南方航空1997空難事件（千頭萬緒紛亂如麻）

2023-04-27 23:43:07

1992年11月24日，中國南方航空公司所屬的一架波音737-3YO型客機在執飛從廣州白雲機場（舊）前往桂林奇峰鎮機場的CZ3943航班的過程中於7時52分在桂林陽朔縣土嶺鎮白屯橋村附近撞山失事，釀成一等特大飛行事故，飛機上4名機組成員、4名乘務組成員和133名乘客（全部都是前往桂林旅遊的遊客其中廣東乘客69名、廣西乘客25名、天津乘客14名、福建乘客4名、遼寧乘客3名、河北和黑龍江乘客各2名、上海乘客1名，還包括加拿大籍乘客1名、西班牙籍乘客2名，另有9名乘客來自臺灣省、1名乘客來自澳門地區）無一生還（事情經過請看本廠長逝者已逝，記92年南航桂林空難，中國民航史上損失第二慘重的空難一文）。

中國南方航空標誌

由於墜機地點位於山區，救援工作的展開受到一定的影響，當前來救援的武警桂林支隊官兵、桂林市和陽朔縣的公安幹警、桂林陸軍學院學員和解放軍181中心醫院的急救醫護人員跋山涉水抵達墜機現場的時候，映入他們眼帘的是一幕人間地獄一般的景象（最早趕到現場的是當地村民，看到的是散落一地的紙幣、名片、戶口簿、臺灣回鄉居民證等）：飛機呈粉碎性解體的狀態，殘骸和遇難者遺骸均和過了火的地面泥土碎石混雜在一起難以辨認，推測因為撞擊過於猛烈，大部分的機體和遇難者碎片碎塊被埋入塌陷的山石中或者被墜機引發的大火燒化或者乾脆被流失掉了，大批的武警官兵大規模搜山式的尋找飛機和遇難者的碎片碎塊最終也僅僅只找到包括駕駛艙風擋玻璃、部分機身結構小碎片以及一些引擎零件在內的一小部分飛機殘骸，遇難者遺骸也只找到包括一隻手掌和一塊帶毛髮的頭皮在內的一小部分碎肉和人體組織混合物。根據部分參加過現場搜尋的部隊官兵回憶，整個墜機現場慘不忍睹，不少人因為噁心將剛用完的早飯全盤吐出。

從墜機現場被起出的引擎零件殘骸

該起特大飛行事故是中國民航涉及波音737這一機型發生的最為慘重、也是遇難人數最多的事故（在全球範圍內涉及波音737的飛行事故中排名第五），在遇難人數上僅次於死亡160人的西北航空2303航班6.6西安空難。因此舉國震動（直接影響最大的是桂林市的旅遊接待人數在1993年直接比1992年下降了13.4%）。

根據《國務院關於特別重大事故調查程序暫行規定》，以國務院牽頭，會同中國民航總局、公安部、全國安全生產委員會、全國總工會、廣西壯族自治區人民政府和桂林市人民政府組成11.24特大飛行事故調查處理小組，統一領導事故調查和善後處理工作。同時根據《國際民航公約》附件13的規定，調查組致函飛機製造所在國的美國國家運輸安全委員會、美國聯邦航空局、波音公司（飛機製造商）和CFM國際航發公司（飛機引擎生產廠商）派遣代表和技術顧問前往事故現場一起參與調查，並對調查提供技術支持。

本廠長繪製的中國南方航空公司B-2523號波音737-3YO型客機二視圖

當調查組抵達桂林的時候，飛機的飛行數據記錄器已經被搜尋人員從現場找到（駕駛艙語音記錄器則因為位於粉碎程度最為嚴重的駕駛艙，因此已經根本無法找到），但已經嚴重損壞，原本堅硬的保護殼體都已破裂，記錄磁帶斷成數段，斷口處有被燒焦的痕跡，以桂林當地的技術手段無法解碼，因此將數據記錄器封存送往廣州由南航技術部門進行解碼（隨後數據記錄器又被送往美國進行解碼）。

