國外醫院奇怪病例:不明藥物導致腦病變及失眠
2023-03-30 04:34:59
病患是當地大學的一名57歲的男性化學研究員。他來到本院的急診室，抱怨由於他是糖尿病患者，護理人員為他施打了一劑受汙染的胰島素。症狀包含視線模糊、四肢灼熱且沉重、短期記憶喪失與嚴重頭暈。他在等待室開始大量嘔吐，並及時開始接受治療。
血液篩檢結果正常，值得注意的是他的糖化血色素(hemoglobin-A1c)濃度為4.9%，以一個依賴胰島素的糖尿病患者來說不尋常的低。在詢問之下，病患承認他為了警方幹涉只好編造這個故事。他聲稱有個人攻擊他，以氯仿暫時鎮靜，並在手臂上注射了不明物質，在他的左手臂上的確有一個明顯可見的注射傷口。毒物篩檢沒有顯示任何藥物及中毒反應，但由於病患的症狀持續惡化，予以緊急血液透析。
不過病患在進行了15分鐘後，四肢開始出現嚴重肌陣攣(myoclonus)因此終止血液透析。轉往加護病房後，病患的雙腿嚴重癱瘓，雙手也開始不聽使喚。他似乎還有意識，不過凝視癱瘓(gaze palsy)讓確認上有困難。四個小時的治療過程中，病患的精神狀況持續惡化直至深度昏迷(昏迷指數3，無反應及異常伸展僵直(decerebrate posturing))，四肢僵硬且痙攣，同時還有呼吸不足、癱瘓前兆而給予羅庫溴胺與呼吸器支持。
不過考慮到病患的身體狀況，只對病患作最小限度的束縛。磁振照影顯示在丘腦側邊、海馬回均有分布水腫。從胼胝體(corpus callosum)後方延伸至右枕葉白質(occipital whitematter)有一片非常明顯的病變。病患昏迷至第10天，最後自發性的張開眼，並可用眨眼來回應口頭指令。我們停止對他的呼吸輔助與鎮定，在羅庫溴銨的藥效消退後造成四肢痙攣性癱瘓與嚴重頸部肌張力不全，對他施以貝可芬(baclofen)來紓緩症狀。
第11天的神經精神評定顯示病患喪失長短期記憶及執行功能障礙，病患混亂，說話毫無組織。到了第13天，他的症狀有些微的好轉，並且變的健談。當問到病患被攻擊的情況，他表示攻擊他的是一位他認識但不知道名子的女性。她用氯仿將自己制伏，並注射一些不明物質使得他的四肢立即感受到灼熱感。病患的長期記憶非常差，他不記得他自己的生日、現任總統、住址(他入院時還記得)、任何家人的名子。他說他曾經當過一家私人診所的醫生、當地監獄的內科醫生，並且參與了一些非法人體實驗。
他說這個女人也在那間診所工作，並且他參與了很多不法活動，例如合成一些危險藥物並強迫施用於實驗體。病患沒有手術經驗，而他是知名的化學研究員，專精於有機金屬複合物，並不符合他所說的故事。我們暫時將他診斷為健忘症候群(虛構症發生)，並對他注射維他命B1。第13天晚上，值夜護士注意到病患在凌晨三點半醒來，並抱怨他嚴重失眠，自甦醒以來不曾睡著。
有鑑於病患的神經受損，我們並沒有給予鎮定劑。第14天，再一次的對病患進行磁振造影后在外丘腦、海馬回及基底核發現了許多嚴重病變，並擴散到外腦室及temporal sulci(顳溝)造成神經元喪失。對病患施以甘露醇(mannitol)及米諾環素(minocycline)來保護神經元。
當天晚上，以睡眠多項生理檢查(PSG)監控病患，腦電圖(EEG)訊號緩慢的從右後頭部擴散至前葉，以及訊號中偶爾會出現突波。48小時過去了，並沒有觀察到病患有任何慢波睡眠(slow-wave sleep)，快速動眼睡眠(REM microsleep)也只有短短的兩次，每次都不超過15秒。第16天，病患的體溫上升至37.8度，血壓高達165/95毫米汞柱(正常值為110/70)，每分鐘105下的心跳倒還算正常。病患的精神狀況大致上也沒有變化。
