用於經皮閉塞穿通的系統和方法與流程
2023-05-02 22:31:26 4
用於經皮閉塞穿通的系統和方法相關申請的交叉引用本專利申請要求2010年10月18日提交的題為「SYSTEMSANDMETHODSFORPERCUTANEOUSOCCLUSIONCROSSING（用於經皮閉塞穿通的系統和方法）」美國臨時專利申請第61/394,286號的優先權權益，該申請的全部內容以參見的方式納入本文。技術領域本發明總地涉及腔內產品的領域，更具體地涉及經皮閉塞穿通系統和方法的領域。
背景技術：
包括動脈粥樣硬化在內的心血管疾病在美國是死亡的首要原因。用於治療動脈粥樣硬化和其它形式血管腔狹窄的一種方法是血管成形術。血管成形術的目的是使充足的血液恢復流過受影響的血管，這可通過將治療導管引入血管的狹窄腔內並使其擴張來實現。血管的解剖學構造在患者與患者之間是普遍不同的。患者的血管常常呈不規則形狀，非常曲折且非常狹窄。在使治療導管前進至治療部位時，血管的曲折構造會對醫生造成困難。此外，在一些情況下，血管腔在治療部位狹窄的程度如此嚴重，使得血管腔完全或近乎完全閉塞，這可稱為全閉塞。慢性全閉塞（CTO）通常是已完全阻塞血管一段較長時間的閉塞。CTO的組織成分通常是富膠原血小板、分層式血栓、鈣和在兩端具有纖維鈣化帽的炎性細胞的可變混合物。這種纖維帽會呈現難以用傳統醫療引導線穿透的表面，從而穿通CTO的一種方法包括採用較剛硬的引導線來產生通過閉塞的新通道。由於CTO的纖維帽，較剛硬的引導線仍會無法穿通CTO，引導線的遠端在施加力時會在血管內屈折或脫垂。此外，醫生必須小心避免在使用較剛硬引導線時穿透血管壁。僅僅作為示例，CTO常常定義為在至少一個月的估計持續時間內、心肌梗塞溶栓（TIMI）血流等級為0或1的冠狀動脈閉塞。治療冠狀動脈閉塞的可用幹預程序包括冠狀動脈血管成形術，例如經皮經腔冠狀動脈血管成形術（PTCA），以及支架放置術，例如藥物洗脫支架放置術。這些程序被認為是經皮的，因為它們通過插入血管的管子或導管來實施，而不是通過胸腔上的切口來實施。然而，冠狀動脈CTO事實上已成為用經皮幹預程序進行治療的最具挑戰性類型阻塞中的一些類型，因為CTO的纖維化和鈣化性質使得通過困難。結果，許多患有冠狀動脈CTO的患者需要冠狀動脈旁路移植物（CABG）手術來治療阻塞。CTO常常出現在人體血管系統的許多不同部位，包括末梢血管中。因此，需要開發更好的用於經皮治療閉塞的系統和方法，尤其涉及改進用於穿透和旁通閉塞或解剖學結構阻塞的現有系統和方法，並用於結合多種選擇以在單個裝置內復原血管。
技術實現要素：
根據各示例性實施例，本發明包括藉助使用細長構件和特定導管來穿透和旁通慢性完全或近乎完全血管閉塞的系統和方法，該特定導管例如是穿刺導管、再進入導管和多腔再進入導管。本文所述的系統和方法可用來與冠狀動脈疾病、末梢血管疾病、門靜脈高血壓、頸動脈疾病、腎血管高血壓、內膜下血管成形術、活組織檢查、其它組織的原位穿孔、以及其它影響解剖學管道的狀況的治療相關聯。本發明也可用於穿刺移植物或支架移植物以產生穿孔和產生解剖學通道，諸如動靜脈瘻。根據本發明的一示例性實施例，具有遠端末端的穿刺導管構造成穿刺並由此穿通閉塞。根據該示例性實施例的一方面，穿刺導管構造成實施微解剖以穿通閉塞。本發明的另一實施例包括再進入導管，該再進入導管具有側埠和斜坡，從而在內膜下解剖之後將內部細長構件從內膜下空間引導再進入。在一實施例中，一旦內部細長構件回撤至側埠和斜坡的近側，就致動斜坡以將內部細長構件引導通過側埠，從而在內部細長構件的前進之後從內膜下空間再進入血管。本發明的另一實施例包括多腔再進入導管，該多腔再進入導管具有側埠和斜坡，從而在內膜下解剖之後將內部細長構件從內膜下空間引導再進入。在一實施例中，再進入導管腔由可撕裂護套隔開，該可撕裂護套將斜坡支承在局部致動構造中。