基於抗ctla－4的疾病免疫治療的替代性治療終點的製作方法

2023-05-23 08:16:01

專利名稱：基於抗ctla－4的疾病免疫治療的替代性治療終點的製作方法
技術領域：
本發明一般性涉及分子免疫學和人類疾病的治療。具體涉及使用抗人CTLA-4抗體的優化的治療方法。
背景技術：
脊椎動物免疫系統需要多種信號以實現最佳的免疫活化(見，如Janeway，Cold Spring Harbor Symp.Quant.Biol.1989；541-14；PaulWilliam E.編，Raven Press，N.Y.，《Fundamental Immunology》，第四版(1998)，具體為第12和13章，第441至478頁)。T淋巴細胞(T細胞)和抗原呈遞細胞(APC)之間的相互作用是免疫應答所必需的。T細胞和APC上的許多粘附分子的水平在免疫應答期間升高(Springer等人，A.Rev.Immunol.1987；5223-252；Shaw和Shimuzu，《Current Opinion inImmunology》，1988編，Kindt和Long，192-97；及Hemler，ImmunologyToday 1988；9109-113)。這些分子水平的升高可能有助於解釋為何活化的APC比靜息APC更有效地刺激抗原特異性T細胞增殖(Kaiuchi等人，J.Immunol.1983；131109-114；Kreiger等人，J.Immunol.1985；1352937-2945；McKenzie，J Immunol.1988；1412907-2911；及Hawrylowicz和Unanue，J.Immunol.1988；1414083-4088)。
T細胞免疫應答是涉及細胞間(特別是T細胞和輔助細胞之間，例如T細胞與APC之間)相互作用(Springer等人，A.Rev.Immunol.1987；5223-252)並產生可溶性免疫介質(細胞因子或淋巴因子)(Dinarello，NewEngl.J.Med 1987；317940-945；Sallusto，J.Exp.Med.1997；1791109-1118)的複雜過程。該應答受一些T細胞表面受體調節，所述受體包括T細胞受體複合物(Weiss，Ann.Rev.Immunol.1986；4593-619)和其他「輔助性」表面分子(Allison，Curr.Opin.Immunol.1994；6414-419；Springer，1987，同上)。許多這些輔助分子是天然存在的細胞表面分化抗原(CD)，所述抗原由單克隆抗體在該細胞表面的反應所定義(McMichael編，《Leukocyte Typing III》，Oxford Univ.Press，Oxford，N.Y.，1987)。
免疫球蛋白超家族的同型二聚體糖蛋白——CD28抗原(Aruffo和Seed，Proc.Natl.Acad.Sci.1987；848573-8577)是見於大部分成熟的人類T細胞上的輔助分子(Damle等人，J.Immunol.1983；13l2296-2300)。現有證據提示，該分子在有別於由T細胞受體複合物啟動的替代性T細胞活化途徑中行使功能(June等人，Mol.Cell.Biol.1987；74472-4481)。與CD28抗原反應的單克隆抗體(MAb)可以增加由多種多克隆刺激引發的T細胞應答(June等人綜述，同上)。這些刺激作用可能導致作為mRNA穩定性增加結果(Lindsten等人，1989，同上)的MAb誘導的細胞因子產生(Thompson等人，Proc.Natl.Acad.Sci 1989；861333-1337；及Lindsten等人，Science 1989；244339-343)。
公認CTLA-4對抗CD28活性並抑制T細胞活化(kummel，J.Exp.Med.1995；182459-465；Krunmmel等人，Int′l Immunol.1996；8519-523；Chambers等人，Immunity 1997；7885-895)。CTLA-4缺陷小鼠遭受大量淋巴組織增生(Chambers等人，同上)。據報導，CTLA-4阻斷在體外(Walunas等人，Immunity 1994；1405-413)和體內(Kearney，J.Immunol.1995；1551032-1036)增加T細胞應答、加劇抗腫瘤免疫(Leach，Science1996；2711734-1736)並加重誘導的自身免疫性疾病(Luhder，J Exp.Med.1998；187427-432)。還據報導，CTLA-4對T細胞免疫應答的最初特徵具有替代或額外的影響(Chambers，Curr.Opin.Immunol.1997；9396-404；Bluestone，J.Immunol.1997；1581989-1993；Thompson，Immunity 1997；7445-450)。這與觀察到一些自身免疫患者具有CTLA-4自身抗體是一致的。阻斷CTLA-4的自身抗體可能在這些患者體內起致病性作用(Matsui，J.Immunol.1999；1624328-4335)。
在上文討論的多個研究中使用了非人類CTLA-4抗體。另外，抗人CTLA-4的人類抗體已被描述為許多疾病狀況(例如治療或預防病毒和細菌感染及治療癌症)將下的免疫刺激調節物(例如PCT出版物WO01/14424和PCT出版物WO 00/37504)。美國專利No.5,855,887公開了將T細胞與CTLA-4阻斷劑組合而增加哺乳動物T細胞對抗原刺激應答的方法。美國專利No.5,811,097公開了通過施用CTLA-4阻斷試劑降低非T細胞腫瘤生長的方法。美國專利申請No.09/644,668和09/948,939公開了人CTLA-4抗體。這些專利和申請每個都在此引用作為參考。
本節或本說明書其它地方任何參考文獻的引用或討論僅用於闡明本發明的描述，而不是承認任何這類參考文獻是此處描述的任何發明的「現有技術」。
發明概述本發明提供通過對患者施用劑量足以誘導臨界反應(breakthroughevent)的抗CTLA-4抗體，並檢測患者體內的臨界反應從而治療患者癌症的新方法。在一個實施方案中，臨界反應是對存在於非癌細胞上的抗原的自身免疫應答。在另一個實施方案中，臨界反應為3或4級。根據本發明的方法，施用劑量逐漸升高的抗CTLA-4抗體來誘導臨界反應。在另一個實施方案中，以降低的給藥間隔施用抗CTLA-4抗體來誘導臨界反應。在另一個實施方案中，臨界反應是非腫瘤相關的自身免疫的表現。本發明癌症治療提供施用抗CTLA-4抗體的治療有效量方案。本發明也提供確定這些劑量方案的方法。
此處引用的所有出版物、圖、GenBank登陸參考文獻(序列)、ATCC保藏物、專利和專利申請在此明確引用，以作參考為全部目的，如每個被單獨說明程度相同。
發明詳述本發明提供了更有效的、以可預測的CTLA-4抗體為基礎的癌症治療方法。本發明的方法代表了使用抗CTLA-4抗體治療癌症的重大進展，因為它們避免了對患者的抗體用藥劑量不足。在以抗CTLA-4抗體治療的癌症患者當中，出乎意料地發現不良反應的出現與治療反應之間的統計上的顯著相關性。儘管避免嚴重的「不良反應」是重症癌症患者治療的目標，本發明的方法以誘導並檢測這些反應(在此稱為「臨界反應」(BE))為目標。對這些患者誘導顯著但是可逆的臨界反應在醫學上是合理的，因為足夠劑量的抗CTLA-4抗體治療可能減輕患者的癌症或延長壽命。
BE是急性、劑量相關的、易於監測、並在某種程度上可預測的。可以通過停止用藥和/或具有或不具有特異性治療的支持治療(通常為皮質類固醇治療)逆轉BE。由於抗CTLA-4抗體治療的反應與出現BE之間的顯著相關性，施用一定劑量的抗CTLA-4抗體來誘導BE並檢測BE是治療癌症的有效方法。
