孕婦檢查尿常規尿蛋白怎麼引起的（如何選擇檢查手段）

2023-08-13 02:43:47 1

儘管對住院的孕婦而言腎絞痛是非產科疼痛最常見的原因，但孕婦的尿石症診斷仍是一種挑戰;許多症狀和體徵可能被妊娠子宮所掩蓋。隨著孕期的進展，疼痛的感覺和定位也會隨之發生變化。Stothers和Lee (1992)報導最終被診斷未梗阻性輸尿管結石的患者大約25%最初被誤診為闌尾炎、憩室炎或胎盤分離。大多數患者除表現為腰痛外，多伴隨肉眼血尿或鏡下血尿，有時會伴隨泌尿系感染。正常妊娠時也會偶爾出現血尿，但結石患者出現無痛性血尿是很少見的。對妊娠期輸尿管結石患者而言，特別重要的是留取尿液進行尿培養檢查，原因是孕婦膿尿並不少見而且能減低尿培養檢測的敏感度。如孕婦存在持續泌尿系感染或分解尿素微生物感染，應考慮泌尿繫結石的診斷。其他可能提示尿石症的症狀有刺激性排尿症狀、寒戰、噁心和嘔吐。但其他急腹症也可能引起類似症狀，泌尿外科醫生在對患者進行檢查時應高度關注。患泌尿繫結石的孕婦進行X線評估時一個重要的問題是放射線對胎兒的影響。放射線對胎兒的主要影響有畸形發生、致癌作用和誘突變作用。放射檢查的這些危險性與接受放射檢查時的妊娠時間和所接受的X線照射量有關。妊娠期的最初三個月是器官形成和細胞快速分化期，胚胎對放射作用極為敏感。儘管在妊娠的第二個3個月和第三個3個月胎兒對放射的致畸作用敏感性明顯減低，但X線的暴露仍增加了孩子出生後患惡性腫瘤的危險性。

目前並未確定多低的放射劑量不會對胎兒產生負面影響，但猜測任何程度的X線暴露都會產生一定的危險性。超聲仍是診斷妊娠泌尿繫結石是最基本的檢查方法。超聲波不會因導致組織溫度升高而對胎兒發育產生有害性影響，都卜勒超聲(US)在理論上可導致組織溫度升高，但臨床上尚未發現其對胎兒產生不利影響的報導。實時超聲檢查腎皮質、腎盂腎盞系統、擴張的輸尿管、以及偶然發現的結石，均不會對胎兒造成危害性影響，因此，超聲檢查可作為妊娠期檢查的首選。但是，超聲診斷妊娠泌尿繫結石存在一定的缺陷性如敏感性不高，結石診斷準確率在34%~86%之間，特異性也不高，不能鑑別結石性梗阻與生理性腎積水，對盆腔段輸尿管結石的診斷準確率較低。經陰道超聲可提高盆腔段輸尿管結石診斷準確率，該技術在臨床中較容易得到推廣應用，其缺點是不能對輸尿管上段結石作出相應檢查診斷。都卜勒超聲評價腎血流阻力指數(RI)有利於提高輸尿管結石診斷的準確率，RI不受非梗阻性妊娠生理性腎積水的幹擾，不影響輸尿管梗阻所致上尿路積水診斷結果的準確性。

Lee (1992)採用靜脈造影顯示了在17例孕期輸尿管患者中的16例患者的輸尿管結石，共攝取三張片，即腹平片，30秒片和20分鐘片。核素掃描也是一項能評估孕期患者受懷疑側輸尿管梗阻的功能檢查，而且受到放射的影響也有限。但是排人膀胱的同位素蓄積後可對胎兒有很大影響，因此接受該檢查的孕期患者需要大量飲水及頻繁排尿以減低這種影響。遺憾的是該放射顯像技術不能良好顯示結石及解剖改變。核磁共振(MRI )並不依賴離子化放射或造影劑，使之成為評估孕期患者的極具吸引力的工具。由於MRI不能顯示結石，結石在MRI影像中僅表現為一種在高信號密度尿液中的充盈缺損。MRI對顯示較小體積的結石極為困難。Spencer及其同事(2004)報導了利用MRI評估孕期患者腎積水和腰痛的結果。該作者認為該技術能準確區分孕期患者的生理性腎積水及輸尿管梗阻引起的積水。

妊娠期尿石症的首要問題是放射性檢查對胎兒的影響。根據放射生物學的基本法則，細胞對放射線的感受性與細胞的分化程度成反比，故同等劑量的放射線對胚胎細胞的損害顯著高於發育成熟的機體細胞。研究表明，其危害程度和孕齡及受輻射的劑量密切相關。在胚胎期，放射線易使胚胎生長遲緩、致畸或者致死。在胎兒早期，除神經系統外，其他器官、系統較不敏感。而在胎兒晚期，胎兒已基本不受放射線影響，但如果放射劑量過大，也會有許多器官和組織受到永久性的細胞損害。放射線引起的胎兒損害包括先天性畸形、宮內發育遲緩(IUGR)和死胎。應當嚴格禁止對胎兒進行X線照射，因此超聲檢查就成為診斷孕婦腎結石的首選方法。雖然它可以提供腎臟的完整顯像，但是卻不能完全的顯示輸尿管及其內容物。而且，懷孕期間的腎積水容易與結石梗阻引起的腎積水相混淆。可以進行限制性的靜脈腎盂造影術，包括一次透視和在注射顯影劑30分鐘後一張腹平片。每張腹平片對胎兒的暴露是0.1rad或0.2rad，遠遠低於1.2rad的閾值，超過閾值危險性增加。在器官發生和胎兒巨大危險的孕期前三個月，X線照射尤其要避免。