斜坡通過使內部細長構件前進從而足以撕裂可撕裂護套而被完全致動，由此移除對於斜坡的支承，於是內部細長構件可回撤以允許完全致動，然後前進通過側埠以用於從內膜下空間再進入血管的真實內腔。在另一實施例中，通過將穿刺導管和再進入導管結合入單個裝置，單個裝置有能力實施穿刺程序和再進入程序。本文還描述了示例性方法。本領域技術人員將意識到，本文所述的實施例可用於對各種解剖學結構進行穿通或形成穿過各種解剖學結構的一個或多個管道。附圖說明將結合附圖來描述本發明的示例性實施例，在附圖中，相同附圖標記標示相同的元件：圖1是示出了三個血管層的閉塞血管的剖視圖；圖2示出了正接近血管中閉塞的細長構件；圖3示出了沿細長構件向下前進的穿刺導管的一實施例；圖4a和4b示出了處於末端靠近軸線的位置的中空鑿子的放大圖和用於中空構件的應變釋放結構的切口型式；圖5a-5c示出了用於穿通血管內閉塞的本發明一方法；圖6示出了中空鑿子實施例的放大圖，其中，細長構件佔據內腔且將鑿子末端定位成其與圖4a所示的位置徑向隔開；圖7示出了用於通過微解剖穿通閉塞的本發明一方法；圖8示出了位於內膜下空間中的再進入－穿通裝置的一實施例；圖9a示出了細長構件通過內膜下解剖使閉塞旁通；圖9b示出了穿刺導管沿細長構件向下通至閉塞遠側；圖9c示出了再進入導管通過穿刺導管；圖9d示出了穿刺導管和細長構件回撤入再進入導管；圖9e是再進入導管側埠的放大圖，且示出了已致動的斜坡門；圖9f示出了在刺穿閉塞遠側的血管壁之後、穿刺導管在斜坡上前進；圖9g示出了細長構件前進入閉塞遠側的血管；圖10示出了再進入導管的全剖視圖，示出了已致動的斜坡門；圖11a-11g示出了用雙腔再進入導管旁通閉塞的一方法和系統；以及圖12示出了位於內膜下空間中的再進入導管。具體實施方式本領域的技術人員應容易理解到可以通過構造成實現所需功能的任意數量的方法和設備來實現本發明的各個方面。換言之，其它方法和設備可包含到文中以實現所需的功能。還應注意，本文中的附圖並不是全部按比例繪製的，而是放大以顯示本發明的各個方面，在此方面，附圖不應解釋為具有限制性。最後，儘管本發明可結合各種原理和理念來描述，但本發明不應受理論的限制。根據各示例性實施例，本發明包括藉助使用細長構件和特定導管來穿透和旁通慢性完全或近乎完全血管閉塞的系統和方法，該特定導管例如是穿刺導管、再進入導管和多腔再進入導管。本文所述的系統和方法可用來與冠狀動脈疾病、末梢血管疾病、門靜脈高血壓、頸動脈疾病、腎血管高血壓、以及其它影響解剖學管道的狀況的治療相關聯。本發明也可用於穿刺移植物或支架移植物以產生穿孔和產生解剖學通道，諸如動靜脈瘻。如在本文所採用，「血管」可以是動脈、靜脈、毛細血管或類似血管、或任何其它存在於健康者體內的解剖學通道或管道。如本文所採用的，「閉塞」可以是血管的完全阻塞（例如CTO）、近乎完全阻塞或局部阻塞。再看附圖，圖1是一示例性血管100的剖視圖，該血管具有閉塞105並具有多個層101、102和103，這些層可分別對應於內膜層、中間層和外膜層。如本文所採用，「細長構件」是柔性元件，該柔性元件具有近端和遠端並能穿過屈折的血管，諸如引導線、導管、光纖等等。一示例性的細長構件可包括鈍的、倒圓的或錐形的遠側末端（僅僅舉幾個例子），並可具有變化的剛度和/或柔度，其可沿細長構件的長度進一步變化。一示例性的細長構件或其任何部分可以是親水的或疏水的。此外，一示例性的細長構件或其任何部分可以包括任何數量的材料，包括矽樹脂、乳膠、聚氨酯、聚氯乙烯、尼龍、PTFE、ePTFE、不鏽鋼、鎳鈦諾、或任何其它生物相容材料，或包括前述的組合。所述細長構件可以是引導線、導管或纖維。在一個實施例中，所述細長構件是引導線。在另一實施例中，所述引導線可以經由「線上」或經由「快速更換」放置入中空構件333中（圖3）。再看附圖，圖2示出了正接近血管200中閉塞205的細長構件220。