腎積水伴輸尿管結石要終止妊娠嗎（經陰道超聲檢測妊娠期輸尿管遠端結石）

2023-10-05 06:11:31 3

Bold MS, Boyum JH, Potretzke AM, Rose CH, Atwell TD, Sviggum EB, Goss BC, Brown DL. Detection of distal ureteral stones in pregnancy using transvaginal ultrasound. J Ultrasound. 2021 Dec;24(4):397-402. doi: 10.1007/s40477-020-00504-4. Epub 2020 Jul 14. PMID: 32666258; PMCID: PMC8572244.

經陰道超聲檢測妊娠期輸尿管遠端結石

確定經陰道超聲對妊娠腎絞痛患者輸尿管遠端結石可視化的性能，並評估提示梗阻性輸尿管結石病的二次發現的診斷價值。方法我們回顧性地確定了 129 名孕婦，共有 142 次腹部和經陰道超聲檢查。回顧每位患者的超聲圖像，記錄結石的位置、腎積水、阻力指數 (RI) 和輸尿管噴射的狀態。根據遠端輸尿管結石的可視化情況將患者分為兩組。結果經陰道技術識別出 94% (N = 16/17) 超聲檢測到的輸尿管/尿道遠端結石，而經腹技術識別出 29% (N = 5/17)。用於妊娠期腎絞痛初步評估的聯合影像顯示敏感性為 89%，特異性為 100%，陰性預測值 (NPV) 為 98%。可見結石組的腎積水頻率在統計學上更高（94% vs 51%）。兩組的平均 RI 相同，但在輸尿管遠端結石患者中，delta RI 顯著升高，平均 delta RI 值為 0.05。輸尿管射流缺失率無統計學意義。結論目前的數據表明，經陰道超聲可用於評估妊娠患者，94% 的遠端結石經陰道檢測，29% 經腹檢測。此外，遠端輸尿管結石患者的腎積水和 RI 顯著增加。

尿石症影響美國大約 11 人中的 1 人，並且使用非對比計算機斷層掃描 (NCCT) 診斷出具有高敏感性和特異性 [1]。在妊娠患者中，腎絞痛是住院的主要非產科原因，但妊娠期尿石症的明確診斷更加困難，同時還希望避免將胎兒暴露於計算機斷層掃描 (CT) 的輻射中 [2-4 ]。因此，超聲 (US) 已成為評估妊娠期結石病的一線成像方式 [5]。不幸的是，超聲在輸尿管結石檢測靈敏度方面的表現並不理想，但大多數先前的研究通常僅使用經腹技術進行。維普拉卡西特等人。評估了經腹超聲相對於 NCCT 的效用。作者報告的敏感性、特異性和準確性分別為 40%、84% 和 53% [6]。其他出版物同樣顯示出相對令人失望的敏感性，範圍從 29% 到 69% [5-8]。輸尿管結石直接結石檢測靈敏度更低；與 NCCT 相比，報告的發病率低至 15% [6]。

已提出表明存在輸尿管阻塞的次要 US 體徵，包括：腎積水、輸尿管射流缺失和阻力指數 (RI) 改變。不幸的是，這些參數與 CT 相比同樣表現不佳，並且無法區分阻塞的根本原因 [4, 7]。這在區分妊娠期病理性腎積水和生理性腎積水時尤其成問題，據報導，高達 80% 的妊娠患者會發生這種情況 [8]。認識到輸尿管結石的直接可視化可以做出明確的診斷。一些研究人員評估了使用經陰道超聲 (TVUS) 可視化輸尿管結石的能力，顯示與單獨經腹超聲 (TAUS) 相比，結石識別得到改善 [9, 10]。然而，在這種情況下輸尿管遠端 TVUS 陰性的可靠性仍不清楚 [11]。本研究的目的是確定 TVUS 對腎絞痛妊娠患者輸尿管遠端結石可視化的性能。作為次要目標，我們評估了提示梗阻性輸尿管疾病的次要發現的診斷價值，包括腎積水、輸尿管射流缺失和阻力指數改變。方法這項研究得到了我們的機構審查委員會的批准，並且符合《健康保險流通與責任法案》的規定。放棄知情同意；然而，拒絕將其醫療保健信息用於研究目的的患者被排除在研究之外。

