肺炎五大症狀及治療（肺炎常見的9種炎症指標）

2023-05-14 01:39:33 1

*僅供醫學專業人士閱讀參考

發熱、咳嗽是呼吸科患者就診的常見症狀，但細菌、病毒性肺炎，肺腫瘤等非感染性疾病均可致發熱、咳嗽。

這時，有臨床同事認為，細菌和病毒性肺炎的胸部CT有差異，肺腫瘤的CT片也比較特別。

這話沒毛病，但胸部CT也有「騙人」的時候。不信，請看下圖。

圖1 易被誤診的胸部CT示例圖

病因考慮：細菌性肺炎？（ps：抗菌治療無效，該患者確診為肺腫瘤）

那麼，還有哪些方法可用於診治肺炎？

眾所周知，病史採集及查體、篩查實驗室指標和胸部影像學是診斷肺炎的主要措施。並且，檢查白細胞（WBC）、降鈣素原（PCT）等感染指標，有助於初步判斷感染或非感染性疾病。

此外，檢查感染指標耗時短、價格低廉，國內基層醫療單位即可開展。感染指標的數值高低對評估病因及用藥療程、患者預後有臨床意義。

那麼，與診斷肺炎密切相關的感染指標有哪些？如何評估其臨床意義？請看下文分析！

一、與細菌性肺炎相關的生化指標

● WBC

正常參考值：4-10*109/L（成人）

當WBC＞10*109/L，則定義為升高；WBC數值＜4*109/L，則為降低。

血常規是鑑別感染與非感染疾病的基礎項目，主要包括WBC及中性粒細胞（NEU）、淋巴細胞（LYM）、嗜酸性粒細胞（EOS）。因WBC特異性不高，故常需參考NEU及LYM的數值以評估病情。

表1 常見血細胞數值的臨床意義[1]

註：↑：數值升高 ↓：數值降低 ↑↑：數值明顯升高 ↓↓：數值明顯降低

● C-反應蛋白（CRP）

正常參考值：＜5mg/L

CRP是肝細胞合成的一種急性期反應蛋白，通常在24-48h內升至峰值。CRP＞80mg/L提示細菌感染可能，而CRP＜20mg/L基本除外細菌感染[2]。CRP特異性不高，自身免疫性疾病、外傷、腫瘤等非感染性疾病也能升高CRP。

● PCT

正常參考值：＜0.05ng/ml

細菌感染時，肝、肺、腸道在腫瘤壞死因子（TNF）和白細胞介素-6（IL-6）等細胞因子作用下，大量合成並分泌PCT，促使PCT在12-24h升至峰值。對比G 菌，G-菌感染時PCT數值上升更明顯，源於G-菌釋放大量的內毒素入血。

病毒感染時PCT通常不升高，有研究證實病毒感染者的PCT中位數為0.05ng/ml，其原因包括病毒感染產生的幹擾素抑制PCT釋放[3]。

相比之下，支原體、衣原體相關肺部感染者的PCT稍有增高，有報導稱肺炎支原體中位數為0.34ng/ml、肺炎衣原體為0.23ng/ml[4]。

表2 PCT數值對成人下呼吸道感染性疾病（LRTI）的用藥推薦[5]

● IL-6

在急性炎症期，IL-6的升高早於PCT、CRP，IL-6通常在2h內到達峰值。IL-6特異性低，創傷、無菌性急性胰腺炎、自身免疫性疾病與均可致IL-6升高。當IL-6數值超過1000μg/L，可提示患者預後不佳[1]。

● 血清澱粉樣蛋白A（SAA）

SAA與CRP均屬於急性反應蛋白。對於病毒感染者，SAA明顯升高，且較CRP升高更明顯[6]。

在臨床，PCT、CRP、SAA均為常用感染指標，綜合上述指標可提高對感染性疾病以及鑑別病原體的評估水平。現通過一則文獻，回顧健康人群、感染群體（細菌、病毒、混合感染）的感染指標差異。

一研究[7]納入181名感染患兒（實驗組）和42名健康兒童（對照組，healthy children：HC組，42人）。並將實驗組分為細菌感染（Bacterium：Bac組，46人）、病毒感染（Virus：Vir組，7人）、混合感染組（細菌 病毒，即Bac Vir組，128人）。測定各組的SAA、PCT、IL-6、CRP數值，見圖2。