根據墜機現場的勘察，飛機的撞擊點海拔高度520米（場壓370米），坐標為北緯24°55′50″、東經110°26′52″，從撞擊痕跡判斷，飛機是呈接近90°的右坡度側著撞山的，機頭朝向230°~250°，飛機粉碎性解體，殘骸分散在撞擊方向的前面和右側，撞擊地面的雜草全部被墜機後產生的火勢燒焦，不過因為火勢不算太大，因此墜機現場的一部分樹木燒得不算太嚴重。

在收集到的飛機殘骸前面佇立的遇難者家屬

這次墜機與眾不同的是：按照一般情況，飛機失事，其尾翼大多保存完好。這也是為什麼要把黑匣子安裝在尾翼減震架上的重要原因。然而，這次空難的波音飛機的尾翼沒找到，而且，也不見其他大件飛機殘骸。按照飛機撞山的山頭部位與殘骸散落部位僅數百米來判斷，應該留下大件殘骸，而現場最大的殘骸只有一平方米（波音737-300客機最大起飛重量超過50噸，最終僅收集到的碎片只有2噸）。

當地村民收集到的部分飛機殘骸

在數據解碼出結果之前，調查組在勘察完現場後沿著飛機失事前的航跡走訪了十一個點的40名目擊者，但是這些目擊者對飛機失事前的狀況描述各有各的說法，根本無法作為調查證據採信。

調查組隨後調取CZ3943航班當值機組成員的履歷（此舉是為了甄別是否是機組人為原因導致飛機墜毀的可能性）。

CZ3943航班的當值責任機長是時年28歲的周繼南，1985年7月畢業於民航飛行學院，1986年成為三叉戟客機副駕駛，1987年成為正駕駛，1988年11月改裝波音737-200型客機正駕駛，1990年改裝波音737-300型客機正駕駛，1992年5月被批准為波音737-300型和500型客機的右座教員、一級飛行員。截至1992年11月22日總共飛行了5327小時又38分鐘。曾經為查爾斯王子訪華行程執飛專機，曾作為南方航空赴美接收新機的機長為南航將多達35架波音737系列客機飛回廣州。是一個年輕有為，前途無量的年輕機長，當時他作為教員坐在飛機的右座監督左座操縱飛機。

當值副駕駛為時年42歲的王文華，1991年8月畢業於民航飛行學院（由領航員轉職），同年9月改裝波音737-300和500型客機副駕駛，至1992年11月16日總飛行時長1117小時又7分鐘。

第二機長時年41歲，1989年11月畢業於民航飛行學院，1990年7月改裝波音737-200型客機，1992年6月被批准為波音737-300型和500型客機機長，截至1992年11月23日總飛行時長為2359小時又52分鐘。

機械師時年59歲，為一級空中機械師，總飛行時長為18446小時。

第二機長和機械師坐在駕駛艙後部的摺疊觀察座上。

本廠長繪製的中國南方航空公司B-2523號波音737-3YO型客機細節1

本廠長繪製的中國南方航空公司B-2523號波音737-3YO型客機細節2

機組4人均持有效的飛機駕駛員/機械師執照和健康合格證。技術狀況勝任本次航班、全體機組和乘務組8名成員在執飛本次航班前的身體狀況也處在良好狀態，飛行前72小時內沒有生病就醫、服藥和飲酒的記錄，因此調查組初步排除了機組/乘務組成員個人原因導致飛機失事的可能性。

接著，調查組調取了失事客機的機體以及引擎履歷（此舉是為了判斷是否是飛機本身結構或者是引擎的原因導致的墜毀可能）。

這架民航註冊編號為B-2523的波音737-3YO型客機1991年5月15日出廠，出場序號24913，5月27日由周繼南駕駛飛抵廣州白雲機場南航主基地交付，至事發時機齡剛滿1年零6個月，還是一架新機，總飛行時長4164小時又45分鐘，總起落次數2700次，國籍登記證、適航證和無線電使用證均在有效期內。

南方航空B-2523號波音737-3YO生前遺照，FRANK SCHAEFER

調查組在調閱B-2523號機的維修記錄時發現，該機從11月20日起右側引擎的自動油門就出現反應遲鈍的情況，雖然經過機務人員的檢修，情況有一定程度的緩解，但未能徹底將故障排除。按道理說這也不是什麼影響飛行的大問題，可以通過調節兩側引擎的推力來加以解決。所以調查組將這一條故障列為調查方向之一。