結果

在研究期間，共有 142 次遭遇的 129 名患者符合納入標準。第一組包括 115 名患者，共有 125 次陰性遭遇，定義為沒有可識別的遠端輸尿管結石，但包括腎臟和輸尿管盆腔交界處（UPJ）的結石（單次遭遇的 110 名患者，2 次遭遇的 3 名患者，1 名患者4 次遭遇和 1 名患者 5 次遭遇）。每次相遇時的胎齡平均為 23.5 周，中位數為 26 周，最短為 8 周，最長為 37 周。 60% 的遭遇有右側症狀和 40% 左側症狀。腎積水的頻率為 51%，腎積水嚴重程度為 1.5。有症狀腎臟的平均 RI 為 0.63，delta RI 為 0.035。有症狀一側的輸尿管噴射佔 57%。超聲檢查在 5 名患者中檢測到 20 顆腎內結石和 UPJ 結石。兩名患者的 UPJ 結石被超聲檢查遺漏，一名經 MRI 證實，另一名經輸尿管鏡檢查證實。另外兩名患者在住院期間臨床記錄了結石的通過，每名患者最近的超聲檢查結果顯示，一名患者的腎內結石、中度腎積水和 0.06 的 delta RI 為 0.06，另一名患者為 0.1。另一名單獨的患者報告了通過「淤泥」的報告，這是非特異性的，可以看到包括血栓在內的許多實體。另一名單獨的患者在尿液微量分析中發現草酸鈣晶體，這與臨床結石病的相關性並不完全相關。第二組 16 名患者共有 17 次就診，超聲檢查發現輸尿管遠端（圖 1）或近端尿道有結石。由於在本研究中未發現優於遠端輸尿管的輸尿管結石，因此未評估其他位置的輸尿管結石。該組由 14 名單次接觸的獨特患者組成，第一組中有 1 名患者有單獨的陰性接觸，以及 1 名患有遠端輸尿管結石和近端尿道結石的患者，隨後在相隔數年的妊娠中出現陰性接觸。出於研究目的，將經陰道超聲發現的近端尿道結石納入遠端輸尿管結石組。每次相遇時的胎齡平均為 23.3 周，中位數為 25 周，最短為 4 周，最長為 38 周。 65% 的遭遇有右側症狀和 35% 左側症狀。腎積水的頻率為 94%，腎積水嚴重程度為 1.5。有症狀腎臟的平均 RI 為 0.63，delta RI 為 0.053。有症狀一側的輸尿管噴射佔 31%。兩組比較數據見表1。

圖。1

一名 24 歲的 G2P1001 在孕 30 周時出現右側腎絞痛。 a 右腎矢狀位超聲圖像顯示中度腎積水。 b 附加的右腎矢狀位圖像顯示腎內結石，由卡尺指示。 據報導，膀胱和輸尿管膀胱交界區的經腹觀為陰性。 隨後的灰度（c）和彩色都卜勒（d）矢狀面經陰道圖像顯示右側輸尿管遠端有結石（卡尺），彩色都卜勒圖像上有閃爍偽影。 患者接受了膀胱鏡檢查、右輸尿管鏡檢查（確認結石）和支架置入。 患者順利懷孕至足月，無併發症

TVUS 可識別 94% (N = 16/17) 的輸尿管遠端或尿道超聲識別結石，而 TAUS 可識別 29% (N = 5/17) 的遠端輸尿管結石。只有 1 例經腹技術識別出輸尿管遠端結石，而經陰道技術未能識別。在超聲檢查發現遠端輸尿管結石的患者中（N = 16），10 例患者確診輸尿管結石。 5 人接受了輸尿管鏡檢查（籃子取石術，N = 3；雷射碎石術 ± 籃子提取術，N = 2），5 人有臨床證明自發通過。其餘六名患者失訪。

總共有 142 次聯合經腹和經陰道超聲檢查。 125 次直接遠端結石可視化檢查結果為陰性。在這個隊列中，有兩次遭遇錯過了該段落證實的尿石症；儘管我們在超聲檢查時不知道遺漏結石的位置，但這些將被視為假陰性。基於該回顧性數據，聯合檢查的敏感性為 89.5%，特異性為 100%，陰性預測值為 98%。如果沒有腎積水，除了沒有發現輸尿管結石外，沒有患者在隨訪評估中發現漏石，導致 NPV 為 100%。

