兒童麻醉是注射還是吸入（為了保護呼吸道）

2023-05-03 23:50:34

圖片來源 | 來自全景視覺

小兒麻醉術前訪視時，麻醉醫生經常會告知家屬有兩種方法對孩子進行麻醉誘導，即通過面罩吸入麻醉氣體，或靜脈注射麻醉藥。

家長通常會問：「哪一種方法更好呢？」那麼我們有信心回答好這個看似簡單的問題嗎？對於年齡小的孩子，我們更常使用吸入麻醉，對於已經能夠配合的孩子，可能更傾向於靜脈誘導。

在這個問題上,Lancet發表過一篇關於小兒麻醉與呼吸道併發症風險的重要文獻，Anesthesiology雜誌報導了此項隨機對照研究，比較了具有圍術期呼吸道不良事件高風險的兒童，接受靜脈或吸入誘導後出現的呼吸道併發症發生情況。

結果表明靜脈麻醉誘導與吸入麻醉誘導相比，可顯著降低患兒發生圍手術期呼吸系統不良事件的風險。

或許靜脈注射誘導的併發症較少並不奇怪。因為靜脈誘導速度更快，孩子能快速度過興奮期，也沒有刺鼻的氣體刺激呼吸道。這與我們在麻醉藥理學的期望結果一致。

那麼，我們現在應該對父母說靜脈注射誘導更安全嗎?也許是，也許不是。

試驗設計

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該研究是單中心開放標籤RCTs，招募8歲以下行擇期手術的嬰幼兒。

符合納入標準的風險因素定義：最近2周發生上呼吸道感染；最近12個月內至少出現3次哮喘發作；運動時發作哮喘；夜間乾咳；有溼疹病史；暴露於被動吸菸；2名以上家庭成員存在特應性症狀(哮喘、溼疹或花粉熱)。

圍術期出現的呼吸道併發症定義為：氧飽和度低於95%，嚴重咳嗽，氣道梗阻，支氣管痙攣，喉痙攣或術後哮鳴。

完整的納入和排除標準總結如圖1。

圖1本次試驗的納入和排除標準

靜脈和吸入誘導組圍手術期呼吸不良事件的術前危險因素分布情況見圖2。

圖2 每組出現2，3、4、5個及以上的危險因素的納入本試驗的樣本量

試驗流程

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『吸入誘導』：採用七氟烷和N2O。先給與66%的N2O（和氧氣混合）20 - 30秒，然後吸入8%的七氟烷。實際操作中，麻醉醫師在放置喉罩前，在確保靜脈通路通暢時，可視情況給患者注射一定劑量的丙泊酚。

『靜脈誘導』：採用丙泊酚(3 ~ 5mg/kg)混合利多卡因，並手動緩慢注射以減少疼痛。不常規應用預充氧。

所有患兒均採用喉罩氣道管理，並在患兒下頜鬆弛時置入。術中均使用七氟烷維持麻醉。麻醉誘導時的氣體流量設置在6 - 8升/分鐘之間。持續氣道正壓也可視情況應用。

根據臨床需要，由主治麻醉醫師自行決定是否實施鎮痛(包括區域/局部鎮痛)以及如何應用阿片類藥物(芬太尼、嗎啡、阿芬太尼、哌嗪、曲馬多和瑞芬太尼)。

結果

DOCTOR'S

主要結果：靜脈麻醉誘導和吸入麻醉誘導患兒圍手術期呼吸系統不良事件發生率的差異。

次要結果：

（1）個體呼吸系統不良事件發生的頻率。此外，根據臨床重要性，這些圍手術期呼吸系統不良事件被分為兩組;嚴重(支氣管痙攣和喉痙攣)和輕微(所有其他呼吸系統不良事件)呼吸系統不良事件。

（2）呼吸系統不良事件的發生在麻醉的不同階段，特別是在誘導階段。

圍手術期呼吸系統不良事件的發生情況詳見表1。

表1 圍手術期呼吸系統不良事件觀察(從麻醉誘導到轉運至PACU)和相關的RR，95% CI，以及每種分析的P值

與靜脈誘導相比，吸入誘導與圍手術期呼吸不良事件的發生率增加相關，並且在調整年齡、性別、ASA分級和體重後，這種差異仍然顯著。即使是意向性治療分析，吸入誘導與靜脈誘導相比，輕微圍術期呼吸系統不良事件(嚴重咳嗽，氧飽和度下降和氣道阻塞)的發生率也更高。

