如何確定自己的代謝水平（代謝評估真的有未來嗎）

2023-05-10 01:16:49

如何確定自己的代謝水平?根據過去 24 個月發布的最新信息以及當前的 2022 年美國和歐洲泌尿科指南，確認是否需要對結石形成者進行代謝評估，我來為大家講解一下關於如何確定自己的代謝水平?跟著小編一起來看一看吧!

如何確定自己的代謝水平

根據過去 24 個月發布的最新信息以及當前的 2022 年美國和歐洲泌尿科指南，確認是否需要對結石形成者進行代謝評估。

最近的發現： 最近的研究表明，自1990年以來，尿石症的患病率一直在上升。與此同時，導致腎結石發展的代謝異常也在增加，例如高尿酸尿症、高草酸尿症、低檸檬酸尿症、低鎂尿症、低鈣尿症、低磷尿症和高尿酸血症。這些異常只能通過結石病患者的代謝評估來檢測。

總結： 對於我們泌尿科醫生來說，重要的是要牢記全球實際的結石患病率。作為我們對尿石症患者進行初步評估的一部分，我們不能忘記進行基本的代謝分析，並根據患者的風險分類，繼續進行深入的代謝分析。這種廣泛的分析包括血液和尿液測試。尿液分析涵蓋 24 小時尿液分析，早期進行新鮮尿液分析也是準確的。此外，識別結石類型與尋找其他代謝參數密切相關。

自 1990 年以來，尿石症在全球範圍內有所增加[1，▪ 2].例如，在瑞典、加拿大或北美等高壽水平的國家，患病率大於 10%。[3].有幾個因素促成了這種增加，例如飲食習慣、氣候、年齡、性別和合併症的變化[1，▪ 2].

這種疾病對患者的生活質量有顯著影響，特別是當發生超過五次結石事件時[4▪].如果在有症狀的結石事件後進行無特異性治療，則 5 年復發率可高達 53%[5].此外，它對腎功能的影響會增加患慢性腎臟病（CKD）和終末期腎病的風險。[6].因此，有必要進行詳細的評估。

在本敘述性綜述中，我們旨在總結過去24個月中發表的關於結石代謝評估意義的最新信息。

代謝危險因素在尿石症的發展及其復發中起重要作用。結石病與超重/肥胖、糖尿病和代謝症候群等代謝紊亂之間的關係是眾所周知的[1，▪ 7▪].

準確的診斷需要病史和飲食史、放射學評估、結石分析和代謝測試[3,8].只能通過代謝評估檢測導致腎結石形成的代謝異常，例如高尿酸尿症、高草酸尿症、低枸櫞酸尿症、低鎂尿症、低鈣尿症、低磷尿症和高尿酸血症 [1▪].

另一方面，這種評估對兒童很重要，因為代謝紊亂是 76-91% 結石病的原因，主要是由於低枸櫞酸尿症和高鈣尿症[7▪].

從這些事實中可以清楚地看出，代謝評估對於尿石症的診斷和有效治療至關重要。

根據歐洲泌尿外科協會 （EAU） 和美國泌尿外科協會 （AUA） 的建議，患者應分為低危或高風險組，以形成結石後結石[3,8].利用風險狀態，可以確定結石復發或再生的可能性，CKD和礦物質/骨骼疾病的風險以及藥物治療的方向。

要對患者進行分類，必須知道兩件事。首先，石頭的類型[3].在兩個互補的步驟中，石頭的形態結構分析給出了石頭類型。首先，顯微檢查給出形貌信息，然後通過Fournier變換紅外光譜和射線衍射顯示構成信息[9▪].其次，我們應該從基礎分析中確定基礎疾病的嚴重程度。該分析對所有首次結石形成者進行，無論其風險水平如何，包括尿液和血液檢查[3].換句話說，每個尿石症急診患者都要接受基本的代謝評估[3,5,8].

