骨骺損傷後橈骨短縮畸形（TJPO兒童矯形科普3）

2023-05-02 10:39:04

病史簡介

患兒男，18歲，8年前因摔傷致右前臂遠端雙骨折，於當地醫院行切開復位克氏針固定，術後6周去除克氏針。術後三年患兒因右腕畸形就診，X線示：橈骨遠端骺板早閉骨橋形成伴橈骨遠端畸形（圖1）。後因右腕畸形進行性加重來診。

圖1a 10歲男孩，右尺橈骨遠端骨折圖1b 切開復位克氏針固定圖1c 術後三年橈骨遠端部分骺板早閉伴右腕部畸形

專科查體

右前臂較左前臂短，腕部兩側可見手術後瘢痕，右腕顯著向橈側偏斜，腕關節尺側可見突起的尺骨頭（圖2）。右腕關節屈曲及背伸活動較健側受限，右手分並指、拇背伸、對掌功能可，右手握持力量可。

圖2a—圖2d 右腕橈偏畸形伴右尺骨遠端突起

輔助檢查

標準雙前臂全長正側位X線片顯示左側（健側）橈骨遠端尺偏角17°，右側（患側）橈骨遠端關節面橈偏50°，右橈骨遠端掌傾角輕度增大。雙側尺橈骨遠端骺板均已閉合。（圖3）

圖3a 左側橈骨遠端尺偏角17°，右側橈骨遠端橈偏50° 圖3b 右橈骨遠端掌傾角輕度增大

入院診斷

1.右腕關節橈偏畸形

2.右橈骨遠端骺板早閉後遺畸形

術前討論

結合病史，患兒診斷明確，考慮為創傷後右橈骨遠端骺板早閉致骨橋形成繼發橈骨遠端畸形。目前X線片顯示生長發育已停止，右橈骨遠端橈偏畸形嚴重，和健側相比冠狀面畸形近70°，橈骨橈側相對尺骨短縮，手術指徵明確。擬行橈骨遠端截骨環形外固定支架固定，橈骨遠端成角短縮畸形逐漸矯正。

手術操作

根據術前分析及矯形計劃，預裝好環形外固定支架，截骨遠端以兩環固定。C型臂透視定位橈骨遠端關節面，將一枚半釘平行橈骨遠端關節面置入，鉸鏈置於橈骨遠端尺側（以隨成角矯正逐漸延長），提拉杆置於橈側。繼續分別固定近端及手部環，均經安全通道置釘。環形外架固定牢固後，於橈側遠端行微創截骨。（圖4）

圖4a C臂透視定位橈骨遠端關節面圖4b 平行關節面置入半釘並組裝外固定支架圖4c 橈骨遠端微創截骨

術後處理

術後一周開始延長，截骨端橈側每天撐開1mm，每兩周拍片觀察畸形矯正情況及截骨端矯正及延長情況，待遠端環與近端環平行後繼續矯正以重建橈骨遠端尺偏角，畸形矯正後鎖緊外架，待截骨端礦化滿意後拆除外架（圖5）。畸形矯正前後外觀對比顯示畸形矯正滿意（圖6）。

圖5 逐漸調整外固定支架矯正橈偏畸形並恢復尺偏角

圖6 畸形矯正前後外觀

橈骨遠端骺板早閉致腕關節畸形的臨床特點及治療

橈骨遠端骨折是兒童常見的損傷[1,2]，通常預後良好。文獻報導橈骨遠端骺板早閉發生率1％~7％[3-5]，其危險因素包括原始骨折類型、損傷嚴重程度、多次不當復位及骨折延遲復位（超過10天）等[4,6-9]，但臨床上橈骨遠端骨折後骺板早閉並不罕見。

橈骨遠端骺板在橈骨的縱向生長中所貢獻的比例約為75％[10]，理論上女孩平均15歲，男孩平均17歲時橈骨遠端骺板閉合[11]，骺板早閉後形成骨橋的範圍、類型、位置以及患兒受傷時年齡與畸形進展情況有關。骺板早閉可分為全部早閉和部分早閉，部分早閉時骨橋類型分為中心型和邊緣型[12]，偏心性的邊緣型骨橋會導致橈骨遠端出現進行性的成角畸形以及短縮，從而導致尺骨的相對過度生長以及繼發下尺橈關節不穩定[13]。尺骨的相對過度生長，引起尺骨頭與月骨及三角骨發生撞擊，增加腕關節退變及三角軟骨複合體（TFCC）損傷[14]。

對於潛在存在橈骨遠端骺板早閉風險的患兒在骨折癒合後應每3~6個月拍片複查直至證實骨橋的存在或骺板生長正常。CT可以對骨橋進行更為詳細的評估，MRI除可對骨橋進行評估外，還可以觀察三角軟骨複合體情況[15-17]。

治療策略的選擇需考慮多個因素，包括患兒年齡、剩餘生長潛力、骨橋位置、骨橋面積、成角畸形大小、患兒及其家庭的要求等。如果患兒年齡較小，骨橋面積及成角畸形不大，可考慮行骨橋切除骺開放手術[18,19]。骨橋範圍大、呈瀰漫性等情況時骨橋切除手術效果不確切，或可行橈骨遠端全骺阻滯以阻止成角畸形進行性加重，但需注意需同時行尺骨遠端全骺阻滯以平衡尺橈骨生長。橈骨存在畸形時需行截骨術矯正，對於多平面畸形需延長＞5mm者建議利用外固定支架行牽拉成骨術[20]。

本期文章參考文獻

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