討論

妊娠期出現泌尿繫結石病體徵和症狀的女性可能會面臨診斷挑戰。絕大多數患有輸尿管結石的孕婦有腰痛和/或血尿 [12]。與妊娠早期相比，患有輸尿管結石的孕婦更常見於妊娠中期和晚期，並且大多數女性既往沒有結石病史 [13, 14]。雖然確診和推測結石的女性在就診時出現腰痛似乎沒有什麼不同，但當沒有血尿時，結石的可能性較小。自發性結石通過率可能低於早期研究報告的（64-81%），可能接近 48% [13]。一般來說，約 85% 的成人輸尿管結石位於輸尿管遠端 [10]。由於經陰道超聲可以對大多數女性患者的遠端輸尿管進行成像，因此這種成像方法似乎非常適合對遠端輸尿管結石病進行成像 [15]。然而，妊娠期輸尿管遠端輸尿管結石的百分比是不確定的。目前，美國放射學會 (ACR) 對妊娠期疑似結石病的急性腰痛的適當性標準建議對腎臟和膀胱進行超聲檢查，都卜勒成像是最合適的成像測試。 CT 和 MRI 被認為是次要方式 [16]。經陰道超聲目前在 ACR 適宜性指南中沒有具體說明。隨著經陰道超聲在婦產科應用中變得越來越普遍，這可能會改變 [17]。目前使用 TAUS 和 TVUS 聯合成像對妊娠期腎絞痛進行初步評估的回顧性研究顯示，85% 的患者可直接觀察到 UPJ、輸尿管遠端和尿道結石（N = 22/26；特別是 16 例輸尿管遠端結石、1 例尿道結石） ，在第 1 組結果部分中描述了 5 顆 UPJ 結石和 4 顆確診的漏診結石），與最近一項研究的 74% 相似[13]。重要的是，在這項回顧性研究中，經陰道超聲發現了 94% 的輸尿管/尿道結石，而經腹超聲僅發現了 29%。在沒有通過超聲直接檢測結石的情況下，可以利用結石引起的輸尿管梗阻的二次超聲徵象。然而，目前的數據表明這些二級指標的特異性較低。例如，雖然腎積水在輸尿管遠端結石組中更為常見（p = 0.001），但兩組之間腎積水的嚴重程度幾乎相同。輸尿管噴射是最不可靠的間接變量，可能與水合狀態、超聲檢查技術（位置、掃描時間和患者位置）以及正常人群中已知的內在變異性有關。此外，大約三分之一的輸尿管遠端結石患者發現了輸尿管射流，這強調了不應使用射流的存在來排除輸尿管結石。無論腎積水或結石是否存在，兩組的平均 RI 與先前公布的數據相同且相似 [18, 19]。然而，在目前的研究中，那些患有遠端輸尿管結石的患者的 delta RI 顯著升高，平均 delta RI 值為 0.05，屬於先前研究的主要報告值 0.04-0.08 [7]。根據我們的審查，升高的 delta RI 應該引起對阻塞性過程的懷疑。我們承認這項研究存在局限性。儘管在整個研究過程中使用了定義的方案，但一些固有的技術和患者特異性變量

在為期 10 年的研究期間，這種轉變是不可避免的。例如，水合狀態和褥瘡位置對於評估妊娠期輸尿管射流可能很重要 [20, 21]，我們無法確保在這項回顧性研究中採用一致的方法。此外，回顧性研究本身就容易出現醫療記錄中的遺漏，包括最終確認尿石症的真實存在。對於在美國沒有看到但後來僅根據結石通道進行診斷的結石，我們無法知道結石在美國當時的位置；我們無法確定結石是否位於輸尿管遠端並在超聲檢查中遺漏，或者結石是否位於輸尿管的更上方，腸氣可能會阻礙識別。此外，經陰道超聲檢測輸尿管遠端結石的 16 例患者中，有 6 例失訪；我們考慮了這些真正的陽性結果，因為我們認為輸尿管遠端的回聲結構不太可能對結石假陽性，但承認沒有對輸尿管結石的獨立確認。

結論

我們的研究結果表明，TVUS 可用於評估患有腎絞痛的妊娠患者以確定遠端輸尿管結石的存在。我們的數據顯示，TVUS 檢測到 94% 的遠端輸尿管/尿道結石，而 TAUS 檢測到 29%。此外，對於出現腎絞痛的妊娠患者，TAUS/TVUS 聯合檢查對所有輸尿管結石的敏感性為 85%，當未發現遠端結石且不存在腎積水時，對遠端結石的 NPV 為 100%。當腎臟和輸尿管的初始腹部超聲結果為陰性或不確定時，我們提倡常規額外使用經陰道技術評估遠端輸尿管。