高危結石形成者是指有尿石症早期發作、結石病家族史、復發性和早期復發性結石病、感染結石、孤立腎、刷狀結石或含有尿酸或尿酸鹽的結石的患者。此外，高危結石形成者還可能伴有與結石形成相關的其他疾病（即甲狀旁腺功能亢進症、胃腸道疾病）、與結石形成相關的遺傳性疾病（即胱氨酸尿症、腎小管性酸中毒）、藥物誘導的結石形成（即別嘌呤醇、喹諾酮類）、解剖異常（即腎盞憩室、輸尿管狹窄）以及環境和專業因素（即高溫）[3,8].

EAU 和 AUA 均針對高危結石形成者進行特異性代謝評估 [3,8].美納裡尼基金會第四屆腎結石國際會議最近舉行。這次會議的目的是建立一個尿石症共識專家組，就這一主題提出建議[10▪].人口普查小組（CG）認為尿液和血液分析對於有效分析結石形成者至關重要。

每位尿石症患者都需要進行尿液和血液分析[5,11].AUA 和 EAU 指南都支持這一說法，生化檢查略有不同。

驗血

根據 EAU，實驗室檢查包括肌酐、尿酸、（離子）鈣、鈉、鉀、血細胞計數和 C 反應蛋白 （CRP）[3].另一方面，AUA 建議血清生化檢查應包括電解質、鈣、肌酐和尿酸測量[8].

尿石症患者肌酐升高有助於檢測 CKD 患者的急性腎損傷或急性慢性機制。這可能是由腎前性原因引起的，例如脫水（在嘔吐的情況下），也可能是由腎後原因引起的，例如單側或雙側梗阻。孤立腎和雙側梗阻患者的單側梗阻是肌酐水平升高的原因[12,13].另一個重要的分析是血清鈣。當正常值高或高時，應懷疑原發性甲狀腺功能亢進[8].此外，如果發現高尿酸，必須懷疑代謝症候群[9▪].

關於疾病嚴重程度的評估，CRP是炎症的指示性參數，可能有助於識別感染的複雜尿石症，有助於臨床決策[12].

通常，EAU和AUA在血液分析中都考慮類似的參數。然而，任何關聯都包括血糖評估;高血糖值可能與代謝症候群或糖尿病有關[14].

尿液分析

代謝試驗應包括尿液分析。AUA 和 AUA 都同意尿液分析，包括試紙和顯微鏡評估，以評估尿液 pH 值、紅細胞、白細胞、亞硝酸鹽，並識別結石類型的晶體。試紙分析通常顯示血尿（尿液中的紅細胞）的存在。微血尿是成人和兒童中最常見的異常[13,15].儘管如此，在無症狀結石或輸尿管完全梗阻患者中可能不存在血尿。如果光學顯微鏡下存在尿白細胞、白細胞酯酶反應陽性和試紙上的亞硝酸鹽，也可能表明尿路感染 （UTI）[12].對於尿液分析符合 UTI 或復發性 UTI 的患者，應進行尿培養[3,8].

此外，特定晶型（即六方胱氨酸晶體和棺蓋鳥糞石晶體）的存在有助於了解導致尿石症的潛在代謝狀況[12,13].

在首次進行小兒結石形成者中，試紙和顯微鏡評估也是首選的尿液分析。即使一些醫生建議從24小時尿液分析開始，但最近有報導稱，除了昂貴且難以完成之外，它很少導致治療變化，應保留給患有復發性結石病的兒童[16].

