、阿司匹林和布洛芬。45.權利要求40的方法，其中所述第二藥物是疼痛控制劑。46.權利要求45的方法，其中所述疼痛控制劑選自對乙醯氨基酚和右丙氧分。47.權利要求40的方法，其中所述免疫抑制劑選自依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗、來氟米特、阿那白滯素、疏唑嘌呤和環磷醯胺。48.權利要求40的方法，其中所述第二藥物選自OPG、依那西普、英夫利昔單抗、依那西普、阿達木單抗、kinaret、raptiva、骨保護素(OPG)、RANKFc、抗RANKL、pamidronate、阿倫膦酸鹽、actonel、峻來膦酸鹽、氯膦酸鹽、曱氨蝶呤、azulfidine、羥氯喹、多西環素、來氟米特、柳氮磺吡啶(SSZ)、潑尼松龍、白介素-l受體拮抗劑、潑尼松和曱潑尼龍。49.權利要求40的方法，其中所述第二藥物選自英夫利昔單抗、英夫利昔單抗+曱氨蝶呤(MTX)組合、MTX、依那西普、皮質類固醇、環孢菌素A、碌u唑噪呤、金諾芬、羥氯喹(HCQ)、潑尼松龍+MTX+SSZ的組合、MTX+SSZ+HCQ的組合、環磷醯胺+碌u唑嘌呤+HCQ的組合、和阿達木單抗+MTX的組合。50.權利要求49的方法，其中所述皮質類固醇是潑尼松、潑尼松龍、曱潑尼龍、氫化可的松、或地塞米松。51.權利要求49的方法，其中所述第二藥物是MTX。52.權利要求l的方法，其中所述受試者是類風溼因子陰性的。53.權利要求l的方法，其中所述受試者是類風溼因子陽性的。54.權利要求l的方法，其中所述受試者在基線之前施用了曱氨蝶呤。55.權利要求54的方法，其中所述曱氨蝶呤是以大約10-25毫克/周的一劑施用的。56.權利要求54或55的方法，其中所述曱氨蝶呤在基線之前施用了至少大約12周。57.權利要求56的方法，其中所述曱氨蝶呤在基線之前最後四周是以穩定的劑量施用的。58.權利要求54的方法，其中所述曱氨蝶呤是口服或胃腸外施用的。59.權利要求l的方法，其中所述關節損傷是由類風溼性關節炎引起的且所述受試者已經展現出對一種或多種抗腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑的響應不足。60.權利要求59的方法，其中伴隨的曱氨蝶呤與CD20抗體一起施用於受試者。61.^L利要求60的方法，其中在治療開始時在第1天和第15天以大約1000毫克x2的一劑靜脈內施用CD20抗體。62.—種監測受試者中的關節損傷治療的方法，包括將有效量的CD20抗體施用於該受試者並在該次給藥之後至少大約一個月通過放射照相術測量該關節損傷是否相對於該次給藥之前的基線已經減輕，其中治療之後該受試者中對比於基線的減輕指明該CD20抗體正在對該關節損傷產生效果。63.權利要求62的方法，其中在施用CD20抗體之後再次測量對比於基線的減輕程度。64.權利要求62或63的方法，其中所述測量在至少大約24周之後。65.—種製品，包括a.裝有CD20抗體的容器；和b.印有用於治療受試者中的關節損傷的說明書的包裝插頁，其中該說明書指示對受試者施用CD20抗體，然後在該次給藥之後至少大約一個月進行放射照相術檢查以測量與該次給藥之前的基線相比該關節損傷的減輕，其中CD20抗體的施用量在實現關節損傷的減輕中是有效的。66.權利要求65的製品，進一步包括裝有第二藥物的容器，其中CD20抗體是第一藥物，進一步包括印在包裝插頁上的、用有效量的第二藥物治療受試者的說明書。67.—種用於治療受試者中的關節損傷的方法，包括將CD20抗體施用於該受試者，並且在該次給藥之後至少大約52周給予該受試者放射照相術檢查以測量與該次給藥之前的基線相比該關節損傷的減輕，其中CD20抗體的施用量在實現該關節損傷的減輕中是有效的。68.權利要求67的方法，其中所述^r查測量改良Sharp總分。69.權利要求67的方法，其中所述抗體是利妥昔單抗。70.權利要求67的方法，其中所述抗體是人源化2H7，其包含SEQIDNO:2和8中的可變域序列。71.權利要求67的方法，其中所述抗體是人源化2H7，其包含SEQIDNO:39和40中的可變域序列。72.權利要求67的方法，其中所述抗體是人源化2H7，其包含SEQIDNO:32和33中的可變域序列。73.權利要求67的方法，其中所述抗體是人源化2H7，其包含在SEQIDNO:8中具有改變N100A、或D56A+N100A、或D56A+N100Y+S100aR的重鏈可變域及在SEQIDNO:2中具有改變M32L、或S92A、或M32L+S92A的輕鏈可變域。74.權利要求67的方法，其中所述關節損傷是由關節炎引起的。75.權利要求74的方法，其中所述關節炎是類風溼性關節炎。76.權利要求75的方法，其中所述關節炎是早期活動性類風溼性關節炎。77.權利要求67的方法，其中在該治療方法中施用第一劑CD20抗體之前該受試者以前沒有用免疫抑制劑治療過。78.