腸外營養的併發症預防與處理（腸內腸外營養的概念與併發症處理）

2023-10-16 08:53:16 2

魏元聰閆衛蘭，戰略支援部隊特色醫學中心（原306醫院），特勤診療一、四科

醫研部醫學科普中心編輯

腸內營養（enteral nutrition，EN）是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式，其決定於時間長短、精神狀態與胃腸道功能。腸內營養的途徑有口服和經導管輸入兩種，其中經導管輸入以包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘻管。

腸外營養（parenteral nutrition，PN）是從靜脈內供給營養作為手術前後及危重患者的營養支持，全部營養從腸外供給稱全胃腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）。

腸內營養治療

老年患者在接受營養支持前，應糾正低血容量以及酸中毒、低鈉、低鉀等水、電解質及酸鹼平衡紊亂等情況。根據年齡、營養風險、是否禁食、原發病及同一疾病的不同病程、是否伴隨其他心、肺、腎疾病情況，選擇合適的營養支持途徑、適宜的能量和營養物質，制定個體化營養支持方案。在營養支持過程中應密切監測，評價營養支持效果及重要臟器的功能狀態，及時調整營養支持方案。

EN是胃腸道功能正常的老年患者首選的營養支持手段，老年患者EN的適應證、禁忌證和成年人一致，只有腸道不能耐受或無法進行EN時，才考慮選用PN。標準整蛋白配方適合大多數老年患者的需要；優化脂肪酸的配方長期應用可改善脂代謝和降低心血管事件發生。膳食纖維有助於減少管飼EN患者腹瀉和便秘發生，膳食纖維攝入≥25 g/d有助減少管飼患者的便秘和臨床結局。胺基酸和短肽類的EN製劑適合胃腸功能不全(如重症胰腺炎等)的老年患者。

口服營養補充（ONS）是存在營養風險或營養不足、常規飲食不能滿足機體需求（少於目標量的60%）的老年患者首選的營養幹預方式，ONS具有簡單、方便、價格較低的特點，特別是能滿足老年患者口服進食的心理願望。餐間分次口服是ONS標準的營養幹預療法；蛋白質含量高的ONS，可減少老年住院患者發生併發症、壓力性損傷的風險，促進肌少症的老年患者肌力和生活質量改善。

鼻胃管適用於較短時間（2~3周）接受EN管飼的老年患者;管飼時應上身抬高30°~45°可減少吸入性肺炎，腹部大手術且預計術後需要較長時間管飼的老年患者，建議術中放置胃/空腸造口裝置。當施行近端胃腸道吻合後,可通過放置在吻合口遠端的空腸營養管進行EN。

需長期營養支持治療的老年患者，預計應用超過4周以上，相比鼻胃管更推薦使用經皮內鏡下胃造口（PEG）。PEG在營養素獲取量、營養狀態改善、導管移位重置方面優於鼻胃管，吸入性肺炎的發生率低於鼻胃管；高吸入性肺炎風險的患者,應選擇經各種途徑的空腸置管技術，如鼻空腸管、空腸造口術或經皮內鏡下小腸造口（PEJ）。

腸外營養治療

腸外營養治療主要有全腸外營養和補充性腸外營養。

全腸外營養（TPN）是胃腸道功能嚴重障礙患者獲得營養素和維持生命的唯一手段，這類患者包括嚴重腹腔感染、重症胰腺炎、腸梗阻、重度炎性腸病、高位腸瘻、短腸症候群、腸道缺血，以及胃腸道具備基本消化吸收功能但不能使用（難治性的嘔吐或腹瀉、嚴重的精神或心理障礙等）。

補充性腸外營養（SPN）是指EN不足時，部分能量和蛋白質需求由PN來補充的混合營養支持治療方式，如EN提供的能量和蛋白質低於機體目標需要量的60%時，建議給予SPN。其優點是在EN維護腸屏障功能的基礎上，通過PN滿足患者對能量和蛋白質的需求，促進機體蛋白質合成，快速糾正營養不足或維持營養狀態，以期達到改善臨床結局的目標。另外，老年患者的PN處方中應包括常規劑量的靜脈用脂溶性和水溶性維生素，應常規添加靜脈用多種微量元素製劑。另有一種「全合一」營養劑（卡文），是將患者所需的全部營養素混合後輸注的方法，適合病情穩定和短期應用的老年患者，優點是具有符合生理、促進機體蛋白質、降低單個營養素濃度和滲透壓、減少肝腎等器官代謝負荷和減少代謝併發症等。有減少處方和配置差錯、少雜質和微生物汙染、節省人力資源和使用方便等優點，減少血流感染的發生率。

腸外營養治療：對於老年危重症患者，PN啟動時間應為：①低營養風險(NRS2002≤3分)，術後7 d EN未能達到60%目標餵養量時；②高營養風險者(NRS2002≥5分)，進入ICU 後72 h EN未達到目標量時。

入徑周圍靜脈是老年患者SPN短期應用的首選，關注靜脈炎發生。高滲透壓(>900 mOsm/L)或需要長期接受PN（>14 d）建議通過中心靜脈輸注，經皮穿刺中心靜脈置管適合危重症患者，鎖骨下靜脈途徑是首選，但使用時間不建議超過30 d。經外周置入中心靜脈導管（PICC）有低穿刺風險和較少感染併發症，應為老年患者PN輸注的主要入徑。