如前所述，只有高風險的結石形成者需要特定的代謝評估。它包括廣泛的血液和尿液分析。對於尿液分析，AUA 和 EAU 指南建議僅進行 24 小時尿液分析。儘管如此，我們認為進行完整的尿液分析非常重要，包括24小時尿液分析和清晨尿液分析。

廣泛的血液分析

根據從基本代謝分析中獲得的結果，如果發現高鈣血症，我們可以在血液學搜索中添加另一個參數，例如副激素[17]或血清鎂，在低鎂的情況下可能與腎結石患病率較高相關[18].其他參數是碳酸氫鹽、磷酸鹽和骨化三醇。

24小時尿液分析

它需要收集一個或兩個連續的24小時尿液樣本，在正常的日常條件下通過自主飲食獲得，如果可能的話，患者應該至少20天無結石。共識小組建議在工作日收集一次尿液，在非工作日收集另一次尿液，並就如何以及何時進行尿液分析給予適當的患者教育[10▪].對於服用預防結石復發藥物的患者（即鹿角形結石患者），建議在開始此類治療後 24-8 周進行第一次隨訪 12 小時尿液分析。如果尿危險因素未恢復正常，這有助於調整藥物劑量，進一步進行24小時尿液分析，直到尿液參數正常化。一旦恢復正常，每年可進行 24 小時尿液分析[3，8，10▪，19].

24小時尿液分析必須包括總尿量，pH值，鈣，草酸鹽，尿酸，檸檬酸鹽，鈉，鉀和肌酐[3,8].CG建議在此測試中添加尿素[10▪].進行準確的分析至關重要的是，有足夠的24小時尿液收集（≥2升）。然而，低於 2 l/24-h 的低尿量 （LUV） 可能會產生問題。足夠的24小時尿肌酐/千克在女性中應為15-20mg / kg，在男性中應為20-25mg / kg。如果我們得到這些結果，即使我們有LUV，我們也可以在後續分析中充滿信心[20].LUV 的病因是多因素的（即低液體攝入）。最近一篇關於該主題的出版物表明，由於該人群中血管加壓素水平較高，黑色特發性結石形成者往往患有 LUV[21].然而，需要進一步的研究來證實這一說法。

除了LUV，我們可以在測試後有幾個結果來指導我們的診斷。例如，高鈣尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症和低枸櫞酸尿症是結石患病率和復發的常見危險因素[1▪].尿液或高鈣尿症中的高鈣排洩（>200 mg/天，持續限制飲食）[22▪]與某些類型的結石有關，例如草酸鈣二水合物 （COD）、碳磷灰石和刷石[9▪].一旦我們得到這個診斷，我們將嘗試通過簡單的飲食措施調節高鈣尿症，減少鈉或蛋白質或增加鈣攝入量（>1克/天）。儘管如此，對於持續性高鈣尿症，鈣負荷試驗或「Pak 試驗」將有助於識別吸收性高鈣尿症（見於骨量正常且腸道鈣吸收過多的患者）或吸收性高鈣尿症（見於潛在磷酸鈣紊亂（即甲狀旁腺功能亢進）或腎磷酸鹽漏的患者。吸收性高鈣尿症患者可能有過度的骨吸收或潛在的無關骨疾病，並且發現兩種類型的高鈣尿症都增加了腸道鈣吸收[22▪].就高草酸尿症而言，它與純鈣結石形成者密切相關[23]，特別是草酸鈣一水合物結石（惠韋萊石）或 I 型結石，以及結石亞型 IIb，一種含有惠韋石和 COD 結石（韋氏石）的亞型[9▪].減肥手術患者也可能與這種類型的代謝異常有關（結石亞型即）[9，▪ 24].

高尿酸尿症通過形成尿酸鈉使草酸鈣結晶。如果我們添加低尿pH值，尿酸離子會增加，容易形成尿酸結石。此外，尿酸鹽會降低鈣和草酸鹽的溶解度[9，▪ 11].關於檸檬酸鹽，在正常情況下，它與鈣結合形成可溶性複合物，減少草酸鈣和磷酸鈣晶體的形成。因此，低枸櫞酸症降低了這種抑制作用並增加了離子鈣水平，使它們能夠結晶[11,25].