根據一示例性實施例，並參見圖3，穿刺系統310（在圖5和7也分別標示為510和710）包括細長構件320，該細長構件可滑動地容納在穿刺導管330內且由穿刺導管330支承。穿刺系統310在結構上和/或材料可構造成通過在細長構件320和穿刺導管330中至少一者的近端施加連續或間歇的縱向力或旋轉（扭轉）運動來穿通血管300內的閉塞305。例如，在示例性實施例中，穿刺導管330構造成穿刺並穿透閉塞305。也就是說，如同下文將要討論的那樣，在一些實施例中，穿刺導管330具有足以穿刺和穿透閉塞305（或穿過血管壁）的形狀和/或剛度，而在其它實施例中，穿刺導管330構造成對閉塞305進行微解剖。為了參考目的，圖7示出了對閉塞進行微解剖的穿刺導管的一示例性實施例。根據一示例性實施例，並繼續參見圖3，穿刺導管330可包括中空鑿子331，該中空鑿子具有末端332並聯接至中空構件333的遠端。簡而言之，如本文所採用的，「中空」是指其中的通道或空間，其可允許另一物體通過。根據該示例性實施例的各個方面，多個中空鑿子331、末端332和中空構件333可由相同的材料構成（例如切割自單個管子或形成在共同模具中）。而且，中空鑿子331、末端332和中空構件333和/或穿刺導管330中的任一者可塗覆有ePTFE膜。在示例性實施例中，細長構件320可滑動地容納在中空構件333內且由中空構件333支承。在示例性實施例中，細長構件320可沿著中空構件333和中空鑿子331的縱向軸線軸向地移動，從而末端332通過細長構件320的軸向移位而側向移位，軸向移位例如1mm的量級。例如，末端332可以響應於細長構件320的軸向移位而在第一位置和第二位置之間側向移位（例如，打開和關閉或其間任意位置），在該第一位置，末端332設置在軸線附近，而在該第二位置，末端332與第一位置大體徑向隔開。為了參考的目的，圖6示出了中空鑿子631和中空構件633的末端632位於第二位置（細長構件620向遠側移動）的一實施例630，圖4a示出了末端432位於第一位置的一實施例430。在示例性實施例中，中空構件333是細長構件，如同該術語已在本文中被定義的那樣，其構造成沿其縱向軸線容納細長構件320。中空構件333的外徑將允許其穿過血管300的內腔，中空構件333的內徑將允許細長構件320穿過。在示例性實施例中，中空構件333的外徑是約0.015英寸至約0.055英寸，更佳地約0.025英寸至約0.045英寸，最佳地約0.035英寸。在示例性實施例中，中空構件333的內徑是約0.006英寸至約0.022英寸，更佳地約0.010英寸至約0.016英寸，最佳地約0.016英寸。根據本發明的示例性實施例，中空鑿子331聯接至中空構件333的遠端。該聯接可發生在末端332的鉸接點之處或附近，或沿中空鑿子331的鑿杆（未示出）進一步向下。根據一包括鑿杆的示例性實施例的一方面，鑿杆的外表面可被螺旋切割以增加柔性，例如從末端332鉸接點近側約2mm至約3mm處開始。中空鑿子331在其近端的尺寸可大於或小於中空構件333在其遠端的尺寸。也就是說，在一較佳實施例中，兩個直徑基本相等，從而使用於細長構件320行進的縱向軸線大體對齊。圖4b示出了本發明的示例性實施例。在該實施例中，中空構件433的遠端區域的柔性可通過穿過中空構件433切出開口來提高。可使用若干切口模式。在一個實施例中，切口模式是以螺旋型式在導管遠端上布置的一系列半圓形截口450。在另一實施例中，半圓形截口450的長度朝向螺旋型式的近端縮短。這充當應變釋放結構。也可使用若干其它切口形狀。這些包括直截口和矩形或局部矩形的截口。可以用膜包裹切口區域，從而允許造影流體通過中空構件並流出其遠端（或者假如切口區域未被包裹的話，則從一些截口450流出）。膜包裹並不幹擾由切口產生的柔性。在一個實施例中，所述膜包括ePTFE。