一般認為用於診斷目的的放射線檢查(劑量<50 mGy)不會引起先天性畸形與IUGR。儘管各種資料均表明放射線的安全劑量是50mGy，但理論上該劑量仍會對胎兒產生生理功能及生化指標方面的影響。動物實驗中，10mGy的輻射量不會對發育中的腦組織產生影響，低於200 mGy的輻射量也不會對動物的主動行為產生影響。但100～250 mGy的輻射量可以誘發腦細胞內的某些變化。對人的觀察結果證實，那些在宮內受過輻射的胎兒。出生後其智力普遍低於正常同齡人，癲癇發作率顯著提高。大腦對放射線最敏感的時期在孕齡第8—15周。孕期受輻射時間越早，胎兒所受影響越大。

放射線對胎兒發育的影響與胎兒孕齡、放射劑量有關，妊娠3周內，胚胎對放射線高度敏感，在此期接觸放射線，可導致胎兒死亡;妊娠3~10周，是胎兒器官發生期，在此期內接觸放射線，可導致胎兒先天性畸形的發生;妊娠8~15周，放射線暴露影響大腦功能發育，可導致胎兒智力發育遲緩;妊娠晚期接觸放射線，可能導致胎兒出生後白血病、實體腫瘤的發生，其發生率約1 /5000 。胎兒吸收放射線的劑量與放射醫師技術操作精度、母體形態有關，胎兒接受低於50mGy的放射劑量未見胎兒生長發育與先天性畸形的報導，目前大多數放射性檢查的放射線劑量均低於此域值。美國婦產科學會推薦「(育齡)婦女應該了解單次X線檢查不會造成有害性影響。」尤其是，低於50mGy的放射性檢查與胎兒畸形或妊娠缺陷的增加無關。在妊娠中、晚期進行X線檢查，對胎兒生長發育不會造成明顯危害。在妊娠中期，應用IVU診斷妊娠結石，安全性較高，而且可有效提高妊娠泌尿繫結石診斷準確率;認為妊娠期婦女如遇以下情況，可考慮進行IVU:抗生素治療48小時仍持續發熱、血尿素肌醉升高、超聲診斷腎積水、持續嘔吐導致脫水症狀等可考慮採用限制性IVU。應當注意的是，新生兒出生第1周有一個甲狀腺功能減退期，由於胎盤可吸收少量的碘造影劑，對胎兒甲狀腺功能造成一定影響，所以不建議在妊娠晚期進行IVU。如果在注射造影劑後30分鐘攝片(包括或不包括2小時延遲攝片)，胎兒接受到的放射劑量將大大降低，每次約為0.5mGy，大大低於50mGy的安全域值，如果能夠做到縮短檢查時間、精確定位、降低電壓（60~70KV )、實現最大的胎兒屏蔽、以及患者傾斜體位，可進一步降低放射線對胎兒的輻射劑量。

核素掃描診斷妊娠泌尿繫結石優於IVU，其理由是:在進行核素檢查時胎兒所接受輻射劑量僅為IVU的1/10，而月核素掃描可清楚的顯示腎臟排洩功能，較準確定位輸尿管梗阻部位，通過多飲水、多排尿可減少同位素在體內的停留時間降低核素輻射對胎兒的影響。其缺點是無法收集輸尿管梗阻的解剖性資料，影響泌尿繫結石診斷的準確性。螺旋CT對於尿路結石的檢出率可達100%，但CT放射劑量大，對胎兒輻射劑量大大高於胎兒所能接受的安全劑量(SOmGy)，所以一般不推薦作為妊娠泌尿繫結石的檢查方法。個別作者報導，精確定位與快速攝片可降低CT檢查放射量，減少對胎兒的危害性作用，但大多數專家認為，為保障胎兒發育安全，在妊娠期應避免常規使用CT。

核磁共振(MRI )被認為對孕婦及胎兒發育無害，T2加權連續脈衝MRI聯合造影劑成像技術對於病理性輸尿管梗阻該技術診斷準確率可達93%~100%，有望取代IVU成為妊娠泌尿繫結石的主要檢查方法;其缺點是，MRI不能直接顯示輸尿管結石，只能通過一些獨特的影像徵象提示結石存在的可能，如:擴張輸尿管內的充盈缺損、盆腔段輸尿管呈靜態的柱狀尿(a standingcolumn of urine )合併相鄰輸尿管擴張(double kink sign雙扭結徵)等，而不能鑑別其它MRI病理特徵包括:輸尿管解剖性梗阻，腎盂輸尿管交界處狹窄、輸尿管膀胱交界處狹窄)、輸尿管中斷(盆腔輸尿管逐漸變細)、}腎周或輸尿管周圍水腫等。而且，由於對釓造影劑的使用經驗有限，美國放射防護局不推薦在妊娠早期進行注射含釓造影劑的MRI檢查。但是，MRI在鑑別其它原因所致妊娠急腹症方面有其獨特優勢:可鑑別非尿路性病變(如闌尾炎、卵巢扭轉等)、存在腎功能障礙的情況下可提供高質量泌尿系統影像。由於MRI利用率低、易受金屬物幹擾、費時較長、費用較高、可能產生幽居恐懼症等，對於可疑妊娠泌尿繫結石患者，MRI可作為第二線的檢查手段。