在特定的實施方案中，本發明的抗CTLA-4抗體是在WO 01/14424中公開的人單克隆抗體10D1。
本發明部分基於以人類序列抗CTLA-4抗體在癌症免疫治療臨床試驗(如下所述)期間建立的觀察。該試驗證明給予劑量足以誘導BE的抗CTLA-4抗體時抗CTLA抗體在癌症患者治療中的效力。根據本發明，足以誘導BE的劑量施用抗CTLA-4抗體並在患者中檢測BE。
多個研究使得BE與抗腫瘤功效之間的相關性受到認可。例如，在研究的第1組中，十四個IV期黑素瘤患者持續八周以每三周3mg/kg接受抗CTLA-4抗體10D1(MDX-010)，並聯合用兩種gap100肽接種。所有患者經過原發腫瘤的先前外科手術。六個患者先前接受過化學治療。十一個患者先前接受過免疫治療。通過計算軸向層析X射線照像術(CT)及磁共振(MR)成像測量臨床反應。經過先前化學治療的患者11的肺、腦和皮下腫瘤在5個治療周期後完全消除。經過先前化學治療和免疫治療的患者13的腎上腺和肺部腫瘤完全消除。經過先前化學治療和免疫治療的患者1是部分反應者(partial responder)。這三個反應者每人都經歷了3級BE。部分反應者者患者1具有3級小腸結腸炎和皮炎。用甲基強地松龍靜脈內治療患者1的自身免疫小腸結腸炎，這在24小時內導致顯著的改善。完全反應者患者11具有3級下垂體炎和全垂體機能減弱。患者11接受交替施用的甲狀腺素、睪丸甾酮和氫化可的松。完全反應者患者13具有通過苯海拉明(hydoxyzine)治療而解決的3級皮炎。該研究出乎意料地顯示，所有三名患者經歷了3級不良反應。
在該研究的第2組中，以3mg/kg的初始負荷劑量和隨後1mg/kg的劑量每三周向具有未切除轉移黑素瘤的患者施用與gap100肽疫苗組合黑素瘤的抗CTLA-4抗體10D1。至今，24名患者中三名(13％)具有客觀的腫瘤反應。三個反應者之一具有3級不良反應(腹瀉)。
使用卡方檢驗(p＝0.0146)和Fisher精確檢驗(p＝0.0116)，在第1組和第2組中發現反應患者和出現嚴重不良反應患者之間在統計上的顯著相關性。見Fisher和Van Belle，1993，《BiostatisticsA methodology for theHealth Sciences》，J.Wiley and Sons，New York。
在另一個研究中，對十七個III或IV期惡性黑素瘤患者施用單劑抗CTLA-4抗體10D1。兩名患者具有部分反應。沒有嚴重(3或4級)不良反應。
與經批准的MELACINE方案(包括環磷醯胺)組合，對十三個惡性黑素瘤患者施用抗CTLA-4抗體10D1(間隔8周的兩次3mg/kg)。未觀察到客觀反應及嚴重不良反應。缺乏功效的可能原因包括(1)環磷醯胺的抑制作用，(2)長的服藥間隔，以及(3)MELACINE作為疫苗的低效能。
綜合上述研究結果，使用卡方檢驗(p＝0.0028)和Fisher精確檢驗(p＝0.0049)，發現在反應患者和出現嚴重不良反應患者之間在統計上的顯著相關性。
在十九個完全切除III或IV期黑素瘤的患者的研究中，將患者分為三組，以不同劑量並與gp100、酪氨酸酶和MART-1疫苗組合的抗CTLA-4抗體10D1(0.1、1.0和3.0mg/kg，每月一次，為期六個月，然後每三個月一次，施用兩次)。該研究顯示主要累及皮膚和內臟的器官特異性自身免疫樣不良反應的劑量依賴型誘導。自身免疫樣不良反應是易於處理並可逆的。
在未經化學治療的轉移性黑素瘤患者的治療研究中，抗CTLA-4抗體10D1單獨或與細胞毒性化學治療(達卡巴嗪)組合來治療患者。入選二十四名患者。接受單一治療的十二名患者中的四人、以及接受組合治療的十二名患者中的三人經歷了疾病進展。觀察到一名皮疹和搔癢症的3級SAE。
施用抗CTLA-4抗體與提示自身免疫應答的嚴重不良反應關聯。SAE很少發生在單獨給以單劑3mg/kg抗CTLA-4抗體之後。不良反應更頻繁地出現在多次給以抗CTLA-4抗體和抗CTLA-4抗體與黑素瘤肽疫苗組合時。在涉及與肽疫苗聯合施用抗CTLA-4抗體的研究中，第2組中抗CTLA-4抗體劑量的減少降低了SAE比率。個別患者中抗CTLA-4抗體的血漿濃度與SAE的出現之間沒有發現可辨別的相關性。臨床試驗數據的統計分析確定了BE與治療功效之間出乎意料但卻高度顯著的相關性。此實驗觀察支持該發現，即抗CTLA-4抗體給藥高達誘導BE的程度(通過給藥量、頻率或二者)指示達到治療最大有效量。
除非指出，術語「患者」或「受試者」可交替使用，並指哺乳動物(例如人類患者和非人類靈長動物)和實驗動物(例如兔、大鼠和小鼠)及其他動物。動物包括所有脊椎動物，例如哺乳動物和非哺乳動物，如綿羊、狗、牛、禽、兩棲動物和爬行動物。
此處所用的「不良反應」(AE)指任何不利(通常為計劃外的、甚至是不需要的)與使用醫學治療或操作關聯的體徵(包括異常的實驗室發現)、症狀或疾病。大多數AE是暫時的，並且通過停止服藥或降低醫學治療劑量、或通過AE治療而逆轉。
國立癌症研究所(National Cancer Institute)將「不良反應」定義為可以考慮不考慮的與醫學治療或操作有關的與使用醫學治療或操作暫時關聯任何不利和計劃外的體徵(包括異常的實驗室結果)、症狀或疾病(「CancerTherapy Evaluation Program，Common Terminology Criteria for AdverseEvents」，3.0版，DCTD，NCI，NIH，DHHS，2003年3月31日(http//ctep.cancer.gov)，2003年4月16日出版(2003年5月27日站點訪問))。「不良反應」是治療的計劃外結果。令人驚訝地發現，不良反應的誘導是指示對患者治療癌症施用足夠劑量的抗CTLA-4抗體的標誌。在本發明上下文中，因其對基於抗CTLA-4的癌症免疫治療起到替代性治療終點的作用，「不良」反應並非是計劃外的，而是有意尋求的。因為與抗CTLA-4治療暫時關聯的體徵、症狀、異常實驗室發現和疾病是通過本發明方法治療的蓄意結果，一些反應在此稱為「臨界反應(BE)」。
此處所用的「臨界反應(BE)」是腫瘤位點的治療效果之外與施用抗CTLA-4抗體暫時關聯的蓄意的體徵(包括異常的實驗室結果)、症狀或疾病。例如，在與處於治療的黑素瘤空間上分離的位置上導致皮炎的自身免疫應答就是BE。BE通常為自身免疫應答，但是就本發明在臨床實踐中的用途而言，不要求自身免疫病因的病理學認證；例如，如果從其他方面滿足該定義，臨床診斷的任何病因的結腸炎可以是臨界反應。可以根據用於不良反應的NCI分級系統對BE分級。
「自身免疫臨界反應(ABE)」是自身免疫應答的臨界反應。實踐本發明時，優選的臨界反應是自身免疫臨界反應。因此，頻繁地使用術語「自身免疫臨界反應」描述本發明的治療方法。然而，應當理解，對這類方法有用的臨界反應並不必須是免疫反應。自身免疫臨界反應是優選的臨界反應。
「嚴重的不良反應(SAE)」是按照國家癌症研究所(NCI)定義的3或4級不良反應。通常將3級AE定義為嚴重的，通常將4級AE定義為「威脅生命的或致命的」。NCI也明確定義了3和4級不良反應。例如，3級結腸炎由腹痛、發熱、伴腸梗阻的排便習慣改變或腹膜徵(「Cancer TherapyEvaluation Program」，Common Terminology Criteria for Adverse Events，3.0版，DCTD、NCI、NIH、DHHS，2003年3月31日(http//ctep.cancer.gov)，出版日期2003年4月16日)。該出版物在此引用作為參考並附為附錄1。
「非腫瘤相關的自身免疫表現」是由或似乎由對非癌症細胞上的抗原的免疫靶定而產生的臨床反應。因為該BE與包括腫瘤免疫在內的整體免疫的活化增高有關，這類BE是對癌症細胞免疫介導的治療效果的特定指徵。