中空構件433的柔性可通過改變構件433的壁厚和/或改變施加至中空構件熱處理來變化（單獨地或與設置截口450組合地）。如同在本領域中已知的那樣，金屬的熱處理可改變其柔性。在各個實施例中，末端432可具有不同形狀。例如，末端432可具有尖銳的終端，如圖4a所示。在一些實施例中，末端432可具有較圓的端部。在各個實施例中，中空構件433可包括在其兩端上的不同形狀終端。這種構造使得醫生可選擇末端端部形狀，或通過移出中空構件433並插入中空構件433的另一端來更換程序中所用的末端。在各個實施例中，末端332包括在其遠端處的一個或多個分離元件，至少一個分離元件可響應於細長構件320的選擇性軸向移位而移動。例如，末端332可包括在其遠端處的一個、兩個、三個、四個、五個、六個或任何其它合適數量的分離元件。為了避免不確定，這些分離元件可源自單一結構，諸如在其近端之處或附近的環。末端332自身可以是大體光滑的，或用鋸齒、倒鉤、鉤子、錨固件或類似結構進行改制。在不同實施例中，末端332可以是錐形的或延伸至尖銳點、直楔、弧楔、或有利於穿刺和/或穿透閉塞305的任何其它端部。末端332可包括形狀記憶材料，諸如鎳鈦諾，從而有利於其鉸接。在示例性實施例中，形狀記憶材料可允許末端在細長構件320從其內腔中回撤之後恢復到其關閉位置形式。末端再成形的其它模式可以通過彈簧加載的微鉸鏈、可塌縮的網、或允許末端在細長構件320從其內腔中回撤之後恢復到其關閉位置形式的任何其它結構。在另一實施例中，所述形狀記憶合金選自：彈簧鋼、Eligloy和碳纖維複合材料。在示例性實施例中，當細長構件320撤出中空鑿子331的內腔時，末端332偏置在關閉位置。在相關實施例中，細長構件320在中空鑿子331的內腔內往復進出，從而使末端332在關閉末端構造和打開末端構造之間鉸接，例如用來實施微解剖。關閉構造和打開構造可分別在尖末端和鈍末端或任何形狀的有利於微解剖的末端之間變化。在一個實施例中，所述細長構件使用附連至細長構件並使所述細長構件往復運動的裝置而手動地或自動地往復運動。本發明的示例性實施例提供構造成旁通閉塞的再進入系統。類似地，本發明的示例性實施例提供再進入系統，該再進入系統構造成穿通如上所述的閉塞，並還在刺穿和穿透實施的穿通不成功時旁通閉塞。在示例性實施例中，旁通閉塞包括內膜下解剖。通常，本發明的實施例可有利於細長構件初始進入或再進入血管或其它解剖學結構。根據示例性實施例，現在參見圖8和10，再進入系統850包括細長構件820，該細長構件可選地設置在穿刺導管830和再進入導管840的內腔內，且可沿軸線移動通過穿刺導管830和再進入導管840的內腔。再進入導管840則包括側埠841和斜坡842（兩者都在再進入導管840的遠端附近），可選的外環843，以及中空構件844，其中，細長構件820和穿刺導管830中的至少一個設置在外環843和中空構件844的內腔內，且可沿軸線移動通過外環843和中空構件844的內腔，並可藉助斜坡842被引導以退出側埠841。再進入導管840的遠側末端和側埠841的遠側邊緣之間長度可根據醫生的需要而變化。再進入導管840的剛度和「扭矩能力」可通過改變其材料強度、線圈構造（假如它具有線圈構造）、編織角度和/或織物緯密（假如它具有編織構造），和/或通過使用或多或少的外包裝材料來變化。根據示例性實施例的各個方面，當細長構件820和穿刺導管830中的至少一個設置在再進入系統850內且延伸至側埠841遠側時，側埠841保持被斜坡842阻塞。當細長構件820和穿刺導管830出現在示例性實施例中且都縮回至側埠841近側時，致動斜坡842由此打開側埠841，並在內膜下解剖之後使斜坡842引導細長構件820和穿刺導管830的再進入以從內膜下空間回到血管800的內腔中。內膜下解剖可通過本領域技術人員已知的技術、使用細長構件820或穿刺導管830來實施。