拇外翻大腳趾頭有硬繭痛（大腳趾內側疼痛）

2023-04-18 20:53:20

拇(趾)外翻
定義
拇趾外翻是一種進行性足部畸形，其中第一蹠趾關節（MTP）受到影響，經常伴有嚴重的功能殘疾和足部疼痛。該關節逐漸半脫位（MTP關節的側偏），導致第一蹠骨外展，而指骨內收。這通常導致內側軟組織和骨性突起，即所謂的拇囊炎（第一蹠骨頭背內側的外生骨）。在晚期，這些變化會導致疼痛和功能缺陷：即步態受損（側移和後移重心，後期足跟抬高，單側肢體平衡下降，旋前畸形）。拇外翻在整個人群中的發病率很高（18-65歲的成年人佔23%，65歲以上的成年人佔35.7%）。女性（30%-13%）和老年人（35.7%）患病率較高。
廈門中山骨科李映超醫生:頸肩腰腿痛
臨床相關解剖學
拇趾或第一趾，在腳的中遠部。它由第一蹠骨（有兩個籽骨的關節）、第一近節指骨和第一遠節指骨組成。所以拇趾不像其他腳趾有一塊額外的骨頭叫做中間趾骨。
第一個腳趾有三個滑膜關節。第一個關節是蹠跗關節位於內側楔形骨和第一蹠骨之間，不允許大幅運動。第二個關節是蹠趾關節，連接第一蹠骨和第一近端趾骨。該關節允許第一個腳趾的彎曲和伸展，以及向第二個腳趾中心的小幅度的外展和內收。它同時被韌帶加強（包括:蹠趾側副韌帶和蹠板）。最後一個關節是趾間，是第一趾兩趾骨之間的連接。這個關節只允許屈曲和伸展，它也被韌帶加強。
如前所述，有兩塊籽骨與第一塊蹠骨相連。這些籽骨保護附著在肌肉上的肌腱，但它們的主要功能是通過伸展槓桿幫助肌肉產生更多的力量。
其他結構：脛前肌、拇長伸肌、腓骨長伸肌、拇長屈肌、拇短伸肌、拇外展肌、拇短屈肌、拇內收肌、背內側肌、蹠腱膜。
在縱向將近節指骨和第一蹠骨中軸線之間形成的角度稱為拇外翻角(hallux valgus angle,HVA)。小於15°視為正常。大於等於20°的角度視為異常。45-50°的角度被認為是嚴重的。
流行病學
確切的病因尚不清楚。然而，某些因素被認為在拇外翻的發展中起作用；
性別（女性發病率比男性高10倍）
鞋類（尖頭鞋）
先天畸形
慢性跟腱緊繃
嚴重扁平足
第一蹠楔關節過度活動
全身性疾病
在20到39歲之間穿過緊的鞋和/或高跟鞋對以後拇外翻的發展至關重要。也有可能異常的肌肉插入是導致拇外翻的部分原因。拇外翻也與髖和膝關節OA相關，與較高的BMI呈負相關。
廈門中山骨科李映超醫生:頸肩腰腿痛
臨床表現
在這種足部畸形中，隨著第一蹠骨遠端向內側漂移和近端指骨向外側偏移，內側隆起變得突出。第一MTP半脫位，導致拇趾向外側偏，第一蹠骨遠端內側移位，第一蹠骨頭骨質增大。
這種拇外翻形成的機制始於拇展肌的過度拉伸（例如，穿著過緊鞋）。第一近節趾骨的基部開始側化和外展。在步態中，前腳變成旋前，伸展內側副韌帶和第一個MTP關節的囊膜結構。由於第一MTP關節由多個骨骼、韌帶、籽骨組成，並且附近有肌肉，所以該結構在運動或伸展時會影響其他結構。這樣，一旦達到拇趾外翻的臨界程度，第一蹠骨開始進入內翻位置。這樣，拇趾就被推到外翻的位置。關節囊變弱，拇展肌腱變成拇蹠屈肌。當情況變得更糟時，多塊肌肉的牽拉軸被側向化，往往會使情況惡化。
當拇囊炎出現時，第一節MTP關節MCL韌帶可能受到刺激，導致關節炎症和鈣化。在早期階段，由於鞋子的原因，這會導致拇囊炎的發作。拇囊炎的皮膚堅硬，皮溫升高，發紅。後來病人可能會有其他因骨關節炎引起的症狀。
拇外翻（術前）患者的一個常見問題是，由於第一蹠趾關節畸形，他們的步態出現一種或多種紊亂。可能存在的功能障礙：
中間階段（中間階段）和推進階段（後期）的步態偏差。當承重的腳向前移動時，患者會傾向於將體重保持在腳的外側邊緣。這會導致橫向和後向的重心變化
病人還有旋前畸形
患者無法將腳放平，重心保持在腳的外側邊緣，從而導致腳跟抬高。
單側肢體支撐時間縮短。
進行體格檢查時，可能出現以下跡象：
MTP接橫向偏移
第一節TP關節腫脹
拇短屈肌縮短
拇部趾痛
拇外展肌無力
疼痛（主要症狀）
（A）拇外翻角和（B）第1-2蹠骨角的測量可以反映拇外翻畸形的嚴重程度。
拇外翻角：第一蹠骨軸與第一近端指骨軸之間。
廈門中山骨科李映超醫生:頸肩腰腿痛
診斷程序
x線片通過觀察第一蹠骨和近節趾骨的中軸線之間形成的角度來確定拇外翻的存在。如果角度大於15度，則診斷為拇外翻。45-50°的角度被認為是嚴重的。同時還應考慮第一節MTP關節內的籽骨移位程度和骨關節炎程度的變化。
並不是所有的情況下都有可能或有必要拍X光片來確定拇外翻的嚴重程度。因此，曼徹斯特量表應運而生，曼徹斯特量表由四種類型的拇外翻的標準化照片組成：無、輕度、中度和重度。研究表明，該量表在重複測試和測試者間的可靠性方面都是很好的（kappa值分別為0.77和0.86）。
