未知的昆蟲的致命毒素
2023-03-28 22:06:49 1
該患者是一名當地大學的研究生，24歲男性。他向我們抱怨說他的左手臂被某種昆蟲螫了一下，引起劇烈的疼痛。他說，前一天他和一個女人約會，她邀請他去家裡參觀她的珍稀寵物。大部分是昆蟲和一些無脊椎生物。在參觀過程中，她取出籠子中一隻很大的飛蟲並把玩了幾分鐘，患者形容它的外形像是一隻黃蜂。她接著說，要表演一些把戲給病人看，並將那隻蟲朝他的方向扔了過去，說會像鸚鵡一樣停在他手上。病患伸出他的手臂，昆蟲降落並且螫了他一下。女人幫他清洗了手臂並且消毒，隨即要求他離開家裡。
尚未入院前一天晚上，患者注意到他手臂刺痛的部位有一個紫紅色的小膿包，以及一些局部發紅、發熱、腫脹和疼痛現象。他口服了一劑苯海拉明(有稱可他敏，一種抗組織胺藥劑，對蟲咬或接觸性的皮炎有治療效果)，睡覺去了。早上醒來後，被螫部位周圍的肌肉和骨骼感到嚴重的悶痛。他服用了更多的苯海拉明，但沒有效果。中午，疼痛沒有消退，他開始覺得全身不適，這促使他來到了醫院。
剛入院時，患者除了右手臂刺痛、上面有一個腫脹的小紫點之外，相對來說他是比較健康的。患者腋溫37.8度。血壓130/80 mmHg，略高於正常人。其他所有體徵均正常。一位過敏症專科醫師提出他的意見，腫脹很可能是毒素所造成，而不是過敏反應。我們嘗試使用了低劑量皮質類固醇(由腎上腺皮質分泌的類固醇激素，它的藥理作用複雜，但在這裡應該是為了抑制發炎而使用)。我們聯繫了當地大學的昆蟲專家，但他當天還無法到醫院。
當天約下午5點，病人用床頭的按鈕呼叫了值班護士。他的表情痛苦、滿頭大汗，緊抱著他的手臂。他說胳膊極度疼痛，而且蔓延到肩膀和胸部。我們問道，如果疼痛程度分成1到10，他的感覺是如何，他毫不猶豫地評為10。他形容就如同同時被輾碎、燒灼、抽筋。他的心跳已經上升到每分鐘110次，血壓140/90。由於擔心是某種生物毒素，因此我們決定局部麻醉被螫的部位，切開後檢查裡面的情況。
手術中發現，膿包處的皮膚下面有一支黑色倒鉤，長度約1 mm，直徑0.1 mm，傷口位置在大約手腕和手肘的中間手背處。傷口周圍布滿了小膿瘡，圍繞著中間就像一個口袋狀發炎症狀。我們進一步打開傷口，用冷鹽水衝洗，阻止更多毒血進入傷口。我們在傷口處用了大量幹紗布，再用寬繃帶綁好。我們將那支倒鉤快速冷凍保存，以供之後要來的昆蟲專家研究。那天晚上（大約晚上8點），患者開始尖叫。他在床上蜷縮成一團，臉上通紅而且滿頭大汗。他幾乎說不出話來。他說全身都痛得要命，他想自殺。
病患心跳達每分鐘130下，血壓150/95。我們為他靜脈注射了嗎啡，這使他放鬆了一些，但他看起來仍然非常痛苦。他說痛的程度10分裡有9分，並形容整個人幾乎像被扯成零碎、而且還有火燒般的痛苦。他說：「我全身上下，能受傷的地方幾乎全部受傷了。「他抱怨說，頭痛更為嚴重，像是有人在上面鑽孔。病患表示他在以前並沒有肌肉疼痛或頭痛的病史。