例如，細長構件820可包括柔性遠端，該柔性遠端構造成一旦遇到來自閉塞805的阻力就摺疊在其自身上，且側向移位進入用於內膜下解剖的內膜下空間。在示例性實施例中，斜坡842通過細長構件820和穿刺導管830中的一個保持在阻塞構造，但被偏置以致動並下落以呈現其自身以用於引導再進入。這種偏置可使用諸如鎳鈦諾的形狀記憶材料或任何其它材料或裝置來實現，其允許一旦細長構件820和穿刺導管830（在存在於示例性實施例中時）從再進入導管840的遠端回撤，斜坡842就下落至其致動構造。在一些實施例中，側埠841和斜坡842與中空構件844形成一體。在其它實施例中，可選的外環843一體地包括側埠841和斜坡842（例如，從單個管子切割或形成在共同模具中），且約束或以其它方式聯接至中空構件844的遠端。根據包括約束外環843的一示例性實施例的一方面，中空構件844構造成其位於遠端上的自身相應側埠與側埠841對齊。如上所述，一旦細長構件820和穿刺導管830（在存在於示例性實施例中時）從再進入導管840的遠端回撤，斜坡842就下落至其致動構造。在另外其它示例性實施例中，斜坡842可以樞轉地聯接至位於側埠841內的中空構件844，從而一旦細長構件820和穿刺導管830從再進入導管840的遠端回撤，就下落至其致動構造。這些實施例可包括彈簧和/或鉸鏈。在各個實施例中，斜坡842可被機械致動。例如，斜坡可通過使用附連的拉線從其關閉位置移動至打開（傾斜）位置。在另一示例中，斜坡842可通過共同徑向的內管和外管之間的軸向運動來致動，其中，斜坡的一個邊緣或部分附連至一個管子，另一邊緣或部分附連至另一管子。在各個示例中，這種相對軸向運動可用來以彈簧或記憶特性致動斜坡，由此斜坡可形成在外管中，且一旦移除靠近斜坡的內管，斜坡就移入位置。在其它實施例中，斜坡842可通過扭轉或擰轉共同徑向的管子組件來移入（或允許移入）位置。在還有其它示例性實施例中，斜坡842可包括可充氣構件，即，斜坡允許通過在近側定位的氣囊充氣時壓入在位而移入該位置，或反之，即，斜坡通過這種氣囊的放氣而移入位置。在各個實施例中，斜坡842可由可充氣構件自身構成。在各個實施例中，斜坡842可通過將流體（例如鹽水）流引導在斜坡的一些部分上來液壓致動。用於本發明裝置的再進入角度，相對於再進入導管840的縱向軸線（並相對於血管的縱向軸線），可通過設計變化以適應醫生的喜好。這些喜好典型地由醫生的需求來驅動，以實現再進入而不穿過內腔從再進入部位刺穿血管壁（再進入角度較大時有風險），並實現在所需目標處的再進入精度（在角度較低時有挑戰）。約25度至約50度的角度可用在一些情況下。約35度至約45度的角度可用在一些治療程序中。在另一實施例中，所述角度是約25、約30、約40、約45或約50度。再進入的角度可源自一個或多個設計因素。移入位置時的斜坡842的角度是這樣一個因素，但另一個因素是如上所述的中空構件433（如圖4b所示）的柔性。再進入導管840的尺寸通常應足以允許細長構件820通過並可選地允許穿刺導管830通過。在示例性實施例中，再進入導管840構造成允許具有如下外徑的細長構件通過：約0.010至約0.055英寸，更佳地約0.025至約0.045英寸，最佳地約0.040英寸。在示例性實施例中，再進入系統850的外徑是約0.025至約0.10英寸，更佳地約0.05英寸。如上所述，並臨時參見圖12，一示例性的再進入系統包括任何細長構件（該術語已在本文中定義），細長構件設置在再進入導管1240的內腔內且可沿縱向軸線移動通過再進入導管1240的內腔。再進入導管1240則包括側埠1241和斜坡1242（兩者都在再進入導管1240的遠端附近），可選的外環1243，以及中空構件，其中，細長構件設置在外環1243和中空構件1244的內腔內，且可沿軸線移動通過外環1243和中空構件1244的內腔，並可藉助斜坡1242被引導以退出側埠1241。