常見心電圖圖形及特點（看了它你就懂看和處理常見心電圖）

2023-10-20 21:26:01 2

（接上篇）

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D：[嚴重的緩慢心室率型心律失常]

不管任何原因引起的心室率（即QRS波的頻率）明顯減慢或RR間期延長，且有泵血不足的症狀（暈厥、心絞痛等），均屬危重，有條件要緊急安裝臨時起搏器。

（一）病態竇房結症候群

教材寫得不詳又不好，但臨床上較常見。

文獻示：病竇實際就是竇房結缺血、損傷、壞死致起搏細胞（P細胞）減少，心率減慢，嚴重的因供血不足出現暈厥等症狀。

個人意見：只要竇緩2S，心率快時P-P>1.7s時算竇停。」（科內標準，不代表全國）

上圖極佳，因為R-R間期最長也就2S左右，此患者未必有暈厥；但假若這個人竇停後交界區亦無逸搏心律（竇房結、房室結雙結病變可致無交界逸搏），只能由心室代償，出現室性心率，但若心室都無衝動，那便是一條9S的直線，必死無疑。

（三）三度及二度II型房室傳導阻滯

1、二度II型：

PP一直恆定，但部分P波後無QRS波群。就這麼簡單。

2、三度（下圖）：

要用雙規量，P波一直規律出現，QRS波也一直規律出現，二者無任何關係，即心房不能下傳到心室。註：有時P波剛好落在QRS上而不能看清楚。

三度和二II治療方面無爭辯，安裝永久起搏器才能救命。當已有阿-斯症候群時也可先裝臨時起搏器，臨時起搏器保護下裝永久。

（四）長R-R間期

不管任何心律失常，只要ECG、心電監護、Holter之一看到有長R-R間期（R-R>2S）均有臨床意義，竇停而無逸搏是一種，臨床上常見的是房顫伴長RR間期。這裡只講它。

RR間期的計算為：一小格0.04S，則一大格（5小格）0.2S，那麼RR間期=0.2SX大格數。

長RR者若無安裝心臟起搏器保護切記不要用可達龍、洋地黃等減慢心率的藥物！

有文獻認為長RR是指白天>1.5S，晚上>2S。

明顯長RR，一般我們的處理是：（1）查Holter明確最長RR到底有多長，發生在晚上還是白天。（2）明顯的長RR（一般指3S）若發生在白天易發生暈厥。（3）積極治療原發病（常見為瓣膜病、冠心病，或其他幾乎所有心臟病）； （4）發生時間不長的房顫轉竇尚有一定機會，同步電復律可能不夠安全，少用；一般予安裝臨時起搏器後用可達龍靜滴試圖轉竇（註：要治療原發病，若致房顫的原發病不解除，就算轉竇了也易復發）。（5）轉竇成功並維持自然好，若轉竇失敗則要說服患者安裝永久起搏器。明顯長RR（>3S）或不夠3S但有泵血不足、暈厥等症狀時，均要考慮安撫永久起搏器，否則後患無窮，嚴重的可能心臟停搏死亡。

[電解質紊亂]

主要是低鉀和高鉀。

基本上嚴重高鉀血症都是出現在腎衰患者。若想單靠ECG來發現高鉀血症，恐怕不現實。但有朝一日看到一個腎衰的出現T波高尖對稱，基底變窄，甚至QRS增寬；則要高度謹慎高血鉀（下圖）。

通過ECG來發現低血鉀也不現實，除非該醫生臨床水平很低而心電圖水平較高。因為明顯低血鉀多是先有進食明顯減少等病因，有腹脹乏力等表現，若看症狀都不考慮低血鉀的醫生，如何期望他通過ECG發現低血鉀？但懂一下還是好的，在T波後再出現一個與T波同向的u波，或QTc間期延長，應注意有無低血鉀。不過實際上很多低血鉀ECG並無此表現，而ECG如此表現的卻不低鉀。

二、不會出人命但有臨床意義的心電圖

（一）ST-T改變

我覺得這實際上是心電圖最常見、最有意義又最複雜的一個問題。

什麼叫ST段抬高/壓低，以什麼為標準，抬高/壓低多少就算？我想心內科醫生都未必有多少個能完全正確回答這個問題。

須先確的幾個問題：（1）ST段是指QRS波群終點至T波起點之間的線段。 （2）ST段的起點叫J點。（3）怎麼確定等電位線（基線），極少書籍（包括《診斷學》）提到：有多種說法，一般以T-P段（T波起點-P波起點）作為等電位線,如果T-P段不易確定，可前後兩個QRS波群起點的連線作為等電位線。