權利要求67的方法，其中所述抗體是以大約0.4到4克的一劑施用的。79.權利要求67的方法，其中所述抗體是以大約0.4到1.3克的一劑、以大約一個月時期內一到四劑的頻率施用的。80.權利要求79的方法，其中所述劑是大約500毫克到1.2克。81.權利要求80的方法，其中所述劑是大約750毫克到1.1克。82.據權利要求67的方法，其中所述抗體是以兩到三劑施用的。83.權利要求67的方法，其中所述抗體是在大約2到3周的時期內施用的。84.權利要求67的方法，進一步包括通過給該受試者施用有效量的CD20抗體來復治該受試者。85.權利要求84的方法，其中所述復治開始於第一次施用CD20抗體之後至少大約24周。86.權利要求85的方法，其中開始了又一個復治。87.權利要求86的方法，其中所述又一個復治開始於第二次施用CD20抗體之後至少大約24周。88.權利要求84的方法，其中所述復治之後關節損傷已經減輕。89.權利要求84的方法，其中所述復治之後進行放射照相術檢查時在受試者中沒有觀察到臨床改善。90.權利要求89的方法，其中所述臨床改善是通過評估觸痛的或胂脹的關節數目、銀屑病評估嚴重性指數、受試者的整體臨床評估、評估紅細胞沉降率、或者評估C-反應蛋白水平的量而確定的。91.權利要求67的方法，其中以有效量施用第二藥物，其中該CD20抗體是第一藥物。92.權利要求91的方法，其中所述第二藥物是種類超過一種的藥物。93.權利要求91的方法，其中所述第二藥物是抗生素、免疫抑制劑、緩解病情的抗風溼藥(DMARD)、疼痛控制劑、整聯蛋白拮抗劑、非類固醇抗炎藥(NSAID)、細胞因子拮抗劑、二碳磷酸鹽化合物、或激素、或其組合。94.權利要求93的方法，其中所述第二藥物是曱氨蝶呤。95.權利要求67的方法，其中所述受試者是類風溼因子陰性的。96.權利要求67的方法，其中所述受試者是類風溼因子陽性的。97.權利要求67的方法，其中所述CD20抗體是靜脈內施用的。98.權利要求67的方法，其中所述CD20抗體是皮下施用的。99.一種監測受試者中的關節損傷治療的方法，包括將有效量的CD20抗體施用於該受試者並在該次給藥之後至少大約52周通過放射照相術測量該關節損傷是否相對於該次給藥之前的基線已經減輕，其中治療之後該受試者中對比於基線的減輕指明該CD20抗體正在對該關節損傷產生效果。100.權利要求99的方法，其中在施用CD20抗體之後再次測量對比於基線的減輕程度。101.—種製品，包括a.裝有CD20抗體的容器；和b.印有用於治療受試者中的關節損傷的說明書的包裝插頁，其中該說明書指示對受試者施用CD20抗體，然後在該次給藥之後至少大約52周進行放射照相術檢查以測量與該次給藥之前的基線相比該關節損傷的減輕，其中施用的CD20抗體的量在實現關節損傷的減輕中是有效的。102.權利要求101的製品，進一步包括裝有第二藥物的容器，其中CD20抗體是第一藥物，進一步包括印在包裝插頁上的、用有效量的第二藥物治療受試者的說明書。103.權利要求102的製品，其中所述第二藥物是曱氨蝶呤。104.—種用於治療受試者中的關節損傷的方法，其中(a)該受試者已經展現出對一種或多種抗胂瘤壞死因子(TNF)抑制劑的響應不足；(b)該受試者接受了至少一個在先的使用CD20抗體的療程；且(c)該治療包括施用至少一個^f吏用CD20抗體的更多療程。105.權利要求104的方法，其中所述受試者對至少一個在先的使用抗CD20抗體的療程有響應。106.權利要求104的方法，其中所述關節損傷是由關節炎引起的。107.權利要求106的方法，其中所述關節炎是類風溼性關節炎。108.權利要求104的方法，其中所述抗體是利妥昔單抗。109.權利要求104的方法，其中所述抗體是人源化2H7，其包含SEQIDNO:2和8中的可變域序列。110.權利要求104的方法，其中所述抗體是人源化2H7，其包含SEQIDNO:39和40中的可變域序列。111.權利要求104的方法，其中所述抗體是人源化2H7，其包含SEQIDNO:32和33中的可變域序列。112.權利要求104的方法，其中所述抗體是人源化2H7，其包含在SEQIDNO:8中具有改變N100A、或D56A+N100A、或D56A+N100Y+S100aR的重鏈可變域及在SEQIDNO:2中具有改變M32L、或S92A、或M32L+S92A的輕鏈可變域。全文摘要本發明提供了治療符合治療條件的受試者中的關節損傷的方法，包括以根據放射照相術的測量能有效減緩關節損傷進展的量對受試者施用能與B細胞表面標誌結合的拮抗劑，諸如CD20抗體。本發明進一步提供了可用於這樣的方法的製品。文檔編號A61P19/02GK101365487SQ200680050934公開日2009年2月11日申請日期2006年11月14日優先權日2005年11月15日發明者戴維·約克姆,蘇尼爾·阿加瓦爾,蒂莫西·M·肖,阿里拉·凱爾曼,馬克·託託裡蒂斯申請人:霍夫曼-拉羅奇有限公司;生物基因Idec公司;健泰科生物技術公司