當時，我們下了幾個可能的診斷，包括神經病變、某種箱型水母毒素（如此嚴重的生物毒，筆者及其他同事所能知道的只有這種可能）、或者就是某種未知的昆蟲毒素。注射後一小時，嗎啡已經不能產生效果，患者開始再次尖叫。他被轉移到一個單人病房，並給予注射氫嗎啡酮（嗎啡的衍生物，藥效強過嗎啡。）。但是並沒有效果。我們繼續嘗試使用苯巴比妥使他安靜下來，但是在最大劑量之下他依然面帶痛苦地扭動著。當苯巴比妥都用完，病患恢復尖叫，並開始抓他的腹部。
他懇求不論醫生或護士都好，請求我們結束他的生命。在神智尚算清醒的時候他說道，他不想再受這種折磨了，如果有人可以留給他一柄手術刀，他將會自裁。所有在房間裡的人員都被嚴令禁止滿足他的需求。
第2天的凌晨，患者呈現語無倫次和半昏迷狀態。他的血壓為140/100、心跳每分140下。他的心電圖顯示出非常短促的QRS波（心電圖上的一種圖形，分為Q、R、S三種波，這裡指的應該是周期縮短。這樣講好像不太清楚，各位有興趣可以上維基查，就是知道。過大壓力、極端的悲傷情緒所引起的一種心臟病。）。由於病患不斷地扭動，心臟超音波檢查無法進行，但心電圖表明了心肌病的跡象。血清中的腎上腺素濃度非常高。
這些結果都表明了病人的痛苦需要立即的急救。我們給予了最大劑量的苯巴比妥、然後是維庫臭銨。接著呼吸道插管。苯巴比妥使他鎮靜下來，但疼痛程度並沒有改善。因為病人處於供氧，而且疼痛引起的作用已經足以威脅到生命，我們為他靜脈注射了卡芬太尼（ 一種強效鎮痛劑，因為使用會引起呼吸抑制，所以前面才特別要提到患者是有供氧的）（功效約10,000倍於嗎啡的鎮痛藥）。這項措施很有效：病人停止了抖動、面容扭曲和出汗。在三十分鐘後，他的血壓降至100/70、心跳每分50下。我們得以進行心臟超音波檢查，結果顯示病患的心尖功能減退和顯著的氣球特徵，這是章魚壺心肌症（原文是Takotsubo Cardiomyopathy，大概是因為日本人發現的，所以這樣命名。）的徵兆（或稱「心碎症候群」，經常由過高的兒茶酚胺（具有兒茶酚結構的胺類化合物統稱，過量可能導致高血壓、心肌梗塞、局部組織壞死等）引起）。此種心肌症並沒有被了解太多。所以我們採取了保守的治療方案，保持了維庫臭銨、卡芬太尼，和苯巴比妥的使用。
第3天，患者心臟的異常情況已經得到了改善。螫痛部位和周圍組織炎症已基本消散，我們將填塞的紗布從傷口中取出、縫合。病人的血壓降到90/65、心跳保持在每分鐘50次，沒有血流不穩定的情況。第4天，患者在房間內清醒，且目露警覺之色。在其他的藥物沒有改變下，我們將他的苯巴比妥增加到最大安全劑量。然而，在4日，他似乎神智清醒但眼神痛苦，我們停止了維庫臭銨的用藥。由於呼吸器的關係，他無法說話。我們給了他一個本子和筆。他立即用筆刺向自己的喉嚨，我們不得不控制住他，並恢復病患維庫臭銨的用藥。
在第5日一大早，我們再次停止用藥，並提供他一個可以打字交流的觸控平板。這個時候，他的手明顯的在顫抖，但還是設法輸入了兩句話「它回來了」和「殺了我吧」。第5天的中午，患者的血壓已上升到120/70、心跳一分70下。儘管維庫臭銨用藥依然保持著，他開始出現肌肉痙攣和顫抖。我們將維庫臭銨換成了丹曲林，然而，並沒有太多作用，並且患者開始拉扯呼吸器。他又開始扭動身體、表情扭曲。