基於最近的系統評價[1▪]自 4 年以來，LUV 和高鈣尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症和低檸檬酸尿症的發病率從 21% 增加到 2000%，與報告的尿石症患病率增加相吻合。這種增加在男性中更為普遍，尤其是高草酸尿症和高尿酸尿症。

清晨尿液分析

該測試可作為先前尿液分析的補充[10▪]應包括尿 pH 值、尿密度、尿培養和（可選）結晶尿。有時，24小時尿液分析不包括尿液pH值，應在單獨的測試中進行。發生這種情況是因為，為了計算24小時尿液分析中的pH值，有必要在一天中的不同時間使用敏感的pH試紙或pH計評估新鮮排尿尿液期間的尿液pH值[3].根據酸或鹼性尿pH值，它會分別引導我們走向尿酸或磷酸鈣結石。

未在24小時尿液分析中測試的尿密度有助於我們確認尿石症危險因素的存在，如果超過1012。通過該測試獲得的另一個重要信息是執行晶體的可能性。如果沒有排出的結石，結晶尿可以幫助我們尋找與結石性質相關的晶體[14]將來，它可以成為尿石症患者的常規護理部分.

結石類型是進一步診斷性檢查的決定性因素，應與代謝檢查一起進行[10▪].麥可·道登的石材類型分類[9▪]，根據結石的形態結構分析，如表1所示。

在雙側腎結石患者中，除了24小時尿液分析外，建議對兩側進行結石分析，否則從一側進行單結石分析可能會獲得虛假信息，導致虐待。

草酸鈣結石

與鈣結石相關的最常見代謝異常是高鈣尿症（30-60%）和高草酸尿症（26-67%），其次是高尿酸尿症（15-46%）和低鎂尿症（5-29%）[3].但是，範圍可能因種族而異。例如，與非西方國家相比，西方國家的高鈣尿症患病率明顯較高，高草酸尿症、低枸櫞酸尿症和LUV的患病率較低。此外，在美國進行研究時，結果也不同，顯示高草酸尿症和LUV的患病率較高，低枸櫞酸尿症和高鈣尿症的患病率較低[1▪].

磷酸鈣結石

碳酸鹽碳磷灰石和刷石是含有磷酸鈣的兩種主要礦物質。在鹼性pH值下，碳酸鹽碳磷灰石（pH > 6.8）和刷石（pH 6.5-6.8）可以結晶，並可能分別與尿路感染或高尿濃度的鈣和磷酸鹽有關[3].刷石結石與原發性 HPT、不完全遠端腎小管性酸中毒和低檸檬酸鹽排洩有關[9▪].

尿酸和尿酸銨結石

尿酸腎結石約佔腎結石的原因，與尿 pH 值低（即代謝症候群）和高尿酸尿症（即飲食過量）有關[3，9▪].另一方面，尿酸銨結石非常罕見（7.2） 下沉澱，並且與尿素酶分裂細菌引起的既往或潛伏性 UTI 相關[3].

胱氨酸結石

它們佔所有尿結石的不到 1%[9▪].它難溶於尿液，在任何尿液pH值下結晶[3].儘管如此，如果尿液pH值大於7.5，尿量超過3-4升，其溶解度可以增加。胱氨酸劑量包含在24小時尿液分析中。

在這種情況下，尿胱氨酸排洩在沒有結石分析的情況下確認診斷[3].

如本綜述所示，與尿石症相關的代謝危險因素的患病率每年都在增加。因此，代謝評估是結石形成者初始泌尿科檢查的主要支柱，也是進行充分預防性治療的主要支柱。即使AUA和EAU在某些代謝參數上有所不同，他們也同意繼續對高風險結石形成者進行廣泛的尿液和血液分析，包括基於結石類型的其他分析。

據我們所知，這種評價確實有前途。

Traxer O, Corrales M, Sierra A. Metabolic evaluation: is there really a future? Curr Opin Urol. 2022 Jul 1;32(4):373-378. doi: 10.1097/MOU.0000000000000993. Epub 2022 Jun 9. PMID: 35674681.