保險合同中的免賠條款（從合同法保險法的角度看保險公司的）

2023-08-05 13:57:27

當下，保險與我們的生活息息相關，但除車險外，相當部分公眾對保險是牴觸的，戲稱保險公司只有「兩個不賠」——這也不賠，那也不賠！

首先，小編認為保險本身是好的，風險投資嘛，但是保險公司給那些保險經紀人、代理人設置的規則和默許的條件，導致投保人發生理賠事故後認為投保時純粹是被忽悠的：要麼不符合條款症狀、沒達到起付線，要麼是免責約定。那時候，你回想當初那些賣保險的如何吹得天花亂墜：住院全部報銷、門診也可報銷，重疾提前賠付，百萬醫療無後顧之憂……你只想破口大罵兩個字：騙子！

其實，投保人與保險公司首先是通過訂立保險合同來互相產生約束的，雙方都受《保險法》約束，當然，也受《合同法》約束，那麼，我們在申請理賠時，如何運用這兩個法來維護自己的正當權益呢？

1、熟讀保險條款，理清條款裡面的「保」與「不保」，並確定主次關係。一般情況下，我們和保險公司籤訂的合同是格式合同，意思就是條款內容都是保險公司事先列好的，雙方籤訂時不再補充比或修改。比如一起重疾理賠，免責條款裡有「遺傳免責」的內容，但在重疾目錄和說明中，又明確該疾病屬於重疾賠付內容，那麼，假設保險公司以「遺傳免責」拒賠，那麼你一看，這個病屬於遺傳性疾病，確實應該免責，要認栽？不對，合同明確說了具體保什麼，站在投保人的角度：我不管你不保什麼，我只管你保什麼！這句話雖然粗獷，但很有道理，用法律語言解釋如下：

《合同法》

第三十九條　採用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，並採取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。

格式條款是當事人為了重複使用而預先擬定，並在訂立合同時未與對方協商的條款。

第四十條　格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規定情形的，或者提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、 排除對方主要權利的，該條款無效。

第四十一條　對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利於提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當採用非格式條款。

第一百二十五條　當事人對合同條款的理解有爭議的，應當按照合同所使用的詞句、合同的有關條款、合同的目的、交易習慣以及誠實信用原則，確定該條款的真實意思。

《保險法》

第十七條 訂立保險合同，採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

第十九條 採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：

　　（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；

　　（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的

第三十條 採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。

這裡要再囉嗦一句，在最新劇《底線》中，奶茶店夫妻在苦於如何投訴總公司時，葉芯找出了一個她以為的漏洞：總公司沒有對具體條款逐條解釋！當然，劇中的總公司提前想到這個點並拿出視頻證明。不過這也提醒我們，籤合同時要特別認真、不要被「套路」。

2、看病問診時，簡明扼要地描述自己的病情，不要用很多似是而非的描述誤導醫生你有許多疑似既往症，雖然這類描述最終不一定對理賠產生百分百影響，但會影響理賠員的判斷，導致案件無法結案或者必須通過訴訟的途徑來解決。

3、和理賠員溝通協商：如果你的代理人沒有優秀的職業素養、沒有專業的能力，那麼，你儘可能通過公開渠道聯繫理賠員，了解案件爭議焦點，提供對應的材料佐證。

4、找同類病友了解理賠情況。

5、訴諸法律，法律是公正公平的。如果不能正常理賠，也不能通過調解達到自己的目的，那麼當機立斷，拿起法律武器，維護自己的正當權益。當然，我們普通人首先想到的是，要諮詢律師，得花錢；請了律師吧，人家還不保證贏；再然後，那法官吧，還可能向著人家保險公司……其實保險合同糾紛大多是簡單的民事糾紛，沒有我們想像的那麼複雜，只要有依據，法官不會偏袒保險公司的。至於之前的律師、費用問題，現在有很多的法律援助或者免費的法律諮詢，具體諮詢當地司法機關。