病患有輕微肌紅蛋白尿症和腎功能損害的症狀，我們除了卡芬太尼外停止了使用其他藥物。病患顯示了極不尋常的卡芬太尼耐受性：他的劑量足以導致完全的窒息（呼吸器仍維持著），但似乎沒有任何鎮靜或鎮痛的效果。
在第5日的晚上，患者出現極危險的高血壓，血壓飆高到200/120、單一心室心跳過速（每分180次）。即使有呼吸器他仍不停喘氣，以及出現呼吸暫停。我們認為他的肺部嚴重坍塌。我們緩慢滴注硝普鈉（一種強力的血管擴張劑，用於高血壓急症，一般通過靜脈滴注形式給藥）來控制病患的血壓，直到降低到180/100。但是他的心臟速率仍然高於120，PVC（心室早期收縮的英文簡寫，心室的電位傳導失常使得收縮時間少於正常）及心跳過速持續著。該患者繼續顫抖和出汗。這天晚上，病患被人發現他自己用左手在他的左大腿摳挖出一個大洞，深達皮下脂肪。因為過大的傷口而無法縫合，我們只能先用碘酒和紗布處理。
在病人嚴重發病的這幾天，我們邀請來醫院的昆蟲專家正在研究那支倒鉤。他表示無法通過普通的檢測來辨別這種昆蟲的種類，於是他帶回一點倒鉤上的碎屑回到大學的生物實驗室進行DNA定序；然而，一個星期過去還沒有任何結果。儘管我們盡力控制他的血壓，病人的狀況依然持續惡化。他表現出高血壓和頻繁的心律不整跡象。他的肌紅蛋白尿症惡化、腎功能下降。
第7日一大早，患者被人發現他在病房的下面一層的走廊，邊顫抖邊蹣跚而行。他自己拔除了靜脈導管和他的呼吸插管。病袍上沾滿尿液，鼻子血流如注。病患的嘴唇紫紺、渾身強烈顫抖。他走到一位病人的床邊，尖叫大喊「她是故意的！她是惡魔！「他尖叫的聲音過大，幹擾到整個樓層。值班護士趕到後試圖將他扣走，之後她報告說這次的事件簡直像惡夢一般。
該患者神智不清、極具攻擊性、肌肉僵硬。護士無法將其制伏。病患轉身走回走廊，他在地上吐出大量膽汁和血塊後倒地。他發作了癲癇症狀，苯巴比妥與苯妥英（]又稱大侖丁，一種抗癲癇藥物）對他毫無用處。在復甦急救過程中，患者的血壓升至250/135。我們無法停止他的發作症狀，腎上腺素或除顫均對患者的心室纖維性顫動（指兩個心室原本有規律的跳動被顫動取代，血液不能適時地排出，在心室形成凝塊）無效。經過15分鐘的搶救，病人宣告死亡。
屍檢結果，所有的器官系統都因嚴重的高血壓而受到損害。有水腫、內出血，並且兩個肺部有積液。心包內積血、右心室壁有幾個小撕裂傷，以及二尖瓣的乳突肌斷裂。肝臟充血且大量出血。腸道壞死。兩個腎臟大量出血。主動脈出血。大腦呈現腦水腫並表現出早期高血壓腦病的跡象，有許多貫穿、出血性的孔洞。
前交通動脈有大塊凝血。由於患者全身性的損傷，大腦的狀態並不能被明確評估為致死原因。然而，有人指出，患者大腦有嚴重的神經元缺失、膠質增生，和中腦導血管灰質的白血球浸潤，並且膠質細胞增生擴散了整個扣帶皮層（這段有關大腦的專有名詞有點多，這裡很難解釋清楚所以不一一解釋了。有興趣的人可以自己找各部位在大腦中的相對位置。）。患者的死因被列為「未確認」。我們嘗試聯絡那位昆蟲專家了解情況，但目前無法聯繫到他。
