破傷風最簡單的鑑別（一文讀懂關於破傷風的那些事）

2023-04-30 18:08:21

前幾天，有個孩子被水果刀切到了手指，看著就蹭了一點皮，家長說：「當時一直流血，按壓了一會，就不流了，用不用打破傷風針？」

平時也有家長打電話問：「被水果刀切了手，社區醫生讓去醫院打破傷風針，這個針是幹啥用的，怕受風嗎？」

今天就來講講破傷風的那些事。

1.什麼是破傷風？

破傷風是由經皮膚或黏膜侵入人體的破傷風梭菌(Clostridium tetani)分泌的神經毒素引起，其臨床特徵是肌肉痙攣，是一種特異性感染。隨著病情進展，輕微的刺激也有可能誘發全身強直性發作，從而導致各種併發症，甚至引起死亡。

2. 破傷風梭菌是怎麼感染人體的？

破傷風梭菌可通過破損的皮膚進入體內，通過產生溶血素和痙攣毒素引發疾病。通常是由汙染物造成並有壞死組織的傷口。

如被泥土、糞便、痰液汙染的傷口，釘子或針造成的穿刺傷、燒燙傷、擠壓傷、煙花爆竹炸傷等。

另外，還有一些較少見的感染途徑，如表皮傷口、手術操作、昆蟲咬傷、牙齒感染、開放性骨折、慢性傷口、靜脈藥物濫用等。

3. 萬一被感染，多長時間會發病？

破傷風的潛伏期為3～21d，多數在10d左右，但根據傷口特徵、範圍和部位，也可能在1d到數月之間。新生兒破傷風平均潛伏期為出生後5～7d(最短3d，最長24d)，一般潛伏期越短，預後越差。

4. 發作後有什麼表現，怎麼判斷是破傷風發作？

張口受限、苦笑面容、肌張力增高為特徵性表現。用壓舌板觸及咽後壁時，發生下頜反射性痙攣，而不是噁心反射。

5. 打過百白破疫苗還用打破傷風針嗎？

兒童計劃免疫疫苗包括破傷風多聯疫苗，共5劑，前4劑為百日咳-白喉-破傷風聯合疫苗(DTaP)，分別在出生後3、4、5及18個月肌內注射；第5劑為白喉-破傷風聯合疫苗，在6歲時注射。由此形成的抗體可以維持 10 年。

若全程免疫或加強免疫未超過 10 年，此時體內具有較高抗體水平。當傷口較小、表淺、清潔、無異物或壞死組織時，原則上可以不再給予免疫預防用藥; 當傷口較大、深、汙染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創傷口時，可以予以加強注射 1 針破傷風類毒素以提高體內抗體水平; 如清創滿意也可不予加強。

若全程免疫或加強免疫超過 10 年，所有傷口均建議加強注射 1 針破傷風類毒素促使身體快速恢復抗體水平，以達到長期保護。

無免疫、免疫不全或免疫史不清，視為無抗體保護患者: ( 1) 當傷口較小、表淺、清潔: 應 1 個月注射 1 針破傷風類毒素，共 3 針，促使身體產生主動抗體達到長期保護; ( 2) 當傷口較大、深、汙染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創傷口時，認為破傷風感染可能性比較大，此時需要注射破傷風抗毒素( 血清或免疫球蛋白) ，同時注射破傷風類毒素針促使身體產生主動抗體達到長期保護。

破傷風桿菌大量存在於人的腸道內，如肛周膿腫、結腸穿孔時腹腔及手術切口汙染機會大大增加。因此，此類未行破傷風主動免疫並罹患該類損傷性疾病的患者，應該注射破傷風抗毒素( 血清或免疫球蛋白).

6. 破傷風抗毒素注射時間有要求嗎？

臨床上強調儘早應用破傷風針，但因為破傷風感染後發病潛伏期較長，只要未發病，2 周內應用破傷風抗毒素都應視為有預防作用。

7. 注射破傷風抗毒素就不會患破傷風?

破傷風抗毒素為直接抗體，能中和破傷風桿菌生長繁殖過程中釋放的外毒素，對破傷風桿菌的生長繁殖及釋放毒素均無任何影響。

破傷風抗毒素半衰期為 5 ～ 7d，最短 10 ～ 14h，反覆注射消失得更快，最多 2 ～ 3d 就失去作用。破傷風潛伏期3～21d，多數在10d左右，故在潛伏期內破傷風抗毒素就失去有效濃度。

因此一次被動免疫，並不能給人體帶來對破傷風桿菌的持久免疫力。持久的免疫力存在，其實依靠破傷風類毒素疫苗在體內產生的主動免疫。

8. 切傷後怎麼處理？

傷口務必立即、充分清創，清除壞死組織，可儘早採用高壓傷口衝洗方法，液體量不少於1L，可以使用過氧化氫溶液衝洗傷口，消滅傷口中可能存在的破傷風梭菌。

9. 外傷後為什麼要用抗生素？

抗生素可抑制傷口中的破傷風梭菌增殖，推薦的一線用藥有甲硝唑和青黴素。

青黴素對GABA-A受體有非競爭性的電壓依賴性抑制作用，從而減弱突觸後抑制反應，大劑量使用青黴素可能導致抽搐、肌陣攣、昏迷及嚴重精神症狀等，稱為青黴素腦病，理論上可能增強破傷風痙攣毒素的興奮效應。

若甲硝唑和青黴素不宜應用，二線藥物為頭孢菌素、大環內酯類、萬古黴素、林可黴素、氯黴素。青黴素劑量為(80～100)萬U，肌內注射，1次/4～6h，或(200～1000)萬U，每日分2～4次靜脈滴注；甲硝唑為2.5g/d，每日分3～4次口服或靜滴，療程一般為7～10d。

10. 特殊人群接種

破傷風類毒素已在世界範圍內廣泛用於孕期婦女，同時其對母親及胎兒沒有潛在的不良反應。

在MC⁃DEX合理用藥信息支持系統（2018年5月數據）上查詢到該藥新生兒也可以使用，有明確的用藥劑量（新生兒須於24小時內1次或分次注射2萬-10萬U），且只需要注射一針，故基本可以認為哺乳期婦女使用此藥物後可不停母乳。

參考文獻：

[1]中國醫師協會急診醫師分會, 中國人民解放軍急救醫學專業委員會, 北京急診醫學學會等. 成人破傷風急診預防及診療專家共識[J]. 解放軍醫學雜誌, 2018, 第43卷(12):991-1001.

[2]Tetanus:information for health professionals[EB/OL].https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-advice-for-healthprofessionals (Effective date 30th June 2015).

[3]Thwaites CL, Beeching NJ, Newton CR.Maternal and neonatal tetanus[J].Lancet, 2015, 385(9965): 362-370.

[4]楊貴博,王傳林.破傷風預防現狀及常見誤區[J].創傷外科雜誌,2014,16(01):94-96.

[5]張維琴，陳士軍，景金鎖． 抗毒素預防破傷風是免疫學的失誤[J]．醫學理論與實踐，1995，8( 9) : 432．

[6]Rodrigo C, Fernando D, Rajapakse S.Pharmacological management of tetanus: an evidence-based review[J].Critical Care, 2014, 18(2): 217.

[7]Farrar JJ, Yen JM, Cook T, et al.Tetanus[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000, 69(3): 292-301.

[8]火文.孕婦免疫接種[J].微生物學免疫學進展,2017,45(01):59.

[9]美康MCDEX合理用藥信息支持系統（2018年5月數據）：破傷風抗毒素