以J點（ST段起點）作等電位線的垂線，交點在等電位線上的後面3小格的點，以該點作等電位線的垂線，與ST段相交，則這條垂直線段就是抬高/壓低的距離。在任一導聯只要下移0.05mV（半細小格）就是「ST段壓低」；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV則為「ST段抬高」。肢導我從未見有文獻提過標準，但我認為僅指那些肉眼看ST須很明顯抬高的。

但實際工作中，要是這樣精做細畫，則花兒都謝了，一般都是用肉眼看一下它有沒抬高/壓低。

T波低平：對於主波向上的導聯，只要T波振幅<同導R波1/10就叫T波低平。主波向上的導聯T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。

ST-T改變各情形相當複雜，簡單點說，多考慮臨床意義如下：

1、冠脈供血不足或心肌缺血（後者更嚴重）：

若有胸悶胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改變多診斷冠脈供血不足（下圖）。

對於心絞痛發作胸痛，治標方法為：硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5』X3，或持續微泵，效果欠佳而BP又不低則加消心痛5-10mg舌下，還不行心率又不慢：倍他樂克25mg舌下，可再加萬爽力20mg。

可用於抗心絞痛的速效藥常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他樂克（美託洛爾），若上述用了多個都無效則要考慮有無急冠徵了。PS：以上藥均可用於速效降壓，速效降壓的還有克甫定（卡託普利），若上述含服後極高的血壓不降，則要靜脈降壓了。

2、超急性心梗。（下圖） ：中老年人有症狀，T波明顯高聳應考慮到其可能性，年輕人也常見T波較高的，不可能是心梗。

3、繼發改變：心室肥大、束支阻滯、預激症候群亦繼發ST-T改變，此時未必是冠脈供血不足。

4、急性心包炎：

未產生心包積液前一般表現為面向心外膜面的導聯（？）ST段呈凹面向上抬高，而面對心室腔（？）的aVR導聯ST段壓低。其中aVL、V1導ST抬高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等症狀，其實這種有時看了挺嚇人的，很怕是廣泛的超急性心梗。

5、早期復極症候群（下圖）：有兩個以上導聯ST段凹面上抬0.05mV以上，有明確J波（QRS與ST段連接處一向上的小波折）。其它特徵有：多呈逆鐘向轉位，相關導聯R波降支根部粗鈍,T波相對高大。早期復極症候群本身無臨床意義，唯一的意義是要與急性心包炎及急性心梗鑑別。

6、洋地黃影響：ST-T呈魚鉤樣改變。這個主要是要跟急性冠脈供血不足甚至心梗鑑別，當然啦，沒把握時最最查查心肌壞死標誌物。

7、其他：如電解質紊亂、腦血管意外（可表現為極明顯的T波深寬倒置，ST明顯下移，酷似非ST段抬高型心梗）。

（二）早搏

1、房早

房早臨床意義不大，特別是偶發的（<6次/分）不需理會。只有二聯律有點意義，考慮有無抗心律失常藥產生致心律失常作用。

還有意義的就是房早伴室內差異性傳導，其本身無意義，但有時與室早（較有臨床意義）難鑑別，鑑別點：（1）房早常是不完全性代償間歇（早搏波與其前後二個相鄰的RR間期相加100次/分，<60次/分，主要是注意剛好60或100次不算竇速/竇緩。竇不齊沒什麼臨床意義，多發在年輕人，若差異不明顯，可算是大致正常ECG。

明顯竇緩（=2.5mv，或RV5 SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv（數值必須牢背）就能診斷「左室高電壓」。必須有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診斷「左室肥大」。不過臨床感覺左室高電壓特異性還是挺好的，基本都是有左室大的。

當左室大伴ST-T改變時，一般不另行診斷心肌缺血、供血不足等，而是診斷左室肥大伴勞損。

2、右室肥大

因電軸右偏少見，一右偏便要排除有無右室大，其是右室大的重要條件；若RV1 SV5>1.05mv（特異性高但欠敏感）可診斷「右室高電壓」，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時，即可診斷右室肥大。

3、左房肥大

（1）P波時間>0.12S且P波呈雙峰，雙峰間距>一小格，即考慮；若有二窄等可致左房大病史，即可診斷「左房肥大」，否則一般診斷「房內傳導阻滯」（臨床意義不大）。

（2）若PV1呈正負雙向，負向波的時間X振幅的絕對值>=0.04即診斷PV1終末電勢異常。若有可致左房大的病史，即可診斷「左房肥大」

4、右房肥大

呼吸內科天天見，很有價值。COPD繼發肺心病時基本都會有P波高尖的表現。任何肢導P波只要>=0.25mv即為「肺型P波」（下圖），胸導要求更低，但實際工作都是看肢導。有COPD、慢支等病史即可診斷「右房肥大」，系診斷肺心病的一個重要參考。