術語「治療」包含施用本發明的化合物或製劑預防或延緩症狀、併發症或疾病生物化學指徵的發作，緩解症狀或阻止或抑制疾病、病症或紊亂(例如自身免疫病)的進一步發展。治療可以是疾病表現後的症狀的預防性(預防或延緩疾病發作、或預防其臨床或亞臨床症狀的表現)或治療性抑制或緩解。
術語「晚期癌症」指不再局限於原發腫瘤位點的癌症或根據美國癌症聯合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)的III或IV期癌症。
術語「治療有效量」指足以誘導癌症縮小、減緩癌症進展或終止癌症進展的抗CTLA-4抗體的劑量。另外，「治療有效量」指足以誘導癌症患者部分或完全反應的抗CTLA-4抗體的劑量。
此處所用的術語「淋巴細胞」具有本領域的一般意義，指見於血液、淋巴和淋巴組織的單核、非巨噬細胞白細胞，即B和T淋巴細胞。
術語「細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4」、「CTLA-4」、「CTLA4」「CTLA-4抗原」和「CD152」(見例如Murata(1999)Am.J.Pathol.155453-460)可交替使用，並包括人CTLA-4的變體、異構體、種間同源物以及與CTLA-4具有至少一個共同表位的類似物(見例如Balzano(1992)Int.J.Cancer Suppl.728-32)。CTLA-4的完整序列見GenBank登錄號L15006。
術語「表位」指能夠與抗體特異性結合的蛋白質決定簇。表位通常由分子的表面化學活性基團組成，例如胺基酸或糖側鏈，並且通常具有特定的三維結構特徵及特定的電荷特徵。構象和非構象表位的區別在於，與前者而非後者的結合在變性劑的存在下消失。
完整的「抗體」至少包括通過二硫鍵相互連接的兩條重(H)鏈和兩條輕(L)鏈。每條重鏈包括重鏈可變區(在此縮寫為HCVR或VH)和重鏈恆定區。重鏈恆定區包括三個結構域，即CH1、CH2和CH3。每條輕鏈包括一個輕鏈可變區(在此縮寫為LCVR或VL)和一個輕鏈恆定區。輕鏈恆定區包括一個結構域，即CL。可以進一步將VH和VL區細分為高變區(稱為決定簇互補區(CDR)，高變區綴以更加保守的的區域，稱為構架區(FR)。每個VH和VL包括三個CDR和四個FR，從氨基端向羧基端以下列順序排列FR1、CDR1、FR2、CDR2、FR3、CDR3、FR4。重和輕鏈可變區含有與抗原相互作用的結合結構域。抗體恆定區可能介導免疫球蛋白與宿主組織或因子的結合，所述宿主組織或因子包括免疫系統的多種細胞(例如效應細胞)和經典補體系統的第一組分(Clq)。術語抗體包括保留CTLA-4結合能力的完整抗體的抗原結合部分。結合部分的實例包括(i)Fab片段，即由VL、VH、CL和CH1結構域組成的單價片段；(ii)F(ab′)2片段，即包含在鉸鏈區由二硫鍵連接的兩個Fab片段的二價片段；(iii)由VH和CH1結構域組成的Fd片段；(iv)由抗體單臂的VL和VH結構域組成的Fv片段，(v)由VH結構域組成的dAb片段(Ward等人，(1989)Nature 341544-546)；以及(vi)單獨的互補性決定區(CDR)。另外，儘管Fv片段的兩個結構域(即VL和VH)由分離的基因編碼，可以使用重組方法通過合成接頭將其連接，所述合成接頭使VL和VH能夠以配對形成單價分子的單個蛋白質鏈產生(稱為單鏈Fv(seFv)；見例如Bird等人，Science 1998；242423-426；及Huston等人，Proc.Natl.Acad.Sci.USA1988；855879-5883)。這類單鏈抗體作為參考包括於術語「抗體」中。可以通過重組技術或酶或化學切割完整抗體製備片段。
CTLA-4抗體可以與人CTLA-4上的表位結合，從而抑制CTLA-4與人B7反受體相互作用。因為人CTLA-4與人B7的相互作用傳導引起具有人CTLA-4受體的T細胞失活的信號，拮抗該相互作用有效地誘導、加強或延長具有人CTLA-4受體的T細胞的活化，從而延長或加強免疫應答。在美國專利No.5,811,097；5,855,887；6,051,227；PCT出版物WO 01/14424和WO 00/37504；以及美國出版物No.2002/0039581 A1中對抗CTLA-4抗體進行了描述。為了說明抗CTLA-4抗體，所有這些參考文獻都在此明確引用為參考。優選的臨床抗CTLA-4抗體是如WO 01/14424中所公開的人單克隆抗體10D1(MDX010)。
短語「免疫細胞應答」指免疫系統細胞對在免疫細胞內產生生物化學改變的外部或內部刺激(例如抗原、細胞因子、趨化因子和其它細胞)的應答，所述應答引起免疫細胞遷移、靶細胞的殺傷、噬菌作用、抗體和免疫應答的其它可溶性效應子的產生等。
術語「T淋巴細胞反應」和「T淋巴細胞活性」在此可交替使用以指依賴於T淋巴細胞的免疫應答組分(即T淋巴細胞向輔助、細胞毒性殺傷或抑制T淋巴細胞的增殖和/或分化、T淋巴細胞向B淋巴細胞提供引起或防止抗體產生的信號、細胞毒性T淋巴細胞的特異性靶細胞殺傷、以及可溶性因子(例如調節其他免疫細胞功能的細胞因子)的釋放)。
術語「免疫應答」指淋巴細胞、抗原呈遞細胞、噬菌細胞、粒細胞以及由上述細胞或肝臟產生的可溶性大分子(包括抗體、細胞因子和補體)的協同作用，該協同所用引起入侵病原體、被病原體感染的細胞或組織、癌細胞或正常人體細胞或組織(在自身免疫性或病理性感染的情況下)的選擇性損傷、破壞或從人體消除。
如此處所使用，短語「細胞表面受體」包括能夠接受信號並經過細胞質膜傳遞這類信號的分子或分子複合物。本發明的「細胞表面受體」的實例是T細胞受體(TCR)或CTLA-4的B7配體。
術語「非特異性T細胞活化」指獨立於其抗原特異性的T細胞的刺激。
「靶細胞」指受試者(例如人或動物)體內能夠被組合物(例如本發明的人序列抗體或人單克隆抗體；本發明的雙特異性或多特異性分子)靶定的任何不需要的細胞。靶細胞可以是表達或過表達人CTLA-4的細胞。表達人CTLA-4的細胞可以包括腫瘤(例如淋巴瘤)細胞。
本發明也包括經過修飾的抗體。術語「經過修飾的抗體」包括經過例如刪除、加入或替換抗體部分而修飾的抗體，例如單克隆抗體、嵌合抗體和人源化抗體。例如，可以通過刪除恆定區並以旨在增加抗體半壽期(例如血清半壽期)、穩定性或親合力的恆定區取代而修飾抗體。
本發明的抗體綴合物可以用於修飾給定的生物反應或產生生物反應(例如招募效應細胞)。不應將藥物部分理解為限制於經典化學治療劑。例如，藥物部分可以是具有所需生物活性的蛋白質或多肽。這類蛋白質可以包括例如酶活性毒素(例如相思豆毒蛋白、蓖麻毒素A、假單胞菌外毒素或白喉毒素)或其活性片段、蛋白質(例如腫瘤壞死因子或幹擾素α)或生物反應修飾因子(例如淋巴因子、白介素1(「IL-1」)、白介素2(「IL-2」)、白介素6(「IL-6」)、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(「GM-CSF」)、粒細胞集落刺激因子(「G-CSF」))或其他生長因子。
臨界反應的誘導本發明方法目的是在避免用藥過量的同時在最短期的時間內實現BE。這通過滴定誘導BE的藥物治療劑量來完成。滴定達到所需效果的藥物治療劑量的方法在醫學領域廣為人知，例如在高血壓治療中，滴定抗高血壓藥物治療的劑量以實現對血壓的所需效果。這類方法包括例如以固定的給藥間隔重複相同的藥物治療給藥劑量，但是優選增加給藥劑量、降低給藥間隔或改變給藥劑量與給藥間隔相組合。