圖2 健康兒童組、細菌感染、病毒感染、混合感染組的生化指標對比

據圖1-A，對比Bac組，Vir組（P＜0.01）和Bac Vir組（P＜0.001）均觀察到SAA明顯升高。圖1-B，對比HC組，Bac組的PCT水平顯著增加（P＜0.001）。圖1-C，對比HC組，Bac組（P<0.01）、Vir組（P<0.001）和Bac Vir組（P<0.001）的IL-6明顯升高。圖1-D，對比HC組，Vir組（P<0.001）和Bac Vir 組（P<0.001）的CRP明顯上升。

由此可見，病毒感染時SAA明顯升高，細菌感染導致PCT明顯升高。IL-6和CRP特異性低，在細菌 病毒的混合感染時，其數值可升高。因此，懷疑肺部感染者，臨床醫生可參考PCT、CRP、SAA實測值以推斷責任病原體。

● 血沉（ESR）

正常參考值：男性＜15mm/h 女性＜20mm/h

ESR即紅細胞沉降率，活動性結核、風溼性疾病患者的ESR數值增高。ESR特異性低，對於鑑別感染性疾病的意義不大，常用於輔助風溼性疾病的的診斷。

● 內毒素

內毒素是G-菌細胞壁的主要成分，通常在G-菌菌體死亡後釋放入血。對於高內毒素血症，需考慮G-菌感染可能，但特異性不高。

二、與肺真菌病相關的生化指標

伴隨我國老年化的加劇，合併慢性疾病、免疫功能低下者逐年增加，感染性疾病的發病率有上升趨勢。其中，侵襲性肺真菌感染（IPFI）在呼吸科屢見不鮮。

與肺真菌感染相關的感染指標如下：

●（1,3）-β-D葡聚糖（即G試驗）

正常參考值：＜60pg/ml

除結合菌（如毛黴）外，以念珠菌、麴黴為代表的絕大多數真菌的細胞壁含有（1,3）-β-D葡聚糖。當真菌侵襲肺組織、進入血液時，在吞噬細胞的作用下，（1,3）-β-D葡聚糖可從真菌細胞壁釋放並致血液標本中G試驗數值升高。

在臨床上，需排除G試驗假陽性的幹擾。導致G試驗假陽性的原因：輸注白蛋白、血液透析、使用磺胺及多糖類抗腫瘤藥、檢驗標本接觸紗布、外科手術後。

● 半乳甘露聚糖試驗（GM）

正常參考值：＜0.5μg/L

GM主要存在於麴黴的細胞壁，監測GM數值對於診斷侵襲性麴黴感染具有重要價值。

導致GM假陽性的情況：輸注血液製品（免疫球蛋白等）、血液透析、使用哌拉西林他唑巴坦或高劑量的腎上腺皮質激素、因化療出現嚴重黏膜炎的患者。

小

結

上述指標可為鑑別感染與非感染疾病，初步評估病原體種類提供參考，以達到「早診斷、早幹預」，對患者預後有幫助。

值得注意的是，感染指標有一定局限性，例如特異性不高。因此，臨床醫生還應結合患者病史、胸部影像學及微生物檢驗，甚至病理學檢查等多個項目考慮，以明確病因。

參考文獻：

[1]劉又寧,解立新.感染相關生物標誌物臨床意義解讀專家共識[J].中華結核和呼吸雜誌,2017,40(04):243-257.

[2]Van den Bruel A, Thompson MJ, Haj-Hassan T, Stevens R, Moll H, Lakhanpaul M, et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review. BMJ 2011;342:d3082.

[3]降鈣素原急診臨床應用專家共識組. 降鈣素原(PCT)急診臨床應用的專家共識[J]. 中華急診醫學雜誌, 2012, 21(9):8.

[4]Menéndez R, Sahuquillo-Arce JM, Reyes S, Martínez R, Polverino E, Cillóniz C, Córdoba JG, Montull B, Torres A. Cytokine activation patterns and biomarkers are influenced by microorganisms in community-acquired pneumonia. Chest. 2012 Jun;141(6):1537-1545.

[5]降鈣素原在成人下呼吸道感染性疾病分級管理中的應用專家共識組. 降鈣素原在成人下呼吸道感染性疾病分級管理中的應用專家共識[J]. 中華急診醫學雜誌, 2021, 30(4):9.

[6]Perez L. Acute phase protein response to viral infection and vaccination. Arch Biochem Biophys. 2019;671:196–202.

[7]Zhu S, Zeng C, Zou Y, Hu Y, Tang C, Liu C. The Clinical Diagnostic Values of SAA, PCT, CRP, and IL-6 in Children with Bacterial, Viral, or Co-Infections. Int J Gen Med. 2021 Oct 24;14:7107-7113.

本文來源：醫學界呼吸頻道

本文作者：楊欣

責任編輯：戴戴 彭建萍

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