吸入組在麻醉誘導期間發生圍手術期嚴重呼吸不良事件8例(5.4%)，靜脈組無嚴重呼吸不良事件發生(表2)。吸入組兒童在誘導過程中發生呼吸不良事件的可能性明顯高於靜脈麻醉誘導組。在未報告任何呼吸道症狀的誘導組中，呼吸道不良事件的相對風險無差異。

表2 在誘導期觀察到的呼吸系統不良事件和相關的RR，95% CI和每種分析的P值

靜脈注射組兒童平均(SD)接受4.6±0.9 mg/kg的丙泊酚。吸入組142例中有69例(49%)在吸入誘導後給予丙泊酚(平均SD: 1.34±0.61 mg/kg)。事後分析未發現吸入組中接受大劑量丙泊酚組和未接受組的圍手術期呼吸不良事件有任何顯著差異(34 / 69 [49%]vs. 28 / 73 [39%];RR,1.3;95% CI, 0.9 ~ 1.9;P = 0.190)。

討論

DOCTOR'S

本試驗結果顯示，具有至少兩個圍手術期呼吸系統不良事件危險因素的兒童，吸入七氟烷麻醉誘導的發生圍手術期呼吸系統不良事件的可能性明顯高於靜脈丙泊酚。次要結果顯示，嚴重和輕微的圍手術期呼吸不良事件在吸入誘導比靜脈誘導更容易發生。

此外，多種因素可能影響兩組患者圍手術期呼吸系統不良事件發生率的差異。在一些刺激氣道的操作時（如麻醉誘導），丙泊酚與七氟烷相比，可以抑制反射性支氣管收縮和喉反射。

理論上七氟烷和丙泊酚都具有支氣管擴張作用，這可能對應了試驗中支氣管痙攣發生率低的情況。雖然七氟烷的支氣管擴張作用更強，但丙泊酚通過降低支氣管平滑肌細胞上5-羥色胺受體的活性和抑制三磷酸腺苷而發揮的抑制作用可能是圍手術期呼吸系統不良事件(如喉痙攣、咳嗽和氧飽和度降低)發生率較低的最重要因素。

試驗之所以選擇具有兩種以上圍手術期呼吸系統不良事件(包括一系列呼吸系統症狀)危險因素的兒童人群，是強調了七氟烷和丙泊酚藥物化學特性的重要性。

七氟烷和一氧化二氮的聯合使用可誘導炎症反應並抑制氣道局部環境中的抗炎反應，高風險患兒可能本身有氣道炎症或者氣道高反應性，七氟烷與一氧化二氮聯合麻醉誘導可能加劇炎症，導致吸入組圍手術期呼吸系統不良事件發生率高於靜脈誘導組。

本試驗應用的是喉罩氣道，但我們可以想像，當使用氣管插管時，靜脈麻醉和吸入麻醉的差異可能更大，因為氣管插管對氣道的機械刺激更大，因此增加了喉部和支氣管反射反應的風險。此外，吸入組呼吸道不良事件的發生率較高可能是因為吸入誘導的持續時間通常較長所致。

值得一提的是，本試驗關注的是有圍手術期呼吸不良事件危險因素的兒童，研究的人群範圍較窄。然而，有呼吸道症狀的兒童，在接受麻醉的兒童群體中佔很大比例，超過四分之一擇期手術的患兒在手術前兩周出現上呼吸道感染症狀，超過15%的患兒在過去12個月經歷過多次喘息發作。

在大多數情況下，即使存在上呼吸道感染，麻醉醫生仍會繼續進行麻醉，因為推遲手術也不一定會降低圍術期呼吸道不良事件的風險。因此，為了將圍手術期呼吸系統不良事件的風險降到最低，選擇適合兒童個體需要的麻醉管理策略至關重要。

結論

DOCTOR'S

本試驗的結果不應被解釋為支持全靜脈麻醉誘導。雖然結果支持對圍手術期呼吸不良事件風險較高的兒童選擇靜脈注射誘導，但仍有一些患者受益於吸入誘導，例如那些怕針或靜脈注射困難史的患者。

所以，我們在進行小兒麻醉時必須要謹慎，在決定靜脈或吸入誘導時，我們必須要進行個體化的利弊分析。

參考文獻：Ramgolam, Anoop, Hall, et al. Inhalational versus Intravenous Induction of Anesthesia in Children with a High Risk of Perioperative Respiratory Adverse Events[J]. Anesthesiology, 2018.

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