曾有實習醫生問我，按理COPD並肺心病不是先右室大再右房大嗎？為什麼ECG常常見右房大而不見右室大？此問極佳。我認為可能是：其實右室已經大了，但由於右室大在ECG表現欠敏感而右房大較敏感，但是否實際上右房大前肯定已經有右室大了？此認為未經影像學證實。

三、臨床意義一般不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖

（一）房室傳導阻滯

只要見PR期間>200ms即可明確有房室傳導阻滯。

1、一度房室傳導阻滯

任一導聯每個PR間期>200ms且PR間期恆定即可診斷。

2、二度I型房室傳導阻滯

PR間期逐漸延長，直至脫漏一個QRS波，最好拉長導聯才看得清楚。

一度和二度I型沒什麼臨床意義，或許當用抗心律失常藥/洋地黃後新出現，可認為是致心律失常作用/洋地黃中毒吧，或者看有無電解質紊亂吧。但診斷出來比較爽。

（二）電軸左右偏

只需記「口對口，向左走」，「尖對尖，向右偏」即可。除了有助於診斷其他心電圖，本身沒什麼臨床意義。

（三）室內傳導阻滯

束支，就是希氏束進入心室後分成右束支（細長）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左後分支、間隔支。臨床右束支阻滯很常見，不時見左束支、偶見左前分支阻滯，餘束支阻滯少見。

左右束支阻滯特別是左束支阻滯雖說常見於器質性病，但本身沒太大臨床意義。對於健康的年輕人（時常可見）在體檢查心電圖查發現右束支阻滯應該視為沒問題（？）。

我覺得最大的意義就是常常掩飾心梗的心電圖表現，特別是左束支阻滯。

1、右束支傳導阻滯

抬頭不見低頭見，雖說臨床意義不大，懂得還是好的。

基本上一看到V1或V2出現rsR或「M」型即可診斷，支持點還有I、II、V4-V6的S波寬大和/或有切跡。V1V2還常繼發ST-T改變（這時就不要認為是冠脈供血不足了）

教科書的圖最典型最常見。認準了V1V2，以後你就懂診斷。 （下圖）

QRS波>0.12S則為完全性，否則為不完全性；左束支阻滯一樣。

2、左束支傳導阻滯

V1、V2呈rS，且S明顯寬大，r極小甚至呈QS型（異常Q波），V5、V6R波寬鈍，即考慮診斷左束支阻滯。

其本身臨床意義不大。 但主要是時常跟前間壁心梗圖形難以鑑別，作為臨床醫生，若無把握，一定要根據臨床症狀，必要時查心肌壞死標誌物鑑別。當左束支阻滯合併心梗時，更難，基本需要靠其他手段看有無心梗了。

3、左前分支傳導阻滯

非專科醫生診斷很有難度。不過也不是無線索可尋：只有發現電軸明顯左偏（超過-45。）即應看看II、III、aVF（下壁）有無呈rS（正常多是Rs，外表明顯不同），若有，心理暗自猜測它是，於是看有無III導的S波>II導的S波，aVL的R波>I的R波。若是，即可診斷。

關鍵是，除了能顯示你心電圖有水平，目前我還不知道該有什麼意義。

（四）心臟順、逆鐘向轉位

實際上床意義小，但ECG中級水平須懂。

上上的意思是，正常的ECG （上圖二）V3/V4的R波和S波振幅是大致相等的，若這種圖形出現在V1或V2特別是V1，即診斷逆鐘向轉位；若出現在V5或V6特別是V6好診斷順鐘向轉位。

心電圖學上順鐘向轉位可支持右室大，逆鐘向轉位可支持左室大。（具體原理略）

（五）竇性、房性、交界性心律的區別

再次強調，診斷竇性心律要求：有P波，並在II、F直立，在R倒置，否則不能診斷竇律。另有資料說還應PR間期>0.12S，但預激症候群是0.12S為房性，<0.12S為交界性。

據我所了解，以下情形不能診斷「竇性心律」：房顫、房撲，持續不斷的室上速（房速、交界速）、室速。另外，安裝起搏器後，心室起搏心律若符合要求是要診斷「竇性心律」的。