心電圖的臨床應用意義（常見心電圖報告的臨床意義解讀）

2023-04-21 03:26:16

心電圖是再常規不過的儀器檢查了，也是每年65歲以上的老人必查的免費體檢項目之一，然而做完檢查拿到報告，那些彎彎曲曲的診斷術語很多人都搞不明白，我作為一個搞了20年心電圖的醫生，今天就給大家科普下如何來解讀自己的心電圖報告呢？

首先，心電圖檢查的最重要價值：1.了解是否存在冠心病的風險 2.判斷有無心律失常 3.了解其他疾病是否有可能影響到了心臟、4.判斷藥物應用的治療效果等。

我還是以一張實實在在的心電圖為例，分步驟為大家解讀。

一張常見的心電圖報告

一心率類：(第一個箭頭所示）常見的異常心率如下

1.竇性心動過速：過速主要是外在因素影響所致，部分由非心臟疾病所致，如甲亢、發熱、貧血、有氧體力活動、情緒激動、飲濃茶、咖啡、飲酒後，部分由心臟疾病導致，如心肌炎、急性心肌缺血發作時等。

2.竇性心動過緩：過緩的臨床意義與心率次數相關，分兩種情況考慮

A心率大於40次/分且不伴有腦供血不足的症狀如暈眩、黑蒙、短暫暈厥，我建議對低於50次/分的心率進一步詢問既往史，是否為長期心動過緩、運動員體質等，如低於50次有腦缺血症狀，按第2種情況處理

B心率低於40次/分或低於60次但伴有明顯腦缺血症狀：應懷疑竇房結或房室傳導病變所致的病理因素造成，建議症狀明顯時24h動態心電圖檢查有無竇房結功能受損的情況出現。

3.竇性心律不齊：沒有特別大的臨床意義。

4.竇性停博：多為器質性心臟病所致，考慮竇房結可能產生病變，有「罷工」的危險，極少數可能因迷走神經功能亢進所致，還是要結合有無臨床症狀，停博時間長短綜合考慮。

二：心律類：（第二個箭頭所示）

早搏類（心臟跳動的總指揮官由竇房結臨時改成了心房/心室肌細胞等）若你的心電圖報告提示為「房性早搏」、「室性早搏」

解釋的心臟理論基礎：正常的心臟中，具有自動控制心臟跳動的功能，簡稱為自律性。具有此種功能的細胞依次為竇房結＞房室結（交界區）＞浦肯野細胞，這裡強調一點就是正常情況下心房肌和心室肌細胞都是沒有起搏功能的，且正常情況下竇房結對低級具有起搏功能的細胞有一定的壓制功能，所以當正常不具備起搏功能的細胞出現了搶在竇房結衝動發出以前主導了心臟搏動，由心房肌細胞引起則稱為房性早搏，由心室肌細胞引起則稱為室性早搏了。根據發作頻率依次分為偶發、頻發、三聯律、（每3次心跳2次竇性1次異常）二聯律，心電圖把連續3個以上發生的房（室）早界定為短陣的房（室）性心律。

如此種情況發生於患者本身就已被確診為器質性心臟病，尤其是頻發級別以上者，可以幾乎肯定為異常，因為心肌細胞對於缺血缺氧很敏感，當受到缺血、缺氧，機械牽拉或炎症等不良刺激時才會導致提前發出搏動。如患者為非器質性心臟病患者，則可能為藥物，電解質水平紊亂，神經異常興奮、內分泌失調引起，我建議只有出現於健康成人的偶發早搏可囑受檢者調整生活方式，休息後複查。凡心電圖提示為「頻發、多源性）慎重解釋為正常情況。

心律類（心臟跳動的總指揮官由竇房結持續性變成了心房、交界區、心室肌細胞），若你的心電圖報告提示為「房性心律」、「交界區心律」「室性並行心律」等。

非竇性心律都是異常的，分為主動性心律失常和被動性心律失常，二者的原理及臨床處理完全不同，如為「逸搏」相當於竇房結沒有辦法行使正常功能而不得已由「下屬」多為房室結細胞，來幫它完成，逸搏頻率越低越危險，如醫生不慎繼續使用抑制心律的藥物可能造成嚴重後果，一定要注意區分！