抗CTLA-4抗體的初始劑量一般包括每3至8周施用3至10mg/kg抗體。抗CTLA-4抗體初次給藥後，由臨床醫師對患者監測足夠長的時期以檢測BE(檢測方法見下)，該時期一般超過用藥間隔過程或1至4周。由於BE可能要求自身反應T細胞的擴充，預期該反應將在任何治療有效量後1至4周出現。監測期中沒有出現BE，對臨床醫師是要求另外施用抗CTLA-4抗體的指徵。在一劑CTLA-4抗體後，對患者監測BE，施用額外的用量直到至少誘導並檢測到BE。本領域技術人員應當理解，可能受先前免疫治療、病情、年齡等影響的因素(包括患者的免疫狀態)可以影響引起BE所要求的劑量。熟練的臨床醫師將能在施用初始劑量和後續劑量誘導BE時考慮到這些因素。在確定誘導BE的初始劑量和後續劑量時應當考慮這些因素。
由於本發明的方法是在最短的時期內誘導BE而不引起患者用藥過量，將監測患者BE的時期縮短到1至4周、更優選2至3周是有利的。如果要求額外劑量實現BE，可以增加前期用量的例如10至100％。例如，如果患者最初接受3mg/kg並且計劃3周後接受第二劑，但是沒有在3周時期後實現BE，則患者的劑量可以增加到6mg/kg(即增加100％)。在另一個實例中，如果患者最初接受10mg/kg並且計劃8周後接受第二劑，但是沒有在監測4周後實現BE，則可以將患者的給藥間隔從8周降至4周，同時保持10mg/kg的用量。本領域技術人員應當理解，可以在實踐本發明方法以誘導BE中進行多種用藥量和間隔的變化。
臨界反應的檢測BE可以表現為症狀、體徵或實驗室檢查異常。因此，這類反應的檢測要求患者病史(關於主訴)、體格檢查和/或影像研究(關於體徵)、以及實驗室研究(關於實驗室檢查異常)。臨床醫師可以根據最初的發現選擇定製額外的研究，例如內窺鏡檢查或活組織檢查。
臨床醫師特別要留心關於例如累及皮膚(皮炎、皮疹、搔癢症)、胃腸道(腹痛、壓痛、腹瀉)、內分泌系統(激素水平抑制)和肝臟(肝炎、肝功能測試升高)這類更常見的BE的檢測。然而，臨床醫師必須準備檢測任何BE。「Cancer Therapy Evaluation Program，Common TerminologyCriteria for Adverse Events」列出了BE(不良反應)並提供這些反應的分級體系。該出版物也可以作為幫助臨床醫師監測患者並檢測BE的指導。
患者監測包括關於主訴的定期全面病史和綜合體格檢查。檢查每個對BE易感的器官系統。例如，涉及皮膚病系統的病史包括關於發癢、鱗屑、疼痛和皮膚顏色改變的問題。皮膚的體格檢查包括例如所有可見皮膚的嚴密檢查。基於臨床醫師的判斷，進一步的研究可以包括例如皮膚活組織檢查。
不易於體格檢查及無症狀的器官系統的BE需要額外依賴實驗室研究和影像研究。例如，使用肝功能檢測和CT掃描可能比體格檢查在更早期檢測到肝炎。
BE的檢測依賴於施用抗CTLA-4抗體後對患者的臨床監測。臨床醫師可以使用大量診斷方法檢測BE。
癌症治療本發明的CTLA-4抗體及替代性治療終點可用於惡性腫瘤治療，其中患者先前接受癌症疫苗或證實對腫瘤具有某種水平的天然保護性免疫力。該抗體可以作為單獨試劑或與一種或多種其他治療劑組合或聯合用於腫瘤免疫治療的疫苗使用，例如與化學治療、放射治療、細胞因子、趨化因子和其它生物信號分子、腫瘤特異性疫苗、自體和異源幹細胞救援(例如用於增強移植物抗腫瘤效果)、其他治療性抗體、分子靶向治療、抗血管生成治療、具有治療目的的感染劑(例如腫瘤定位的細菌)及基因治療聯合。可以單次或多次施用該抗體。可以在佐劑或新佐劑治療中單獨或與上述治療聯合使用該抗體。在本發明的方法中也可以使用旨在治療BE的治療劑(例如類固醇)。因此，在診斷BE後對患者施用治療BE的治療試劑。
本發明針對腫瘤的治療，特別為免疫學敏感的腫瘤治療，這些腫瘤是對免疫治療有反應的癌症或出現於免疫受損的患者中的癌症。在一個實施方案中，腫瘤是實體腫瘤。可以根據本發明治療的腫瘤實例包括肉瘤和癌，例如(但是不限於)纖維肉瘤、粘液肉瘤、脂肪肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、脊索瘤、血管肉瘤、內皮肉瘤、淋巴血管肉瘤、淋巴血管內皮肉瘤、滑膜瘤、間皮瘤、淋巴瘤、黑素瘤、卡波西肉瘤、尤文氏肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、結腸直腸癌、胃癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、鱗狀細胞癌、基底細胞癌、腺癌、汗腺癌、皮脂腺癌、乳頭狀癌、乳頭狀腺癌、囊腺癌、髓樣癌、支氣管癌、腎細胞癌、肝瘤、膽管癌、絨毛癌、精原細胞瘤、胚胎癌、腎母細胞瘤、子宮頸癌、睪丸腫瘤、肺癌、小細胞肺癌、膀胱癌、上皮癌、神經膠質瘤、星型細胞瘤、成神經管細胞瘤、顱咽管瘤、室管膜瘤、松果體瘤、成血管細胞瘤、聽神經瘤、少突神經膠質瘤、腦[脊]膜瘤、黑素瘤神經母細胞瘤和視網膜母細胞瘤。
在另一個實施方案中，治療或預防上皮組織(例如子宮頸、食道和肺的上皮組織)異常增殖(例如組織轉化和發育異常)。因此，本發明提供已知或可疑為腫瘤形成或癌前病變(preceding progression to neoplasia orcancer)的病症(具體而言，出現由增生、轉化、或更具體的發育異常組成的非腫瘤形成性細胞生長)的治療(關於這類異常生長情況的綜述，見Robbins和Angell，1976，《Basic Pathology》，第二版，W.B.Saunders Co.，Philadelphia，68-79頁)。增生是受控制的細胞增殖形式，涉及組織或器官內細胞數量的增加而沒有結構或功能的顯著改變。但是作為一個實例，子宮內膜的增生經常出現在子宮內膜癌之前。組織轉化是一種類型成熟或充分分化細胞替代另一類型成熟細胞的受控制的細胞生長形式。轉化可以出現於上皮或結締組織細胞。非典型轉化包括一定程度無序轉化的上皮細胞。發育異常多為癌症的預兆，主要見於上皮細胞；它是非腫瘤形成性細胞生長的最紊亂形式，包括個體細胞均一性和細胞結構定位的丟失。發育異常的細胞通常具有異常巨大的深染的核，並呈現復型。發育異常特徵性地出現於存在慢性刺激或炎症之處，常見於子宮頸、呼吸道、口腔和膽囊。關於這類紊亂的綜述，見Fishman等人，1985，《Medicine》，第二版，J.B.Lippincott Co.，Philadelphia。
本發明也針對非惡性腫瘤和涉及血管發生增加不適當的(inappropriate)細胞或組織生長的其他紊亂的治療，所述治療通過向發生不適當生長的組織施用治療有效量的本發明載體。例如，考慮本發明可用於動靜脈(AV)畸形(特別是顱內位點)的治療。本發明也可以用於治療牛皮癬(以炎症和血管增殖為特徵的皮膚病)和良性前列腺肥大(與炎症並可能與血管增殖有關的疾病)。也設想治療其他過度增生(hyperproliferative)紊亂。
使用抗CTLA-4抗體的治療可用於激活以癌症疫苗治療的患者體內預先存在的記憶反應。因此，可以選擇經疫苗治療的患者進行進一步的使用抗CTLA-4抗體的治療，從而進一步誘導或增強免疫應答。
在一個實施方案中，先以抗癌症疫苗治療患者。癌症抗原可以是例如黑素瘤抗原或前列腺癌抗原。在一個實施方案中，患者為人。在優選的實施方案中，抗CTLA-4抗體是人抗CTLA-4抗體。本發明優選的人抗CTLA-4抗體是10D1，但是可以以任何人CTLA-4抗體使用本發明的方法。在另一個實施方案中，抗CTLA-4抗體是重組抗體，例如嵌合或人源化(例如CDR嫁接的)抗CTLA-4抗體。
由抗體阻斷CTLA-4可以增強患者對癌細胞的記憶或再次免疫應答。CTLA-4抗體可以與免疫原性劑組合，或單獨使用以刺激免疫力，所述免疫原性劑例如癌細胞、純化的腫瘤抗原(包括重組蛋白質、肽和碳水化合物分子)、細胞及以編碼免疫刺激細胞因子和細胞表面抗原的基因轉染的細胞，例如B7(見例如Hurwitz，A.等人，(1998)Proc.Natl.Acad.Sci U.S.A.1998；9510067-10071)。
