銫137中毒案件

2023-03-24 18:43:21 2

病患是一位42歲的警探。他曾經調查過一些離奇死亡案件，其中有些與本院有關。因此他經常出現在醫院調查與訪問病患。他在調查約三個月之後的某天到院。症狀包含激烈的嘔吐，嚴重的噁心反應以及表示"無法忍受"的頭痛。

電腦斷層掃描顯示顱內無腫塊及出血，也沒有任何腦膜炎與腦炎的症狀。病患的症狀暫時診斷為偏頭痛，並投入治療與監控，給予靜脈嗎啡與純氧。

第一天的完整血液篩檢很正常。 但是即使供給了嗎啡與純氧，他的噁心、嘔吐與頭痛還是更加惡化了。他否認有任何食物過敏，藥物使用及腸胃疾病。但是他提到過去曾經與院內的一位女性實驗室技師約會，而在他開始身體不適之前，吃了她自己做的洋蔥燉豬肝。

他想起了那餐燉肉非常之鹹使得吃完之後非常不爽，他向那個女技師反應，她表示豬肝有先烤過才拿去燉。有鑑於此，非常有可能是遭到了下毒，進行了毒物快篩與連絡警方。根據病患的症狀(噁心、嘔吐、頭痛)來判斷，非常有可能是砷中毒。但是毒物快篩結果並無顯示砷及其他重金屬的毒性反應。

第二天，病患抱怨喉嚨、舌頭、胃部與胸部劇烈灼熱與疼痛。檢查發現舌頭髮紅與嚴重水腫，口腔黏膜與喉嚨也有同樣的發紅、水腫與水泡。將血液、頭髮、皮膚與口腔黏膜檢體送至全面的毒物檢驗，並且再進行一次血液篩檢，發現患者有中度白血球減少(2,900白血球/微升)與血小板減少(100,000血小板/微升)。鑑於這些症狀，認為是急性苯中毒。苯無法由毒物快篩檢驗出來，而全面毒物篩檢還尚未進行。

由病患身上取得的脂肪組織進行均質化與氣相色譜法(gas chromatography)分析，病患的苯指數也只有些微提高，因此將苯中毒排除致病原因。

第二天約正午時分，病患按下呼叫鈕呼叫護士。他說不出話來，並且有明顯呼吸困難。檢查發現病患的舌頭與喉嚨腫脹得更嚴重了。病患非常的焦慮，並且正處於缺氧與生理痛楚。由於腫脹持續惡化，因此對病患進行氣切並機械導氣，使得症狀快速改善。

第二天晚間，全面毒物篩檢的結果出爐了，沒有顯示任何的中毒結果。病患的白血球減少(2,500白血球/微升)與血小板減少(90,000血小板/微升)均惡化了，並且在軀幹上出現了淡紅色的皮疹。第三天清晨，他進行了大量的水洩與失禁，一位護士(此後以護士A代稱)被指派在病患腹瀉後為他梳洗。第四天早上，病患的白血球指數下降至每微升2,200細胞，血小板下降至每微升60,000細胞。

護士A對歐布萊恩醫生抱怨雙手灼熱並且又腫又麻。她並沒有過敏，最近也沒有受傷。我們懷疑可能是她與病患接觸造成的，病患的檢查由醫院的醫學物理學家接手。蓋格計數器顯示距病患一公尺處的吸收劑量為每小時八格雷，病患因此馬上被送進隔離室，並掛上鉛毯。

血液樣本檢測出明顯放射性，並且檢測出放射性核甘酸。雖然鈷-60、釙-210、鈾-235、鈽239與鎝-99的檢測結果皆為陰性，但是伽馬光譜儀顯示有非常高指數的銫-137。對周邊血液白血球進行細胞遺傳分析顯示約十格雷的劑量。能源部注意到這是一個嚴重的放射性事件，並以1987年(由於拆除放射治療機而使許多人受到銫-137汙染的事件)的處理程序，以普魯士藍(Prussian blue)對病患急救。

所有接觸過患者的物品放置於鉛桶內，所有近距離接近患者的工作人員都被認為遭受輻射照射，共有五位(四位護士與一位醫生)受到輕度汙染。護士們使用普魯士藍並將之隔離直到嚴重性理清為止。醫生受到的照射較輕微，因此沒有被隔離。

第五天早上，病患產生38.9度高燒，白血球與血小板降至每微升1,100與35,000。對病患施以高劑量靜脈vancomycin(萬古黴素)、ceftriaxone(頭孢曲松)與penicillin(青黴素)，鼻腔與皮膚以neomycin(新黴素)消毒，消化道以polyethylene glycol(聚乙二醇)清洗，並與口服trimethoprim-sulfamethoxazole(複方增效磺胺)並用。同時根據當年戈亞尼亞的處理程序，對病患注射GM-CSF(顆粒球巨噬細胞株刺激因子)與照光過(20格雷)的紅血球與血小板。（註：輸入照光血品(Irradiation of blood products)是為了防止病患產生輸血相關的移植物對抗宿主疾病(Transfusion-associated graft-versus-host disease, TA-GVHD)