從氣象部門提供的當天廣州至桂林航路沿線的天氣情況看：當天航路上天氣為層積雲和高積雲，雲底高1500米，沒有影響飛行的危險天氣情況發生；桂林奇峰鎮機場當天實測的氣象數據為：8/8層積雲，雲底高1900米，能見度大於10公裡，沒有降雨或者其他危險天氣現象。因此調查組認為當天適合飛行，空中交通管制和通信導航設備運轉都十分正常通暢。氣候和導航通信原因導致事故的可能性也就被排除了。

另外根據公安部派下的調查組成員調取廣州白雲機場當天乘客和行李的安檢記錄、也基本排除了因暴力劫持、人為破壞以及爆炸物等因素導致事故的可能性。

悼念遇難親友的家屬，左邊照片中的人疑似機長周繼南

調查組在奇峰鎮機場塔臺調取CZ3943航班和奇峰鎮塔臺的空地通話記錄，內容比較簡單：7時41分，CZ3943航班進入桂林奇峰鎮機場管制範圍並與塔臺取得了聯繫。7時42分，機組向桂林空管報告：將於13分鐘後，也就是7時55分抵達奇峰鎮機場。7時46分，機組報告飛機的飛行高度為4500米。7時50分，機組操縱飛機將高度下降至2400米。7時50分45秒，機組請求將飛行高度下降至2100米，並進入進場程序。塔臺回復準許請求，機組於7時50分49秒回復塔臺「收到」。這是南方航空CZ3943航班B-2523號機的機組和奇峰嶺機場塔臺間的最後通話，空地通話記錄沒有任何異常情況，機組語氣平和，沒有任何慌亂，證明截至最後空地對話結束之前，飛機的飛行姿態一直是正常的。

當飛行數據記錄器被解碼出來後（廣州解碼了一次，隨後送到美國又由美國國家運輸安全委員會和聯邦航空局以及波音公司的技術部門各解碼一次，結果基本一致）調查組發現：右側引擎的自動油門隨動性不好，在自動油門接通的情況下不能隨飛機姿態的改變而自動調節。其中有兩次比較明顯，第一次是從飛機從廣州起飛後爬升到預定高度7000米改平後，右側引擎油門仍停留在爬升狀態的41°，低氣壓壓氣機（N1）轉速保持92%不變，為了保持平飛姿態，自動駕駛儀將左側引擎油門自動調節到慢車位，左側引擎的N1轉速也跟著下降到40%。第二次是當飛機臨近奇峰鎮機場下降高度到2200米改為平飛後，這時引擎推力應由慢車位往上推，但右側引擎的油門沒有動，仍處在8°慢車位，N1為35%，為保持平飛，左側引擎油門自動從8°增加到41°，N1增加到88%以上。兩次自動油門故障過程中引擎燃油流量、排氣溫度、振動值以及N1、N2轉速的變化都是正常的，調查組由此排除了引擎本體的機械故障導致事故發生的可能。

CZ3943航班初始進近直到墜機階段的操縱方式和參數變化如下：

7時49分04秒，脫開垂直導航，同時高度截獲信號亮，高度3200米，速度287節。

7時49分11秒，速度信號燈亮，高度3131米，速度288節。

7時49分48秒，高度截獲信號亮，高度2682米，速度288節。

7時50分30秒，航向選擇接通，同時操縱飛機的副駕駛王文華在方式控制面板上進行航向選擇，此時高度2507米，航向307°。

7時50分43秒，高度截獲信號亮，飛機從下降轉入平飛，此時高度2448米，速度285節，航向307°，左、右引擎N1均為45%。

7時50分45秒，右側引擎油門角度保持在下降時的8°，左、右引擎油門角度開始不一致。

7時51分08秒，高度保持信號亮，當時高度2204米，左側引擎N1為68%，右側引擎N1為35%。

7時51分32秒，航向選擇信號亮，王文華又做了一次航向選擇。此時高度保持2204米不變，速度284節，航向327°，右坡度22°，左側引擎油門角度36°、N1為83%，右側引擎油門角度8°，N1為35%。