CTLA-4阻斷在接種方案之後是有效的。已設計許多抗腫瘤的接種實驗策略(見Rosenberg，S.，2000，《Development of Cancer Vaccines》，ASCOEducational Book Spring60-62；Logothetis，C.，2000，ASCO EducationalBook Spring300-302；Khayat，D.2000，ASCO Educational Book Spring414-428；Foon，K.2000，ASCO Educational Book Spring730-738；也見DeVita，V.等人(編)，1997，《CancerPrinciples and Practice of Oncology》，第五版中Restifo，N.和Sznol，M.，《Cancer Vaccines》，第61章，3023-3043頁)。這些策略之一使用自體或異源腫瘤細胞製備疫苗。腫瘤細胞經轉導表達GM-CSF時，顯示這些細胞疫苗最有效。對於腫瘤疫苗接種，顯示GM-CSF是抗原呈遞的有效活化物(Dranoff等人，Proc.Natl.Acad.Sci U.S.A.1993；903539-43)。
在大量實驗腫瘤模型中，例如哺乳動物癌症(Hurwitz等人，1998，同上)、原發性前列腺癌(Hurwitz等人，Cancer Research 2000；602444-8)和黑素瘤(van Elsas等人，J.Exp.Med.1999，190355-66)，加強GM-CSF修飾的腫瘤細胞疫苗的抗CTLA-4阻斷改進了疫苗效力。在這些實例中，造成非免疫原性腫瘤(例如B16黑素瘤)對免疫系統的破壞敏感。也可以修飾腫瘤細胞疫苗表達其他免疫激活物，其中例如IL2和協同刺激分子。
多種腫瘤中的基因表達和大規模基因表達模式研究導致所謂「腫瘤特異性抗原」的定義(Rosenberg，Immunity 1999；10281-7)。在許多情況下，這些腫瘤特異性抗原是在腫瘤和腫瘤發生細胞中表達的分化抗原，例如黑素細胞抗原gp100、MAGE抗原、Trp-2。更重要的是，可以證實這些抗原中許多是見於宿主體內的腫瘤特異性T細胞的靶標。CTLA-4阻斷可以作為加強劑，與基於腫瘤中表達的蛋白質和/或肽的重組版本的疫苗聯合使用，從而加強對這些蛋白質的再次或記憶免疫應答。免疫系統通常將這些蛋白質視為自身抗原，因此對其耐受。腫瘤抗原也可以包括染色體端粒合成所必需的、在85％以上的人類癌症及僅少數機體組織中表達的蛋白質端粒酶(Kim等人，Science 1994；2662011-2013)。可以通過多種方法保護這些機體組織免於免疫攻擊。腫瘤抗原也可以是因為體細胞突變而表達於癌細胞中的「新抗原」或來自B細胞腫瘤的獨特型，其中體細胞突變改變了蛋白質序列或在兩個無關序列之間產生融合蛋白質(即費城染色體中的bcr-ab1)。其他腫瘤疫苗可以包括人類癌症中涉及的病毒(例如人乳突瘤病毒(Human Papilloma Viruses，HPV)、肝炎病毒(HBV和HCV)和卡波西肉瘤(Kapos′s Herpes Sarcoma Virus，KHSV)的蛋白質。可以與CTLA-4阻斷聯合使用的另一種形式的腫瘤特異性抗原是從腫瘤組織自身分離、經過純化的熱休克蛋白(HSP)。這些熱休克蛋白含有腫瘤細胞蛋白質片段，這些HSP向抗原呈遞細胞遞送以產生腫瘤免疫非常有效(Suot和Srivastava，Science 1995；2691585-1588；Tamura等人，Science 1997，278117-120)。
樹突狀細胞(DC)是可用於引發抗原特異性應答的有效的抗原呈遞細胞。DC可以離體產生，並可負載多種蛋白質和肽抗原以及腫瘤細胞提取物(Nestle等人，Nature Medicine 1998；4328-332)。也可以通過遺傳學方法轉導DC以表達這些腫瘤抗原。為了免疫，也可以將DC直接與腫瘤細胞融合(Kugler等人，Nature Medicine 2000；6332-336)。作為疫苗接種的方法，可以用CTLA-4阻斷有效增強DC免疫而活化更有效的抗腫瘤反應。
另一類可以與CTLA-4阻斷組合的黑素瘤疫苗是從黑素瘤細胞系裂解物製備、聯合免疫佐劑的疫苗(例如MELACINE疫苗，該疫苗是兩個人類黑素瘤細胞系的裂解物加DETOXTM免疫佐劑的混合物)。可以用抗CTLA-4加強疫苗治療，伴隨或不伴隨額外的化學治療。
感染性疾病本發明的其他方法用於治療曾暴露於特定毒素或病原體的患者。與上文討論的其在腫瘤當中的應用相似，抗體介導的CTLA-4阻斷和替代性治療終點可以單獨使用、或作為佐劑與疫苗組合以刺激對病原體、毒素和自身抗原的再次或記憶免疫應答。已證實CTLA-4阻斷在巴西日圓線蟲(Nippostrongylus brasiliensis)(McCoy，K.等人，(1997)186(2)；183-187)和杜氏利氏曼原蟲(Leishmania donovani)(Murphy，M.等人，(1998)J.Immunol.1614153-4160)感染的急性期有效。該治療途徑可能對其特別有用的病原體的實例包括目前尚無有效疫苗的病原體、或傳統疫苗不完全有效的病原體。這包括(但不限於)HIV、肝炎(甲、乙和丙)、流行性感冒、皰疹、賈第蟲(Giardia)、瘧疾(Malaria)、利氏曼原蟲(Leishmania)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)和綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)。，CTLA-4阻斷在加強抗HIV這類在感染過程中呈現變化抗原的媒介所建立的感染的免疫力中尤其有用。在施用抗人CTLA-4時，這些新的表位被識別為外源的，從而激發強烈的T細胞應答，該應答不受通過CTLA-4的負信號抑制。
引起可用本發明方法治療的感染的致病性病毒的一些實例包括肝炎(甲、乙或丙)、皰疹病毒(例如VZV、HSV-1、HAV-6、HSV-II和CMV、Epstein Barr病毒)、腺病毒(adenovirus)、流感病毒(influenza virus)、黃病毒(flaviviruses)、艾柯病毒(echovirus)、鼻病毒(rhinovirus)、柯薩奇病毒(coxsackie virus)、冠狀病毒(cornovirus)、呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytial virus)、腮腺炎病毒(mumps virus)、輪狀病毒(rotavirus)、麻疹病毒(measles virus)、風疹病毒(rubella virus)、微小病毒(parvovirus)、痘病毒(vaccina virus)、HTLV病毒、登革熱病毒(dengue virus)、乳頭瘤病毒(papillomavirus)、軟疣病毒(molluscum virus)、脊髓灰質炎病毒(poliovirus)、狂犬病毒(rabies virus)、JC病毒和蟲媒腦炎病毒(arboviralencephalitis virus)。