現在參見圖11a-11g，本發明的另一實施例包括多腔（即，雙腔）再進入導管1140，該再進入導管具有側埠1141和斜坡1142，從而在內膜下解剖之後引導細長構件1121從內膜下空間1180的再進入。在一實施例中，再進入導管內腔由可撕裂護套1160隔開，該可撕裂護套將斜坡1142支承在局部致動構造中，允許引導線1120不受幹擾地通過一個再進入導管內腔。可撕裂護套1160可以是ePTFE或任何其它可撕裂材料的薄層，其能承受斜坡1142的向下力而不撕裂。在一實施例中，斜坡1142不會通過從其相應導管內腔沿近側方向回撤引導線1120經過側埠1141和斜坡1142而被致動。斜坡1142通過使細長構件1121前進從而足以撕裂可撕裂護套1160（由於細長構件1121具有比引導線1120大的直徑）而被完全致動，由此移除對於斜坡1142的支承，於是細長構件1121可回撤以允許完全致動，然後前進通過側埠1141以用於從自內膜空間1180再進入血管1100。如上所述，在一些實施例中，可選的外環1143一體地包括側埠1141和斜坡1142（例如，從單個管子切割或形成在共同模具中），且約束或以其它方式聯接至多腔再進入導管1140的遠端。根據該示例性實施例的一方面，多腔再進入導管1140構造成其位於遠端上的自身相應側埠與側埠1141對齊。同樣如上所述，一旦細長構件1120和穿刺導管1130（在存在於示例性實施例中時）從多腔再進入導管1140的遠端撤回，斜坡1142就下落至其致動構造。在一實施例中，使用諸如本文所述的裝置的方法包括以下步驟：將細長構件插入閉塞近側的閉塞血管內；使穿刺導管在細長構件上前進至細長構件遠端附近的位置；以及施加縱向力以使細長構件前進入閉塞內。在各個實施例中，當穿刺導管在細長構件近側時，它用來支承細長構件從而細長構件具有足夠的剛度以穿通閉塞。根據另一實施例且參照圖5a至5c所示，一種方法包括以下步驟：將細長構件520插入閉塞505附近的閉塞血管內；使穿刺導管530在細長構件520上前進至超過細長構件520遠端的位置，從而末端532形成在穿刺導管530的遠端處；以及施加縱向力以使穿刺導管530前進入閉塞505內。另一實施例包括：當穿刺導管530已前進入閉塞505內時，使細長構件520往復進出鑿子531的遠端以在打開末端（參見圖6）和關閉末端（參見圖4a）之間致動鑿子531。在另一實施例中，末端532用來刺穿閉塞的纖維帽，然後將細長構件520（即，引導線）推過閉塞的其餘部分。根據另一實施例且參見圖9a-9g，本發明包括以下步驟：將細長構件920插入閉塞905附近的閉塞血管900內；使細長構件920前進入閉塞血管900的內膜下空間980，從而細長構件920的遠端旁通閉塞905；使穿刺導管930在細長構件920上前進至細長構件920遠端附近的位置；使再進入導管940在穿刺導管930上前進；回撤細長構件920和穿刺導管930以致動斜坡942；施加縱向力以使穿刺導管930在斜坡942上前進，以在閉塞905遠側上再進入閉塞血管900。根據一示例性實施例且參見圖11a-11f，本發明包括以下步驟：將引導線1120插入閉塞1105附近的閉塞血管1100內；使引導線前進入閉塞血管1105的內膜下空間1180，從而細長構件1120的遠端1170已旁通閉塞1105；使帶有可撕裂護套1160的再進入導管1140在細長構件1120上前進，從而再進入導管1140的遠端在細長構件1120的遠端附近；回撤引導線1120；使較大的細長構件1121前進到側埠遠側，由此撕裂可撕裂護套1160；將較大的細長構件1121回撤到側埠1141近側，由此致動斜坡1142；施加縱向力以使較大的細長構件1121在斜坡1142上前進，以在閉塞1105的遠側1170上再進入閉塞血管1100。較大的細長構件1121可以是穿刺導管（參見實施例310）。