第五天中午，病患陷入低血壓須接受輸液復甦。他開始洩出血並且產生丘疹，舌頭與食道組織嚴重剝離。到了第六天，病患的舌頭已經壞死到需要完全切除。牙齦、鼻腔與消化道都有大量出血。第六天晚間，血液篩檢顯示病患的血肌酐嚴重上升，因此對他施以血液透析。病患產生39.7度高燒並陷入昏睡與意識不清。第七天的血液培養增生出金黃色葡萄球菌與大腸桿菌，因此將gentamicin(慶大黴素)加入病患的抗生素治療方案。他的左下顎開始出現膿腫與壞死，並且以手術切除。而且由於這些侵入式的血小板治療，病患開始出現一連串嚴重的術後出血，需要額外輸血。

第八天，病患的高燒上升至40.1度，將萘普生(naproxen)加入療程。我們認為病患的情況非常不樂觀，但是在他開始遭遇腎機能停止、肝炎、心內膜炎與呼吸窘迫等多重器官衰竭後，病患的CFS(集落刺激因子)竟然上升了。不過到了第八天晚間，血液篩檢顯示白血球與血小板分別只有每微升500與30,000。病患的上顎包括牙齒、牙齦與顎骨皆出現細菌性膿腫，以手術切除兩側下顎骨以及一大片右顎骨。

病患的糞便參有大量的血液與剝離的黏膜。磁振造影顯示從口腔到肛門的整個消化系統大量壞死，但由於日益惡化的敗血症與血小板減少而不進行切除。

第九天，病患顎部的手術傷口開始大量出血。緊急注射血小版後成功止血，但是不久後病患發生急性呼吸窘迫的症狀。支氣管鏡檢查發現內部充滿了血，將氣切移除並清除積血，但是馬上又發生了急性肺水腫並心跳停止。

搶救後無效，病患宣告死亡。驗屍過程中，體外檢查發現他的體毛都掉光了。嘴唇、臉頰、頸部、臀部、陰囊、肛門、陰莖與恥骨皆發生皮膚病變與壞死。臉部與頸部有嚴重水腫，由於肝功能喪失也導致腹部水腫。驗屍結果顯示膽囊有廣泛出血與壞死，食道亦同，胃黏膜壞死與剝落進而造成酸蝕使得深部組織受到二次傷害。

腸道大範圍病變、出血與血腫。肝臟腫大的非常嚴重，以及非常多的necrotic foci(壞死灶)與細菌性膿腫。在胰腺也有大面積壞死，腎臟也壞死、出血。肺部充血、水腫，並且出現早期纖維化、血栓與點狀出血的情況。心包內部約有10毫升的積血，右心室擴大，並且心室壁有出血及薄化現象。幾乎所有的心臟瓣膜均有大量的細菌(主要為金黃色葡萄球菌)與真菌(主要為白色念珠菌)增生，同時因為細菌壞死性病變(necrotizing bacterial lesion)而造成了室間隔穿孔。腦部水腫與嚴重動脈栓塞和出血，同時在右側腦室與右顳葉出現非常巨量的白色念珠菌膿腫。

病患攝入銫-137的劑量大約為每公斤體重10到500毫克，這個劑量對應於狗的LD50(半數致死量)來說是好幾倍。當警方與核能監管部門試圖聯繫病患的女友時，發現她服用了氰化鉀自殺了。在她的家中及她身上並沒有發現任何放射源，不過由於她是本院的實驗室技師，這件事暴露出本院醫用放射源的安全問題。

本院共有18部以銫-137做為能源的放療機，每一臺都檢驗以確保完整性。其中一臺被秤重，比起上一次安檢少了500毫克，放射功率也減小，當局警告有可能是有害放射性遭竊。

回到技師的公寓再一次地毯式搜索之後，在冷凍庫內發現一個鉛制"鑄型"(一個通常用來保存放射性物質的厚壁圓柱狀容器)被藏在一袋冷凍球芽甘藍的後面。內部裝有約100毫克的銫-137，與院內的放療機使用的能源相同。

這次搜索同時也在臥室的牆壁內發現了一個鉛制"城堡"(一個以鉛塊堆疊而成的封閉容器)，內部藏有用來燉東西的碗、湯匙與餐巾，被包在好幾層塑膠袋內。上述的東西都被高度汙染，而在評估完汙染範圍之後將整棟公寓疏散，雖然真正被汙染的只有那些鉛制容器內的物品。移除受汙染的物質並將技師的公寓密封。

由於替病患擦澡而接觸身體與分泌物，因此直接照射到放射線的護士A，出現了中度白血球減少症與輻射症狀，除了類流感症狀外，還失去了手毛與陰毛。雖然她在銫-137汙染被查覺之後馬上進行積極的淨化，但是手掌與手背的皮膚大面積病變必須接受自體皮膚移植。

接下來更演化為肌腱炎與手指神經疾病等深度組織病變，需要更多手術與物理及職能治療。其餘遭受感染的護士與醫生都有一些中度但無症狀的白血球減少症，所有人最終都完全康復。所有遺失的銫-137都被尋獲，包括從病患身上、排洩物、技師公寓裡面找到的。