引起可以用本發明方法治療的感染的致病性細菌的一些實例包括衣原體(Chlamydia)、立克次體菌(rickettsial bacteria)、結核菌(mycobacteria)、葡萄球菌(staphylococci)、鏈球菌(streptococci)、肺炎球菌(pneumonococci)、腦膜炎球菌(meningococci)和conococci、克雷伯菌(klebsiella)、變形桿菌(proteus)、沙雷氏菌(serratia)、假單胞菌(pseudomonas)、軍團菌(legionella)、白喉(diphtheria)、沙門菌(salmonella)、桿菌(bacilli)、霍亂菌(cholera)、破傷風(tetanus)、肉毒菌(botulism)、炭疽(anthrax)、鼠疫(plague)、鉤端螺旋體(leptospirosis)和萊姆病細菌(Lyme disease bacteria)。
引起可以用本發明方法治療的感染的致病性真菌的一些實例包括假絲酵母(Candida)(白酵母(albicans)、克柔酵母(krusei)、光滑酵母(glabrata)、熱帶酵母(tropicalis)等)、新隱球菌(Cryptococcus neoformans)、麴黴(Aspergillus)(煙麴黴(fumigatus)、黑麴黴(niger)等)、毛黴屬(GenusMucorales)(毛黴(Mucor)、犁頭黴(Absidia)、根黴(Rhizophus))、申克氏孢子菌絲(sporothrix schenckii)、皮炎芽生菌(Blastomyces dermatitidis)、副球孢子菌(Paracoccidioidesbrasiliensis)、厭酷球孢子菌(Coccidioides immitis)和莢膜組織胞漿菌(Histoplasma capsulatum)。
引起可以用本發明方法治療的感染的致病性寄生蟲的一些實例包括溶組織內阿米巴(Entamoeba histolytica)、結腸小袋纖毛蟲(Balantidium coli)、福氏耐格裡阿米巴(Naegleria fowleri)、棘阿米巴(Acanthamoeba sp.)、藍氏賈第蟲(Giardia lambia)、隱孢子蟲(Cryptosporidium sp.)、卡氏肺孢子蟲(Pneumocystis carinii)、間日瘧原蟲(Plasmodium vivax)、巴貝斯蟲(Babesiamicroti)、布氏錐蟲(Trypanosoma brucei)、枯西錐蟲(Trypanosoma cruzi)、杜氏利什曼原蟲(Leishmania donovani)、剛地弓形蟲(Toxoplasma gondi)、巴西日圓線蟲(Nippostrongylus brasiliensis)。
促進有利的自身免疫應答抗CTLA-4抗體及替代性治療終點激發和擴增自身免疫應答的能力在許多實驗體系(EAE-實驗性自身免疫腦脊髓炎，MS小鼠模型(Perrin等人，J Immunol 1996；1571333-1336)；糖尿病(Luhder等人，1998，如上))中得到證明。事實上，使用腫瘤細胞和肽疫苗誘導抗腫瘤反應揭示許多抗腫瘤反應涉及抗自體反應性(anti-self reactivities)(抗CTLA-4+GM-CSF修飾的B16黑素瘤中觀察到褪色，van Elsas等人，如上；在Trp-2疫苗接種小鼠中的褪色(Overwijk等人，Proc.Natl.Aead.Sci.U.S.A.1999962982-2987)；由TRAMP腫瘤細胞疫苗引起的自身免疫前列腺炎(Hurwitz 2000，如上)、黑素瘤肽抗原疫苗接種以及在人類臨床試驗中觀察到的白癜風(Rosenberg和White，J Immunother Emphasis TumorImmunol 1996；1981-4))。
因此，為了為疾病治療設計有效產生針對自身蛋白質的免疫應答的疫苗接種方案，可以考慮聯合不同自身蛋白質使用抗CTLA-4加強。例如，阿爾茨海默病涉及Aβ肽在腦內澱粉樣沉澱中的不當積聚；抗澱粉樣蛋白的抗體應答可以清除這些澱粉樣沉澱(Sehenk等人，Nature 1999；400173-177)。
也可以使用其他自身蛋白質作為靶標，例如IgE用於過敏和哮喘、TNF用於風溼性關節炎。最後，可以使用抗CTLA-4抗體誘導對多種激素的抗體應答。針對生殖激素的中和抗體應答可以用於避孕。也可以考慮將針對特定的腫瘤生長所必需的激素或其它可溶性因子的中和抗體應答作為為可能的疫苗接種目標。
上述使用抗CTLA-4抗體和替代治療性終點的類似方法可用於誘導治療性自身免疫應答以治療其他自身抗原不當積聚的患者，其中自身抗原例如澱粉樣沉澱(包括阿爾茨海默病腦中的Aβ)、細胞因子(例如TNFα和IgE)。
實施例也通過下列實施例描述本發明。然而，這些或該說明書中無論何處的其他實例的用途僅是說明性的，決不限制本發明或任何列舉術語的範圍和含意。同樣，本發明不限於任何在此描述的具體優選實施方案。實際上，在閱讀本說明書的基礎上，對本領域技術人員而言，本發明的許多修改和變化是顯而易見並且可以建立而不背離本發明精神和範圍的。本發明因此僅受限於附帶的權利要求條款連同權利要求所授權的全部範圍的等價物。實施例1抗CTLA-4抗體與黑素瘤肽/IFA對於切除的III/IV期黑素瘤的臨床試驗結果十九名經切除的III期(兩名患者)或IV期(17名患者)黑素瘤患者接受0.3、1和3mg/kg劑量的CTLA-4抗體10D1)，並且每次注射含有完全弗氏佐劑(IFA)的gp100/酪氨酸酶/MART-1肽疫苗。患者為HLA-A2+，無先前IFN-α治療。腫瘤對gp100、酪氨酸酶和/或MART-1為IHC陽性。排除標準包括自身免疫疾病和之前接受MDX-010或MART-1、gp100和酪氨酸酶肽治療。酪氨酸酶368-376(370D)、MART-1 26-35(27L)和gp100209-217(210M)肽各與野生型相差一個增加HLA結合的胺基酸修飾。
6周內每4周使用抗CTLA-4抗體和肽疫苗，然後每3個月施用兩次(共8劑)。每次以每劑1mg乳化於IFA中皮下施用肽疫苗。三組分別靜脈接受0.3、1.0或3.0mg/kg的抗CTLA-4抗體。
表1-疾病狀態和藥物相關的嚴重不良反應

表2-給藥概括

*由於出現自身免疫表現，中止MDX-010，肽繼續
SAE包括1)一名40歲男性在首次輸入3mg/kg抗CTLA-4抗體後出現2級腹瀉(兩天)和3級腹痛(十天)。腹部和盆腔CT掃描顯示末端迴腸和盲腸壁的增厚及炎症。四天後重複CT掃描顯示腹部發現物的消退。患者症狀得到治療，於發作後第16天消退。
2)一名42歲女性在第二次輸入3mg/kg抗CTLA-4抗體六天後出現3級腹瀉。以靜脈內水化作用和抗生素治療該患者。
3)一名54歲男性在第三次輸入3mg/kg抗CTLA-4抗體後出現3級腹瀉。患者大便白細胞(WBC)陽性。腹瀉經抗生素治療，於發作後第8天消退。
4)一名56歲男性在第二次輸入1mg/kg抗CTLA-4抗體後出現3級血性腹瀉和雙側葡萄膜炎。患者大便白細胞陽性，乙狀結腸鏡檢查顯示腸壁感染，CT掃描顯示盲腸壁增厚。患者對口腔和局部類固醇治療具有幾乎即刻的反應。所有症狀在三個月後消退。
結論在最高劑量隊列沒有復發。觀察到抗CTLA-4抗體劑量依賴的、器官特異性自身免疫樣不良反應。這些不良反應是易於處理並且可逆的。
實施例2外科不可切除的III或IV期黑素瘤患者中單劑抗CTLA-4抗體的臨床試驗結果執行公開標記的I期多中心(multicenter)臨床試驗，在十七名具有不可切除的進行性惡性黑素瘤患者中評價MAb 10D1的安全性和藥物動力學。中值年齡為59歲(範圍20-79)。九名患者先前接受過免疫治療，六名經過先前放射治療，五名經過先前化學治療。所有患者在90分鐘內靜脈接受3mg/kg單劑10D1，然後隨訪毒性、藥物動力學、循環T細胞活化和臨床產出。所有輸注完成，僅有輕微不良反應。七名患者具有輕微、可逆的皮疹或搔癢症。抗體的血漿水平持續一至四個月。活化的周圍T細胞沒有顯著增加，除輕微皮疹之外沒有臨床自身免疫性跡象。兩個患者經歷了部分反應，包括三個軟組織腫塊的消退和肺部腫塊消退超過50％。此外，經歷肺部腫塊消退超過50％的患者是先前經過黑素瘤疫苗治療的患者，提示抗CTLA-4抗體治療能夠激活預先存在的對腫瘤的記憶應答。該研究的結果以明確免疫學和抗腫瘤活性證據說明抗CTLA-4治療是良好耐受的。