病患依然有嚴重的記憶能力喪失，20個單字中他只記得住3個。不過他的行為能力有稍微改善，他能夠認的出5個名子中有"C"的動物(依照先前的測驗他是一個也叫不出來)。病患依然有幻聽(他說樓下有金屬鍋落下，以及隔壁房間有玻璃破掉的聲音)、幻視(看到走廊上有裸女及牆上有血)、幻嗅(聞到強烈的屎尿味)。他的雙腿呈現嚴重肌張力不全，腳掌過伸(hyperextension)及嚴重背屈(dorsoflexion)。整隻右手從手臂、手掌到手指皆僵硬的萎縮。基於增加對病患使用的貝可芬(baclofen)劑量以及增加克金平(selegiline)下還保有左手的功能。
第18天，由於病患從來沒入睡超過15秒，而開始出現末期致死性家族失眠症(FatalFamilial Insomnia)才有的疲憊與自律神經失調症狀。體溫稍稍上升至38.3度，血壓高達200/100毫米汞柱，心率為每分鐘120下並出現早發性心室收縮。對病患施打普萘洛爾(propanolol)而成功將他的血壓降至150/90毫米汞柱，心率降至每分鐘80下。
然而病患的體溫依然持續升高，投以乙醯胺酚(acetominophen，普拿疼主要成分)、丹曲林(dantrolene)、咪達唑侖(midazolam)、羅庫溴銨(rocuronium)皆不見對高燒及痙攣有改善效果。第19天，病患開始變的偏執，他抱怨一位護士在晚上偷跑進他的病房並注射東西到他的點滴袋。
雖然沒有任何證據顯示點滴袋被掉包，但基於安全考量還是將點滴袋與導管統統換掉並進行毒物檢測，依然檢測不出問題，病患的狀態也依然穩定。我們認為他開始產生偏執的幻想，因為他認為那位護士把他的睡眠偷走了，而他要求跟那位護士對談以便他能要回他的睡眠。
不過在他短暫清醒的時間中，他爆料了院內的事故並引起我們的注意。他說他之前就在注意一些原因不明且細節無法公開於媒體的中毒案件。由於這個談話讓他稍微的清醒，思緒更為連貫，但是很快的又進入了好幾個小時的akinetic mutism(無動性緘默)。在他清醒時也提到有關院內寄生蟲病及不明腦病變的案例，這些也都從未公開。他宣稱曾經參與這些活動，並且提到"邪惡的秘密診所"與"邪惡的醫院"，與本院截然不同。
由於病患的雜亂思緒與言談我們很難下定論，但是這很有可能是被害妄想症或者宗教妄想。他認為"邪惡的醫院"是屬於惡魔的，並宣稱惡魔將大學與本院當成它的"培養皿"、"試驗場"或"動物園"。而且他還提到，他雖然不知道那位在走廊上攻擊他的女子的名子，但是她是惡魔的共犯，而她是怕病患爆料而攻擊他的。
雖然這些都是在病患最清醒的時候的說詞，但我們還是認為這只是他的偏執妄想。他的失眠持續惡化。第20天，他的快速動眼睡眠只能維持5秒。第21天，他完全沒有睡眠，並且他的腦電圖也顯示有瀰漫性變化，心動過速及高血壓惡化得難以控制。
我們針對於末期致死性家族失眠症的療程做了一波研究，其中有個病例是關於該病患自我控制，並以興奮劑、鎮靜劑及營養品維持剩餘身體機能。而嘗試加強病患的咪達唑侖劑量後，卻導致他呈現定向感障礙與偏執症狀，並且完全失去睡眠。由於苯巴比妥(Phenobarbital)可促成嚴重的非癲癇性肌陣攣，因此需要羅庫溴銨來控制。
K他命則會造成嚴重的煽動作用、失語症及惡化記憶喪失，因此停止使用。進行這樣的控制之後，病患的雙腿稍稍放鬆了，甚至K他命藥效退去之後更加的放鬆，並且右手的萎縮也不像之前這麼嚴重。我們在對病患施打一劑K他命做為試驗，發現病患產生了一次癲癇，不過就此之後他的左手就不再痙攣，但依然萎縮的很嚴重，需要貝可芬與羅庫溴銨。我們還嘗試了一些更冷門的催眠藥。
笑氣使得病患渾身不適並且四肢疼痛，依然無法造成睡眠。神仙水(GHB)使病患的定向感障礙變得更嚴重，但即使用了最大安全劑量依然對於睡眠沒有幫助。其他嘗試過的藥物包括水合氯醛(chloral hydrate)、氯仿(chloroform)、ethchlorvynol、異丙酚(propofol)、七氟醚(sevoflurane)、5-羥色氨酸(5-HTP)，我們甚至用上了氙氣。