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本發明涉及通信領域，特別涉及一種壓縮模式圖樣重疊檢測方法與裝置。背景技術：在寬帶碼分多址(WCDMA，WidebandCodeDivisionMultipleAccess)系統頻分復用(FDD，FrequencyDivisionDuplex)模式下，為了進行異頻硬切換、FDD到時分復用(TDD，Ti

個性化檯曆的製作方法

專利名稱：：個性化檯曆的製作方法技術領域：：本實用新型涉及一種檯曆，尤其涉及一種既顯示月曆、又能插入照片的個性化檯曆，屬於生活文化藝術用品領域。背景技術：：公知的立式檯曆每頁皆由月曆和畫面兩部分構成，這兩部分都是事先印刷好，固定而不能更換的。畫面或為風景，或為模特、明星。功能單一局限性較大。特別是畫

一種實現縮放的視頻解碼方法

專利名稱：一種實現縮放的視頻解碼方法技術領域：本發明涉及視頻信號處理領域，特別是一種實現縮放的視頻解碼方法。背景技術： Mpeg標準是由運動圖像專家組(Moving Picture Expert Group，MPEG)開發的用於視頻和音頻壓縮的一系列演進的標準。按照Mpeg標準，視頻圖像壓縮編碼後包

基於加熱模壓的纖維增強PBT複合材料成型工藝的製作方法

本發明涉及一種基於加熱模壓的纖維增強pbt複合材料成型工藝。背景技術：熱塑性複合材料與傳統熱固性複合材料相比其具有較好的韌性和抗衝擊性能，此外其還具有可回收利用等優點。熱塑性塑料在液態時流動能力差，使得其與纖維結合浸潤困難。環狀對苯二甲酸丁二醇酯（cbt）是一種環狀預聚物，該材料力學性能差不適合做纖

一種pe滾塑儲槽的製作方法

專利名稱：一種pe滾塑儲槽的製作方法技術領域：一種PE滾塑儲槽一、 技術領域 本實用新型涉及一種PE滾塑儲槽，主要用於化工、染料、醫藥、農藥、冶金、稀土、機械、電子、電力、環保、紡織、釀造、釀造、食品、給水、排水等行業儲存液體使用。二、 背景技術 目前，化工液體耐腐蝕貯運設備，普遍使用傳統的玻璃鋼容

釘的製作方法

專利名稱：釘的製作方法技術領域：本實用新型涉及一種釘，尤其涉及一種可提供方便拔除的鐵(鋼)釘。背景技術：考慮到廢木材回收後再加工利用作業的方便性與安全性，根據環保規定，廢木材的回收是必須將釘於廢木材上的鐵(鋼)釘拔除。如圖1、圖2所示，目前用以釘入木材的鐵(鋼)釘10主要是在一釘體11的一端形成一尖

直流氧噴裝置的製作方法

專利名稱：直流氧噴裝置的製作方法技術領域：本實用新型涉及ー種醫療器械，具體地說是ー種直流氧噴裝置。背景技術：臨床上的放療過程極易造成患者的局部皮膚損傷和炎症，被稱為「放射性皮炎」。目前對於放射性皮炎的主要治療措施是塗抹藥膏，而放射性皮炎患者多伴有局部疼痛，對於止痛，多是通過ロ服或靜脈注射進行止痛治療

新型熱網閥門操作手輪的製作方法

專利名稱：新型熱網閥門操作手輪的製作方法技術領域：新型熱網閥門操作手輪技術領域:本實用新型涉及一種新型熱網閥門操作手輪，屬於機械領域。背景技術：:閥門作為流體控制裝置應用廣泛，手輪傳動的閥門使用比例佔90%以上。國家標準中提及手輪所起作用為傳動功能，不作為閥門的運輸、起吊裝置，不承受軸向力。現有閥門

用來自動讀取管狀容器所載識別碼的裝置的製作方法

專利名稱：用來自動讀取管狀容器所載識別碼的裝置的製作方法背景技術：1-本發明所屬領域本發明涉及一種用來自動讀取管狀容器所載識別碼的裝置，其中的管狀容器被放在循環於配送鏈上的文檔匣或託架裝置中。本發明特別適用於，然而並非僅僅專用於，對引入自動分析系統的血液樣本試管之類的自動識別。本發明還涉及專為實現讀