表2-患者特徵及結果概括

1H＝激素，R＝放射治療，C＝化學治療，I＝免疫治療2PD＝進行性疾病，PR＝部分反應，SD＝穩定疾病3包括IL-2和樹突狀細胞疫苗的免疫治療。
實施例3抗CTLA-4抗體與gp100肽疫苗組合的臨床試驗結果A.第1組十四名進行性IV期黑素瘤患者接受抗CTLA-4抗體10D1，與兩個HLA-A*0201限制的gp100肽聯合接種。患者特徵概括於表3中。
表3-患者特徵和結果

1C＝化學治療，H＝激素，I＝免疫治療，R＝放射治療2pD＝進行性疾病，SD＝穩定疾病，PR＝部分反應，CR＝完全反應3CNS＝中樞神經系統4患者病症在顯示陽性應答之前表現得更差5LFT＝肝功能測試所有患者為具有卡氏行為狀態評分(Karnofsky performance status)＞60％的HLA 0201+。六個患者具有內臟轉移。患者沒有自身免疫或免疫缺陷疾病的跡象。所有患者其原發病灶經過先前外科手術。六個患者經過先前化學治療。十一個患者經過先前免疫治療，包括幹擾素α(患者2、5-8、10、12和13)、低劑量IL-2(患者2、5和13)、高劑量靜脈內IL-2(患者4、7和8)、全細胞黑素瘤疫苗(患者1、2和6)、NY-ESO-1肽疫苗(患者4和5)以及GM-CSF(患者9)。患者未經先前gp100免疫，在治療前三個月內沒有經過系統治療。
每三周施用一個治療周期，治療周期由下列組成90分鐘內靜脈施用3mg/kg抗CTLA-4抗體10D1、隨後在一個肢端皮下注射1mg乳化於完全弗氏佐劑(IFA)中的gp100209-217(210M)肽(IMDQVPFSV)、並在另一肢端皮下注射1mg乳化於IFA的gpl00280-288(288V)肽(YLEPGPVTV)(合成肽由國家癌症中心癌症治療法評估計劃小組提供)。患者在治療前及每兩個治療周期後三周接受血液採集。通過Ficoll-Hypaque分離來分離外周血單核細胞(PBMC)，並在含有10％二甲亞碸的熱滅活人AB血清中冰凍保存，於-180℃儲存至進一步使用。
使用胸腔、腹部和盆腔計算軸向層析X射線照像術(CT)及腦磁共振成像(MRI)評價臨床反應。在開始治療4周內及然後每兩個治療周期後執行這些影像研究。需要評估疾病位點時使用額外的放射學研究。在治療前後計算各患者腫瘤的最長直徑總和(世界衛生組織RECIST標準)。將部分反應定義為所有可評估轉移的最長直徑總和持續至少一個月、至少30％但是低於100％的下降，並且沒有新的或增大的腫瘤。將完全反應定義為所有可評估轉移的最長直徑總和持續至少一個月的100％的下降，並且沒有新腫瘤。
對患者評估自身免疫應答。患者在治療前和開始治療後的三個月接受眼科檢查。所有患者在研究開始前對甲狀腺球蛋白Ab、類風溼因子和抗核抗體進行陰性血清血液檢測。研究期間每三周測量人抗人(抗獨特型)Ab、紅細胞沉降速率、抗核Ab、甲狀腺刺激激素和游離T4水平。
使用包被CTLA-4-Ig(R D Systems，Minneapolis，Minnesota)的微滴定孔，以標準ELISA測定MDX-010的血漿濃度。在板上孵育血漿樣品稀釋物。使用與p-NPP底物顯色的鹼性磷酸酶標記的山羊抗人IgG F(ab)特異性探針檢測結合的抗CTLA-4Ab。
使用比ELISPOT或四聚體試驗更靈敏的12天體外致敏試驗在可獲得PBMC檢測的全部11個患者中評定免疫反應性(Rosenberg，S.A.等人，Immunologic and therapeutic evaluation of a synthetic peptide vaccine forthe treatment of patients with metastatic melanoma.Nat.Med.4321-327(1998))。將冰凍保存的PBMC解凍，並在含有10％熱滅活的人AB血清的基於Iscove的完全培養基中與1μM天然gp100209-217或gp100280-288肽和300IU/ml IL-2培養。在培養開始11至13天後收穫細胞，並與腫瘤細胞或肽脈衝的T2細胞共培養過夜。使用商業ELISA測定法(Pierce-Endogen，Rockford，Illinois)測量釋放到上清液中的幹擾素γ(IFN-γ)。所有十一名患者在一至四個治療周期後表現出成功的抗天然gpl00209-217肽免疫。成功免疫六名患者抗天然gp100280-288肽。
Fc受體阻斷並以抗體(BD Biosciences，San Diego，California)或四聚體(Beclznan Coulter Immunomics，San Diego，California)染色後實施流式細胞術分析。比較兩個周期前後九名患者PBMC上表面標誌的表達。治療後CD3+CD4+細胞(P＝0.0004；配對t檢驗)和CD3+CD4+(推測為CD8+)細胞(P＝0.04)上的HLA-DR(活化標誌)表達顯著增加。CD3+CD4+細胞也表現為治療後CD45RO(記憶細胞標誌)表達顯著增加(P＝0.04)。表達CD69、CD25和CTLA-4的細胞群百分比沒有變化。
患者1、11和13為應答者。(表15)患者1在兩個治療周期後單獨的肺臟病灶收縮。患者13單獨的肺臟病灶和腎上腺病灶完全消退。患者11具有31個肺臟病灶，兩個皮下病灶和一個腦部病灶。腦部病灶在兩個治療周期後從0.5cm生長至大約1.0cm。三個額外的治療周期後，患者11所有病灶(包括腦部病灶)完全消退。
1/2級不良反應包括腹瀉(患者3、5和14)、皮疹(患者14)、肺滲出物和輕微的胸膜炎胸痛(患者4)和白癜風(患者2和6)。
六名患者出現七個3級不良反應，包括皮炎(患者1、2和13)、結腸炎/小腸炎(患者1和9)、下垂體炎(患者11)和肝炎(患者12)。所有患者在停止治療並實施支持療法和類固醇治療後恢復。沒有復發或繼發自身免疫事件。
除了出現抗核抗體(ANA)的患者5和12之外，自身免疫篩查血液測試正常。
首劑後MDX-010的平均峰值為72±33μg/mL，在第二劑之前的波谷為12±7μg/mL。在血漿濃度或抗體清除毒性之間沒有觀察到明確的相關性，然而觀察到腫瘤抑制或毒性。
患者1(部分應答者)在第二個治療周期後一周出現結合嚴重搔癢症的泛發紅斑斑丘疹。皮膚活組織檢查表現與過敏性藥疹一致的周圍血管淋巴細胞和嗜酸性粒細胞滲出、乳頭狀皮膚水腫及表皮海綿層水腫。兩天後，患者1出現嚴重腹瀉，並被給予靜脈內水化作用。胃腸內窺鏡檢查和活組織檢查表現為多處炎症和黏膜潰瘍，伴有顯著的十二指腸和結腸淋巴細胞增多、漿細胞增多和嗜酸性粒細胞增多。免疫組織化學研究顯示炎性滲出物中CD3+細胞(CD8+＞CD4+細胞)顯著、漿細胞多克隆化(polyclonality)以及脈管系統和上皮細胞中MHC-1和HLA-DR表達增加。診斷為自身免疫性小腸結腸炎，並以靜脈內甲基強地松龍治療患者。患者在24小時內得到顯著的臨床改善，類固醇在五天內逐漸減少。患者沒有症狀的復發。
患者2在第一個治療周期後一周出現輕微的全身搔癢症，在其接受疫苗注射的肢端(右臂和左腿)，該搔癢症在隨後的兩周內發展為嚴重的環形紅斑疹(circumferential，erythematous macular rash)。皮膚活組織檢查顯示錶皮海綿層水腫、顯著的乳頭狀皮膚水腫以及見於膠原蛋白自身免疫性的血管受累的顯著的淋巴細胞和嗜酸性粒細胞滲出。以羥嗪和苯海拉明對患者2進行對症治療。皮疹在數周后清除。該患者在隨後的三周中於雙側上肢出現白癜風。