A 主動性心律失常：

房性早搏發出的衝動過多過頻，徹底佔據主動性則引起房性（交界性）心律，依頻率大致分為

1.非陣發交界性（房性）心動過速、（70-130）次/分

2.短陣或持久發作的紊亂性房性心律(100-160次居多)

3、心房撲動及顫動

4.基於雙通道折返機制導致的陣發性室上性心動過速（＞180次/分）

室上性心動過速

根據騰訊醫典的建議，情況1、2、3是由於交界區或心房自律性異常增高導致，多為心臟器質性病變的繼發表現，此種現象不構成明顯的血流動力學改變，應積極針對原發病因治療，此類疾病常見的原發疾病多為肺部疾患，慢性阻塞性肺病所致可以佔病因的60%以上，以及風溼性心臟病，冠心病，心臟術後等，區別在於房性激動發放的頻率，紊亂房速不經治療很容易發展為心房顫動。情況4多為先天性房室之間存在異常的傳導通路，因情緒激動誘發，可以存在於非器質性心臟病患者中，發作時症狀明顯，，＞180次以上則進入心電圖危急值範圍，可以引起心臟血流動力學改變，在基於原發心臟疾病的基礎上可導致暈厥、猝死。

室性早搏室性早搏發出的衝動過多過頻，徹底佔據主動性則引室性心律，依頻率大致分為偶發、頻發室性早搏、非陣發室性心動過速、及室撲室顫。

室性期前收縮根據發生原因分為器質性心臟病所致和功能性室性早搏，後者心臟無病變，由藥物或過度飲酒、吸菸，情緒激動誘發，考慮後者應先排除前者所致。總體來說同等頻率的室性早搏危險度高於房早，因為室早對應的心室機械活動更不穩定，可導致心室呈偏心性收縮或舒張，室性早搏依危險度分為6級，凡描述為「多形性、成對、短陣室速，RonT 級別的室早，均為3級以上，危險度高，有猝死可能。需臨床積極幹預治療！

B 被動型心律失常：包括各類傳導阻滯，如竇房傳導阻滯、I、II、III度的房室傳導阻滯，左、右束枝及其分支（左前、左後）的傳導阻滯，以及各類逸搏性心律（房室交界區多見，室性少見）

心臟的傳導系統

各類「阻滯」相當於心臟的傳導「電路」部分性阻塞了，多是已有原發心臟疾病的繼髮結果，如果病人第一次查及「阻滯」必須引起重視，最好進一步檢查查明諸如冠心病、高心病、心肌炎、心肌病、慢阻肺、原因不明的傳導系統纖維化等原發病原因，以及心臟術後損傷，迷走神經過度亢奮，無原發心臟病而單獨出現的右束枝阻滯可見於極少數正常人，預後良好。嚴重的傳導阻滯、竇性停搏可引起機體供血不足，進一步惡化心肌供血情況，導致暈厥、猝死，需要安裝起搏器保證心臟的跳動。所以心電圖發現「阻滯」後應明確是第一次出現還是既往一直存在，如果既往僅為單純右束枝阻滯而本次結果為右束枝左前分支阻滯，說明病變在進展，已由單支阻滯擴張到了另一隻，需要積極處理原發病！

而逸搏心律是身體的自發保護機制，處理以積極處理原發病，想辦法維護下級起搏點的正常運行為主。

三 ST段改變類相關常識：（第三個箭頭所示）首先要了解一個常識就是，單支冠脈狹窄＜70-90%時，患者在靜息狀態下心電圖可完全正常亦無明顯症狀，僅當活動或心率加快時引起心肌相對性供血不足，才會出現典型的缺血型ST-T改變。當冠脈狹窄＞95%，靜息狀態可出現典型缺血型ST-T改變。

A ST段下移 ----形態和幅度足夠典型的下移結合症狀仍然是診斷心肌缺血的有力證據，ST段改變的預後和危險分層取決於ST段下移的導聯數目以及ST段壓低的顯著性，當ST段水平或下斜性壓低＞1mm時，預警作用較強。