另一示例性實施例包括以下步驟：施加縱向力以使穿刺導管前進通過任何解剖學結構，其中，該穿刺導管包括：細長構件；帶有近端和遠端的中空鑿子，其中，該遠端在打開位置和關閉位置之間致動；其中，當細長構件通過遠端時，遠端打開；當細長構件從遠端移出時，遠端關閉以形成末端；導管，導管的遠端附連至鑿子的近端，從而導管和鑿子約束細長構件。另一示例性方法包括試圖對經過閉塞血管內腔的閉塞進行穿通並放棄穿通術，而實施內膜下解剖以旁通閉塞。一實施例可包括：將細長構件插入位於閉塞近側的閉塞血管內；使穿刺導管在所述細長構件上前進至超過所述細長構件的遠端的位置，從而在所述穿刺構件的遠端形成末端；施加縱向力以使所述穿刺導管前進入所述閉塞；使所述穿刺導管回撤至所述細長構件的遠端近側；使細長構件在閉塞遠側前進入閉塞血管的內膜下空間；使穿刺導管在所述細長構件上前進至所述細長構件遠端附近的位置；使再進入導管在所述穿刺導管上前進；回撤所述細長構件和穿刺導管以致動斜坡；施加縱向力以使所述穿刺導管在所述斜坡上前進，以在所述閉塞的遠側上再進入所述閉塞血管。在各個實施例中，導管、穿刺導管、再進入導管和本文所述的類似導管可結合所述各個方面中的任一方面。而且，其它實施例包括使用本文所述的裝置和方法來對血管進行穿孔並完全通過穿孔部位退出血管，以及在相鄰的血管或組織中形成旁通。其它實施例包括使用本文所述的裝置和方法來刺穿移植物或支架移植物以形成穿孔。使用該系統可使對於主血管和/或留置裝置（移植物和支架移植物）的穿孔便利化。穿刺工具的柔性性質允許從主腔容易地且精確地偏轉至血管壁。向前軸向偏轉則會引起穿刺工具刺穿內置修復物和/或血管。繼續向前前進將允許穿刺工具橫穿組織，甚至可能再進入另一血管腔，以用於特定的目的，諸如構建動靜脈瘻（A-VFistula）或TIPS程序。在一個實施例中，所述醫療裝置具有一種將所述裝置支撐抵靠在血管、支架和/或支架移植物上的方法，從而產生足夠的力以刺穿所述血管、支架和/或支架移植物。橫穿組織可能需要醫生使用一些成像技術（超聲/血管造影術），在這種情況下，穿刺工具將構造成是回聲的或輻射透不過的。還有其它實施例可包括對於本文所述各種結構的各種塗層，諸如ePTFE、Heparin等等。在另一實施例中，本發明的醫療裝置可包括回聲的和/或輻射透不過的材料，以允許醫療成像可視化，尤其通過超聲和/或射線照相術來使本發明醫療裝置的位置可視化。回聲部分包括回聲材料，該回聲材料包括浸漬有聲波反射顆粒的塑料。輻射透不過的標記或類似標識常常用來允許醫生使用成像技術來精確定位醫療裝置。本發明的系統可包括一些類型的輻射透不過的標記，以允許醫生實施手術以監測系統經過人體的過程。該系統可包含輻射透不過的標記，或包含本領域通常已知的輻射透不過的材料。這些標記也可包括有助於無創傷式可視化的輻射透不過材料或者本領域已知的其它合適可視化材料。此外，一種或多種輻射透不過的金屬纖維，諸如金、鉑、鉑－鎢、鈀、鉑－銥、銠、鉭、或這些金屬的合金或組合物等，可被包括在該裝置中，尤其被包括在移植物中，以使得該裝置能夠螢光鏡可視化。包括在本發明內的已知領域的結構包括可操縱的導管和輸送通過支承導管腔的造影劑的使用以確認再進入。本文所述的系統和方法可用於治療冠狀動脈疾病、末梢血管疾病、門靜脈高血壓、頸動脈疾病、腎血管性高血壓、髂血管閉塞、內膜下血管成形術（如同在Bolia等人，Cardiovasc.Intervent.Radiol.（心血管與介入放射學），13，357-363，(1990)中所述）、活組織檢查、其它組織的原位穿孔、以及影響解剖學管道的其它狀況。本發明也可用於穿刺移植物或支架移植物以產生穿孔和產生解剖學通道，諸如動靜脈瘻。前述公開內容僅僅是對本發明的示例，不意欲被解釋為對本發明進行限制。儘管已經描述了本發明的一個或多個實施例，但本領域技術人員將容易理解，可作出多種修改而不脫離本發明的精神和範圍。這樣，應理解，所有這些修改都意欲被包括在本發明的範圍內。