說明文：三焦辨證的認識
2023-08-02 21:16:30
中醫根據溫病發生、發展的一般規律及症狀變化的特點，以上焦、中焦、下焦為綱，對溫病過程中的各種臨床表現進行綜合分析和概括，以區分病程階段、識別病情傳變、明確病變部位、歸納證候類型、分析病機特點、確立治療原則並推測預後轉歸的辨證方法。三焦辨證的創立，使溫病辨證在前人基礎上又有了近一步的發展。
簡史三焦辨證為清代溫病學家吳鞠通所確立，但其理論淵源可以上溯到《內經》。歷代對三焦的認識不盡相同，但大多以上、中、下三焦劃分人體上、中、下三個部分，即橫膈以上的胸部為上焦，包括心、肺兩髒；橫膈以下、臍以上的脘腹部為中焦，內居脾胃；臍以下為下焦，包括小腸、大腸、肝腎和膀胱等。漢代張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中即論述過三焦病證，其後歷代醫家有所發揮，但尚未構成完整的體系。至清代吳鞠通著《溫病條辨》，三焦辨證得以確立。他根據《內經》有關三焦部位的概念，結合溫病發生、發展變化的一般規律，及病變累及三焦所屬臟腑的不同表現，以上焦、中焦、下焦為綱，以溫病病名為目，將六經、臟腑及衛氣營血辨證理論貫穿其中，重點論述三焦臟腑在溫病過程中的病機變化，並以此概括證候類型，按臟腑進行定位、診斷和治療，創立了三焦辨證這一溫病辨證綱領。三焦辨證與衛氣營血辨證同為溫病辨證方法，衛氣營血辨證反映由表入裡的發展過程，而三焦辨證則體現了溫病從上而下的傳變規律，二者既有聯繫，又有區別。臨床運用則可更全面地指導溫病的辨證論治。另外，三焦辨證除運用於溫病的辨證外，對內傷雜病也有一定的指導意義。
證候特徵三焦辨證反映了邪氣侵犯人體後發展變化的三個不同階段，據病邪種類，大致可分上焦溫熱、上焦溼熱、中焦溫熱、中焦溼熱、下焦溫熱、下焦溼熱等證候。
上焦溫熱即溫邪侵犯上焦至於肺與心包的證候。溫邪襲肺，外則衛氣鬱閉，內則肺氣不宣，臨床表現為發熱，微惡風寒，頭痛，口渴，咳嗽，苔薄白，脈浮數。這一證候多見於溫病初期，屬表證。若表邪入裡，邪熱壅肺，肺氣閉鬱，則表現為身熱汗出，口渴，咳嗽，氣喘，苔黃，脈數等。肺經之邪不解，邪熱內陷，致心竅阻閉，則為逆傳心包，見舌質紅絳，神昏譫語，或昏憒不語，舌蹇肢厥等症。這一證候雖屬上焦，見於溫病初期，但病情危重。
上焦溼熱即溼熱侵犯上焦，病位在肺與皮毛的證候，為溼溫病的初期階段。見惡寒重，發熱輕，或午後發熱，頭重如裹，肢體困重，胸悶無汗，口黏不渴，舌苔白膩，脈濡緩等症。由於溼與脾胃關係密切，故上焦溼熱常兼見溼困脾胃之胸悶，不思飲食，腸鳴便溏等症。若溼熱鬱蒸，釀成痰濁，蒙蔽心包，則以表情淡漠，神識痴呆，時昏時醒為特點。
中焦溫熱即溫邪傳入中焦，病及手足陽明的病變。陽明主燥，邪入陽明多從燥化而成裡熱燥實證。若邪熱在胃，多為無形之熱。由於胃經熱盛，燻蒸於外，而見發熱，不惡寒，反惡熱，面目紅赤，汗出，口渴，氣粗，苔黃燥，脈浮洪等。若邪入大腸，多為有形熱結，腑氣不通，症見午後熱盛，大便秘結，小便不暢，語聲重濁，苔黃黑焦燥，脈沉有力等。
中焦溼熱為溼熱病邪犯及中焦脾胃的證候。脾主運化並主四肢肌肉，胃主受納，脾胃受邪，症見身熱，有汗不解，午後熱盛，胸脘痞悶，噁心欲吐，身重肢倦，苔膩，脈濡等。因患者體質有異，溼與熱相合輕重有別。素體陽虛、溼邪偏盛者，多表現為溼重於熱；素體陽盛、熱邪偏勝者，多表現為熱重於溼；也有溼鬱熱蒸、溼熱並重之證。
下焦溫熱為溫病末期，病變累及肝腎的概稱。腎主藏精，為元陰之本，邪熱久留不去，腎陰耗損，可見身熱顴紅，口燥咽幹，脈虛神倦等。肝為風木之髒，賴腎水以滋養，若腎陰被耗，則水不涵木，肝失所養而致虛風內動，症見手足蠕動，甚或痙攣，神倦肢厥，心中悸動不安，舌絳苔少，脈虛弱等。應指出的是，就三焦劃分人體部位而言，肝並不屬下焦，但肝腎陰虛、虛風內動多見於溫病末期，在溫病辨證中統屬於下焦病候。
下焦溼熱以溼熱蘊結膀胱，氣化失職，溼阻大腸，腑氣不通為主要病理變化。症見小便不利，渴不多飲，或大便不通，小腹硬滿，頭脹昏沉，苔灰白黃膩，脈濡數。
證候關係三焦辨證所包括的各臟腑病理變化，不僅是溫病發展過程中三類不同證候的概括，而且標明了溫病發展過程的不同階段以及三焦所屬臟腑的傳變規律。一般而言，溫病初起，邪襲上焦，首先犯肺，故上焦證候多為溫病的初期階段。手太陰肺的病變不愈，可進一步傳入中焦，為順傳；也可由肺而傳入心包，為逆傳。中焦病證，處於溫病的中期，為邪正劇爭的極期，中焦病不愈，則可傳入下焦，所以就三焦辨證而言，溫病發展的一般規律是始於上焦，終於下焦。但由於個體體質差異，溫病性質不同，又因治療是否恰當等因素的影響，上、中、下焦各病程階段長短不一，累及臟腑重心有別，如逆傳心包多見於溫熱類溫病；溫邪傳入中焦，多見胃經熱盛，腸道熱結；傳入下焦多傷及肝腎之陰。而溼熱性質的溫病，初起熱勢多不盛而即可侵犯中焦，病變多在脾胃，而且滯留時間較長；若傳入下焦，則除肝腎外還可影響膀胱及大腸功能。溫熱與溼熱兩類溫病可相互轉化。如溫熱病邪在陽虛溼盛之體，或夏秋溼盛之季，可轉化為溫病夾溼；而溼熱病，由於患者素體胃陽偏旺，或溼熱蘊蒸日久化燥化火，也可出現與溫熱病相同的病機變化。