在Roddy等人（2007）的研究中，作者開發了一個由四張照片組成的工具。每張照片的拇外翻角度增加了15°。該工具具有良好的複測信度（kappa=0.82），也是確定拇外翻嚴重程度的良好工具[16]。兩種量表（四級分類或二分量表）均可用於確定拇外翻的嚴重程度。
體格檢查應在患者坐著和站著的情況下進行。在負重過程中，畸形通常會加重。檢查時，應評估是否有扁平足和跟腱攣縮。還檢查了縱弓和拇趾的高度及其與小腳趾的關係。
管理/幹預非手術治療預防
遺傳因素或傾向（例如由於廣泛的韌帶鬆弛）是不可預防的，但其他事情是。例如，穿合腳的鞋子（不要太緊）和避免穿高跟鞋是防止拇外翻的重要因素。
治療首選治療方案是非手術治療：
調整鞋類，以幫助消除內側隆起（bunion）水平的摩擦。例如，患者應提供一雙鞋頭更寬、更深的鞋子。
矯形器可能有助於改善扁平足的病情。嚴重的扁平足可導致術後拇外翻復發。
跟腱攣縮可能需要拉伸甚至延長（證據水平：4）。
當軟組織繼發攣縮和關節面的改變不是永久性的時，這種治療方法可以在早期應用。（證據級別：5）
廈門中山骨科李映超醫生:頸肩腰腿痛
手術治療
如果非手術治療失敗，可以考慮手術治療。（證據級別：4）在選擇手術前，必須確定拇外翻的嚴重程度。為了做到這一點，使用了負重平片射線照相術。
根據損傷的嚴重程度，我們可以採用以下幾種外科手術：
Austin/Chevron Procedure
這種手術通常用於輕度畸形。截骨術呈「V」形。然後將鬆動的截骨以不同的方式放置，以糾正第一蹠骨角度。截骨塊用克氏針或螺釘固定。
Reverdin Procedure
從第一蹠骨頭的頭部取出楔子，以便更好地組織關節軟骨。楔塊位於背側和內側基部。在某些情況下，外科醫生認為旋轉關節軟骨是必要的。用螺釘或K線固定。
Scarf Procedure
當畸形中等至嚴重時，Scarf Procedure是常用的選擇。從內向外沿蹠骨幹縱軸截骨。將蹠骨頭截骨塊移向外側，並用兩個螺釘固定。
Closing Base Wedge Procedure
該手術主要用於嚴重的畸形。在蹠骨近端外側做楔形截骨。當楔塊被移除時，遠端部分被轉移到外側，導致間隙閉合，第一蹠骨與第二蹠骨對齊。雙皮質螺釘固定。
Lapidus關節融合術
當觀察到嚴重的畸形時，這是另一種選擇。通過切除內側楔形關節軟骨和第一蹠骨基部，兩者融合。用鋼板或螺釘固定。
Akin Procedure
當在第一近節趾骨的內側製作楔形截骨時，可以進行額外的矯正。通過將遠端推到內側並固定來閉合間隙。與Closing Base Wedge Procedure的相似之處很明顯。
First Metatarsal-Phalangeal Joint Arthrodesis
永久性的運動消除是該手術是治療嚴重畸形的最後選擇之一的原因。大多數情況下，還有另一個因素促使選擇這種關節破壞性手術：退行性關節炎或關節不穩定。近端指骨正確定位於第一蹠骨，然後用螺釘、鋼板或交叉的克氏針通過關節固定。
術後管理
對於所有的手術，病人可以在術後立即主管部分負重行走。患者需要矯形支具進行保護。對於年齡小於50歲和大於50歲的患者，雪佛龍截骨術後的長期隨訪顯示同樣的積極結果。
理療管理
由於步態障礙（見非手術治療），物理治療的目標可以是：
鞋尖寬而深的調整鞋
增加MTP關節的背伸
減輕負重應力（證據水平5）
籽骨鬆動術：*物理治療師對受影響的第一個MPJ的內側和外側籽骨進行III級關節鬆動術。一個拇指放在籽骨的近端，用於施加從近端到遠端的力，使籽骨達到運動的末端範圍（遠端滑動）。這些是用大幅度的節律性振蕩來完成的。在這項技術中，MPJ的移動不得超過20°（證據級別2B）。
腓骨長肌強化（證據水平2A）
步態訓練：
站姿階段：可以在腳跟外側的生理位置進行腳跟打擊訓練。
站姿階段後，第一蹠骨在中、末站姿時可負重，由拇趾屈肌、趾長屈肌、短屈肌和腰肌進行主動推脫訓練（證據水平1:2B，證據水平2:2C）
在步態訓練中，可以提供言語暗示。
這些目標應確保疼痛減輕，功能恢復。（證據級別2B）
理療師應該包含一個擴展的計劃，包括渦流，超聲波，冰，電刺激，MTJ動員和運動。這比單純的物理治療更有效。這種結合將導致MTP關節ROM、力量和功能的增加，以及疼痛的減少。（證據級別2B）
鑑別診斷
在診斷過程中，拇外翻可與其他疾病或損傷混淆。
在早期，紅腫和疼痛可與第一個MTP關節的炎症、感染或痛風相混淆。痛風相關的疼痛突然出現，而拇外翻的發病是逐漸的。此外，尿酸水平可以區分兩者。
其他形式的關節炎，例如拇僵硬可以與拇外翻混淆。例如，感染性關節炎的關節也會紅腫。
中山骨科止於至善
大道至簡天人合一

,