這些麻醉藥物都只讓病患放鬆但惡化定向感障礙，有些能減緩痙攣與肌肉僵硬，但沒有一樣是有助於睡眠的。病患的狀況惡化的很快。大部分的時間他完全不說話，即使開口了也是胡言亂語。病患一直抱怨他的床單沾滿了尿液，但是他是經由導尿管排尿的，我們也沒有發現外漏的現像。
他說床單上有一個"結晶尖刺"的小小尖銳物，我們也找不到這樣的東西。他還說走廊上的那個女子會回來找他，並且大概會殺掉幾個院內人員使得她們的身分能夠持續保密。他又說他能夠非常的精準預知未來，但是又不願說明任何預測，只說了"我死後你就會知道我是對的"。
第25天，病患已經消瘦了10磅並且有腎功能不全的跡象。自主神經失調惡化，但是由於心臟傳導阻滯(heart block)而導致的慢性逸搏(slowescape rhythm)不能增加普萘洛爾的劑量。他還是能追焦，但就是不說話，他看起來被嚇壞了。我們又對病患進行了一次磁振造影，顯示外丘腦、海馬回皆明顯萎縮，並擴散到外腦室，尤其右半部更為嚴重。同時前額皮質也同樣有萎縮情況，並在右顳葉發現一個新生成的小型梗塞。我們認為病患的失眠症已經足夠造成他的生命危險，因此嘗試更強大積極的鎮靜措施。
我們開始採用咪達唑侖、K他命、苯巴比妥並將劑量提高到病患的腦電圖達到等電位。給予病患呼吸器輔助。5天後，病患的自主神經失調有稍微改善。不過到了第31天，在我們嘗試將病患從鎮靜中喚醒時，他發起了一場嚴重的癲癇，趕緊又持續供給苯巴比妥與咪達唑侖，但是沒有效果。
癲癇持續了30分鐘直到苯妥英(phenytoin)發揮效用，但是腦電圖顯示右半球腦波低落。磁振造影后發現右白質水腫，並且在右前額葉發現一個新的梗塞。第37天，我們嘗試第二次將病患從鎮靜劑中喚醒，喚醒過程中，病患遭遇了高達250/160毫米汞柱的高血壓危象。我們對病患注射硝普鈉(nitroprusside)並停止喚醒程序。不過由於硝普鈉必須緩慢注射，病患有超過一小時的時間都處於200/120的高血壓狀態，並且產生急性心肌梗塞急需送進心臟加護病房。
心導管檢查發現在右冠狀動脈根部有斑塊破裂(ruptured plaque)及大規模血栓，以及擴大性心肌病變(dilated cardiomyopathy)伴隨著全面性運動功能減退(globalhypokinesis)，輸出容積比例(ejection fraction)更只有28%。在進行血栓溶解時，病患產生心動過速並轉為心室顫動。嘗試了六次之後，終於將病患除顫並將血栓清除。但是在恢復室中，病患又再次呈現去大腦僵直(decrebrate posturing)，並缺乏自主呼吸及角膜反射。磁振造影顯示嚴重的瀰漫性腦缺血及水腫，對甘露醇(mannitol)及利尿劑(diuretics)反應遲鈍。
第42天，病患終於從鎮靜劑中喚醒，但是腦電圖依然處於等電位。為了顯示缺少的腦灌流(cerebral perfusion)我們使用正子電腦斷層掃描(18-FDG PET)，但發現所有的反應都消失了，因此宣判病患已經腦死。我們連絡不到病患的親人，但是我們找到病患的律師，並根據律師提供的生前同意書，在病患宣告腦死之後拔除生命輔助。第50天，移除病患的維生裝置，病患死亡。
驗屍報告顯示，病患的器官皆因為高血壓而受損。腎臟、肝臟及肺臟皆有點狀出血。心臟擴張並大量缺血，右心室較左心室嚴重。我們從主動脈弓開始進行解剖。腦部萎縮與水腫的情況非常嚴重，組織學顯示幾乎所有的部位都有嚴重的神經元喪失。液相色譜法沒有找到毒物反應，不過我們還是認為有可能是生物毒素(可能是某些毒蘑菇)造成。
對腦部均質液進行膠體電泳發現不尋常的蛋白酶抗性肽(protease-resistant peptide)。液相色譜-質譜法顯示一個質量為1123道爾吞的分子出現在一段短小的環肽中。不過由於腦部組織退化的很嚴重，我們只能取得非常少量的肽，而且由於無法用一般的蛋白質水解技術解析，所以我們無法在不破壞檢體的情況下辨識這種肽。病患的死因無法確認，但由於可能是謀殺而交由警方調查。