患者9在第二個治療周期後11天出現腹瀉。內窺鏡檢查顯示泛結腸炎。結腸活組織檢查顯示伴有顯著的細胞滲出和腺窩膿腫的嚴重炎症。免疫組織化學研究證實滲出的淋巴細胞多數為CD3+(CD4+細胞佔優勢)、漿細胞為多克隆的、上皮細胞MHC-1和HLA-DR表達增加。患者腹瀉經靜脈內甲基強地松龍治療得到改善，並通過逐漸減少的口服地塞米松得到控制。
患者11(完全應答者)在接受第四個治療周期後出現性格改變和記憶問題。腦MRI顯示左側顳葉轉移的消失而無其他異常。進一步評估顯示不可檢測水平的甲狀腺刺激激素、游離T4、促腎上腺皮質激素、生長激素、催乳素和睪丸甾酮，提示全垂體機能減退。重複的集中MRI顯示垂體腺為正常大小的上限。因為患者具有完全臨床反應，沒有使用高劑量類固醇。該患者接受替代劑量的甲狀腺素、睪丸甾酮和氫化可的松。患者的性格和記憶異常消退。六周後的隨訪MRI顯示垂體腺大小輕微降低。
患者12在第三個治療周期後三周進行的血常規檢測中出現異常肝酶和抗核抗體。肝活組織檢查顯示含有大量小葉炎症病灶的急性肝炎，病灶主要由淋巴細胞組成。免疫組織化學研究顯示以CD3+為主的細胞滲出，在肝門附近區域主要伴CD4+細胞及在肝小葉內主要伴CD8+細胞。在隨後兩周中，患者的丙氨酸氨基轉移酶水平峰值達到2860U/L(正常為6-41)，天冬氨酸氨基轉移酶水平峰值達到1193U/L(正常為9-34)。制定低劑量口服強的松治療，所有值在後來四周中降至正常。
患者13(部分應答者)在接受第四個治療周期後一周出現嚴重的泛發紅斑和搔癢皮疹。皮膚活組織檢查顯示周圍血管淋巴細胞滲出伴淺表真皮中大量的嗜酸性粒細胞。免疫組織化學研究顯示主要為CD3+細胞(CD4+＞CD8+細胞)。從皮疹活檢組織培養的淋巴細胞均為CD8+，97％與gap100209-217HLA-A*0201四聚體反應。皮疹經羥嗪治療緩慢消除。
B.第2組在3mg/kg抗CTLA-4抗體的初始負荷劑量之後，第2組的患者每三周接受劑量為1mg/kg的組合肽疫苗的抗CTLA-4抗體與，除此之外，第2組的方案與第1組相同。第2組研究正在進行。到此為止，24名患者中3名(13％)已經出現客觀的腫瘤反應，24名患者中2名已經出現SAE(8％)。
表4-患者特徵和結果概括

1H＝激素，R＝放射治療，C＝化學治療，I＝免疫治療2PD＝進行性疾病，PR＝部分應答者，SD＝穩定疾病3此時沒有獲得患者反應數據結論本研究證實組合黑素瘤肽疫苗的抗CTLA-4抗體的臨床反應與自身免疫樣不良副作用的出現強烈相關。具有嚴重自身免疫樣不良作用的八名患者中四人(50％)具有臨床反應。28名患者中僅2人(7％)在不存在任何嚴重自身免疫樣不良作用下具有反應。
實施例4抗CTLA-4抗體與經批准的MELACINE方案聯合的臨床試驗結果給十三名惡性黑素瘤患者施用與經批准的MELACINE方案(包括環磷醯胺)組合的抗CTLA-4抗體10D1(相隔8周兩次給藥3mg/kg)和。沒有觀察到客觀反應和嚴重的不良反應。
實施例5實施例3(抗CTLA-4抗體與gp100肽疫苗組合的臨床試驗)結果的統計分析38名患者中六人具有客觀的腫瘤反應。這六名應答者中四人(66.7％)具有嚴重的自身免疫不良反應。沒有應答的32名患者中僅四人具有嚴重的自身免疫不良反應(12.5％)。
表5-嚴重的自身免疫不良反應分布(n＝38)

實施連續調整的(continuity-adjusted)卡方檢驗和Fisher精確檢驗檢查應答者和非應答者之間不同的自身免疫發生率。使用卡方檢驗(p＝0.0146)和Fisher精確檢驗(p＝0.0116)都發現應答患者與出現嚴重自身免疫不良反應的患者之間統計的顯著相關性。
實施例6實施例2、3和4的結果的統計分析68名患者中八人具有客觀的腫瘤反應。這八名應答者中四人(50％)具有嚴重的自身免疫不良反應。沒有應答的60名患者中僅四人具有嚴重的自身免疫不良反應(6.7％)。
表6-嚴重的自身免疫不良反應分布

實施連續調整的卡方檢驗和Fisher精確檢驗檢查應答者和非應答者之間的自身免疫發生率差異。使用卡方檢驗(p＝0.0028)和Fisher精確檢驗(p＝0.0049)都發現應答患者與出現嚴重自身免疫不良反應的患者之間統計的顯著相關性。
引用的參考文獻在本發明的說明書中引用並討論了大量參考文獻(包括專利、專利申請和多種出版物)。這些參考文獻的引用和/或討論僅供闡明本發明的描述，而非承認任何這些參考文獻是在此描述的本發明的「現有技術」。在本說明書中引用和討論的所有參考文獻在此以其整體引用作為參考，如同每一單個參考文獻被引用作為參考一樣。
權利要求
1.對需要治療的患者進行癌症治療的方法，該方法包括以足以誘導臨界反應的劑量施用抗CTLA-4抗體並檢測臨界反應。
2.權利要求1的方法，其中臨界反應為自身免疫應答。
3.權利要求1的方法，依照附錄1中列出的「Cancer TherapyEvaluation Program，Common Terminology Criteria for Adverse Events」，3.0版，其中臨界反應為3或4級臨床反應。
4.權利要求1的方法，其中臨界反應由施用劑量逐步升高的抗CTLA-4抗體誘導。
5.權利要求1的方法，其中臨界反應由以降低的給藥間隔施用抗CTLA-4誘導。
6.權利要求1的方法，其中臨界反應包括非腫瘤相關的自身免疫性表現。
7.權利要求1的方法，其中癌症為免疫敏感的腫瘤。
8.權利要求1的方法，其中癌症為惡性黑素瘤。
9.確定抗CTLA-4抗體對於癌症治療的治療有效量方案的方法，該方法包括對受試者調節抗CTLA-4抗體給藥或劑量方案或二者，直至在受試者中觀察到臨界反應，該劑量即為治療有效量方案。
10.權利要求9的方法，其中臨界反應為自身免疫應答。
11.權利要求9的方法，依照附錄1中列出的「Cancer TherapyEvaluation Program，Common Terminology Criteria for Adverse Events」，3.0版，其中臨界反應為3或4級臨床反應。
12.權利要求9的方法，其中臨界反應由施用劑量逐步升高的抗CTLA-4抗體誘導。
13.權利要求9的方法，其中臨界反應由以降低的給藥間隔施用抗CTLA-4誘導。
14.權利要求9的方法，其中臨界反應為非腫瘤相關的自身免疫性的外部表現。
15.權利要求9的方法，其中癌症為免疫敏感的腫瘤。
16.權利要求9的方法，其中癌症為惡性黑素瘤。
17.對需要治療的患者治療黑素瘤的方法，該方法包括以足以誘導臨界反應的劑量施用抗CTLA-4抗體10D1並檢測臨界反應。
18.權利要求17的方法，其中臨界反應為自身免疫應答。
19.權利要求17的方法，依照附錄1中列出的「Cancer TherapyEvaluation Program，Common Terminology Criteria for Adverse Events」，3.0版，其中臨界反應為3或4級臨床反應。
20.權利要求19的方法，其中臨界反應選自腹瀉、小腸結腸炎、皮炎、下垂體炎、全垂體功能減退、皮炎和搔癢症。
21.權利要求17的方法，其中臨界反應由施用劑量逐步升高的抗CTLA-4抗體誘導。
22.權利要求17的方法，其中臨界反應由以降低的給藥間隔施用抗CTLA-4誘導。
23.權利要求17的方法，其中臨界反應選自皮炎、白癜風和小腸結腸炎。
24.權利要求1的方法，其中施用治療癌症的額外治療劑。
25.權利要求1的方法，其中施用治療BE的額外治療劑。
全文摘要
本發明提供使用抗人CTLA－4的人序列抗體的治療方法。特別是提供治療癌症的方法。
文檔編號G01N33/574GK1816567SQ200480018775
公開日2006年8月9日 申請日期2004年5月28日 優先權日2003年5月30日
發明者I·洛伊, G·M·尼科爾 申請人:梅達雷克斯公司