7時51分48秒，駕駛盤超控信號亮，自動駕駛儀仍然在接通狀態，右側引擎油門在2秒內由8°變為41°與左側引擎一致，兩個引擎的N1都達到89%。

7時52分，升降舵角度突然從-4°變為 3.3°。高度從2204米急劇降到1297米，下降率超過每分鐘4846.3米。最大錶速達到412.5節！

7時52分4秒，飛行數據記錄器工作停止（此時為飛機墜毀的時間）。

電腦模擬：CZ3943航班最後的幾個畫面，黑暗馴獸師

根據飛行數據記錄器的數據在模擬機上對事故進行復盤，調查組得出了三點原因分析：

1、飛機從下降改為平飛之後，由於右側引擎自動油門故障不能隨動，仍保持在下降時的8°慢車位。為獲得平飛推力，左側引擎自動油門由8°增加到41°由於左、右引擎油門不一致，推力相差很多，因此，飛機隨之向右偏轉。

2、在此情況下自動駕駛儀控制副翼進行修正。左副翼逐漸上偏5°右副翼逐漸下偏至3.5°。按照該機型設計特點，副翼角度只能調到這個位置。但是，這不足以克服由於兩臺引擎推力不平衡所造成的向右偏轉力距，因此，飛機繼續以每秒1°~2°的滾轉率向右增大坡度，並向右偏轉。

3、當飛機繼續向右滾轉，坡度達到46°時，機組突然錯誤地向右壓坡度。左副翼由上偏5°突然變為向下偏到11°。右副冀由下偏3~5°突然變為向上偏到13°，從而加速了飛機向右滾轉，滾轉率由每秒1°~2°變為每秒12°。到撞山前3秒鐘時，飛機向右滾轉168°，在幾乎倒扣的姿態下，又有一次猛烈拉杆動作，加速了飛機俯衝。

到此，調查組得出了南方航空3943航班11.24陽朔空難的調查結論：事故原因是飛機在下降過程中，出現右側引擎油門不能隨動，導致左、右引擎推力不平衡，飛機向右滾轉時，機組沒有及時發現和採取措施，後又處置錯誤，以致撞山失事。

本廠長繪製的中國南方航空公司B-2523號波音737-3YO型客機細節3

本廠長繪製的中國南方航空公司B-2523號波音737-3YO型客機細節4

最後，調查組總結出了三條事故教訓和安全措施：

1、從11月20日起，該機右發自動油門反應遲緩，雖經檢修，但未能徹底排除，飛行中又重複出現。為認真接受教訓，防止同類事故再次發生，除加強飛機檢修，徹底排除故障外，一旦遇到這種故障，機務人員應通知機組不要使用自動油門；飛行中一旦遇到自動油門故障時，駕駛員應關閉自動油門，而改用人工操縱。

2、在右側引擎自動油門故障後的一分多鐘，引擎推力、飛機姿態變化都比較多，而機組沒有及時採取措施，貽誤了時機。廣大飛行人員應牢記這次血的教訓，自覺養成嚴格的飛行作風。每次飛行，精力要十分集中，不能做與飛行無關的事情，要隨時注意儀表和飛機姿態的變化，不可過分依賴自動駕駛。一旦發生特殊情況，要沉著、冷靜、準確地進行處理。搞好機組內部的合理分工，加強協作配合，防止顧此失彼，精力分散。

3、在飛機右坡度已經46°時，本應向左修正，而機組卻突然向右操縱駕駛盤。因此，加速了飛機向右滾轉。在飛機已呈倒飛狀態時，又拉升降舵，致使飛機加速下衝，每個飛行人員，對現代化的新機型、現代化的電子設備，不僅要做到會操縱、會使用，還要弄懂弄通其工作原理及特徵性能，技術上做到精益求精，不斷提高特殊情況處置能力。

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B-2523號機性能數據

機型：波音737-3YO

設計商：波音飛機公司

乘員：機組2人 載員149人（最大）

長度：33.17米

翼展：28.88米

高度：11.13米

空重：28120千克

最大起飛重量：56472千克

最大商載：14805千克

發動機：兩臺CFM國際公司CFM-56-3C渦輪風扇發動機，單臺推力89千牛

經濟巡航飛行速度：794千米每小時

最大載重航程：4973千米