橈動脈穿刺併發症圖（橈動脈穿刺置管疼痛管理新技術--前臂外側皮神經阻滯）

2023-04-13 12:47:26 4

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動脈穿刺置管 (AC) 經常在圍手術期、重症監護室和介入放射操作過程中使用。因為穿刺較為容易，相關的併發症較少，橈動脈往往是首選部位。然而，橈動脈置管通常伴隨有輕度至中度疼痛，在反覆穿刺的情況下可能會加重。

進行橈動脈穿刺置管時，我們大多會在穿刺部位周圍進行局部麻醉浸潤，這可能會引起病人的不適，而且提供的鎮痛區域有限。一些病人的鎮痛不足和不適感常常導致穿刺期間患者肢體運動或不合作，導致失敗或重複穿刺。因此，提高穿刺成功率和病人的舒適度亟需恰當的疼痛控制。

最近Chitta Ranjan等提出了一種新穎的超聲引導下選擇性前臂外側皮神經（LCNF）阻滯技術，用於橈動脈穿刺置管時鎮痛。

肌皮神經（MCN）(頸5～頸7)起自臂叢外側束，穿入喙肱肌後，下行於肱二頭肌與肱肌之間，分支分布於喙肱肌、肱二頭肌及肱肌，於肱二頭肌腱的外緣，近肘窩部穿出，而成為前臂外側皮神經（LCNF）。

LCNF 支配前臂前外側的感覺區域，從肱骨外側髁一直到前臂外側的腕部近端屈肌皺褶（橈動脈穿刺區域）。在腕關節處，LCNF 位於橈動脈前面，穿過深筋膜並伴隨動脈到達腕背。MCN解剖變異較多，有時起源於正中神經而不是臂叢的外側束。橈動脈接受來自橈神經、正中神經和MCN的交感神經支配。

圖源：網絡

在這項技術中，LCNF阻滯是在肘窩上方朝向肱骨外上髁的前下三分之一的手臂上（圖1a，探頭位置）。患者取仰臥位，前臂旋後。將線性傳感器探頭置於上臂前方以定位 MCN。探頭向下移動以追蹤手臂中的 MCN 朝向肘窩。MCN在手臂的中間三分之一處，有肌肉分支；再往下時，它向肱骨的外側上髁的外側移行。

LCNF在肱肌和二頭肌之間表現為一個小的梭狀結構，橈神經位於後側，頭靜脈在該位置位於其外側（圖1b）。該位置的神經位於皮膚表面僅 1-1.5 釐米深（圖1b）。

為了在神經周圍注射局部麻醉藥，標準的 25 號、25 mm皮下注射針頭足以通過平面內方法到達該部位。大約 2-3 mL 的 1% 利多卡因足以實現神經阻滯，對橈動脈穿刺置管有較好的鎮痛效果。

圖1.a 線性超聲探頭位置位於肘窩上方臂前下三分之一

b.超聲圖像顯示前臂外側皮神經

CUBITAL FOSSA: 肘窩

LCNF：前臂外側皮神經

RN：橈神經

CV：頭靜脈

H：肱骨

BB：肱二頭肌

BC：肱肌

可以測試該區域（圖2）是否有對針刺或溫度的感覺減退。因此，可以在進行 AC 之前確認阻滯是否成功。

圖2 前臂外側皮神經支配的橈動脈穿刺區域（藍色）

目前已有多種方法報導用於動脈穿刺置管的鎮痛。在大多數情況下，動脈穿刺置管是在局部皮膚浸潤麻醉下進行的。局部浸潤本身會引起明顯的不適，有時會導致動脈可觸及性降低和痙攣。局部應用鎮痛藥是另一種替代方法，但其常見的缺點是起效較慢和鎮痛效果差異明顯。

超聲引導的選擇性周圍神經阻滯正在成為疼痛管理的主要選擇。選擇性阻滯感覺纖維可以大大減少動脈穿刺的疼痛，並提高患者在操作過程中的耐受性。在初次嘗試失敗後嘗試進行更近端動脈穿刺時，該技術優於局部浸潤技術。

超聲引導下的選擇性LCNF阻滯為我們提供了一種有價值的用於清醒患者動脈穿刺置管的替代性疼痛管理技術，當然，如果能聯合超聲引導下動脈穿刺將會更有益。

不得不說，動脈穿刺是一項麻醉醫生必須掌握的基本操作，上述步驟相對繁瑣，需要具有超聲基礎的醫生進行操作，也無疑增加了醫生的工作負擔和患者的經濟支出。所以，動脈穿刺同樣也需要根據患者實際情況，掌握操作的適應症，選擇個體化的合適方法。

總而言之，提高動脈穿刺成功率和減少患者不適感，不僅需要完善的局部鎮痛，更需要熟練的動脈穿刺技術。同樣，這也是品質麻醉和人文麻醉的基本要求。

參考文獻

◀Mohanty CR, Singh N, Radhakrishnan RV, Shaji IM, Ahmad SR. Ultrasound-guided selective lateral cutaneous nerve of forearm block: A novel technique of pain management during radial artery cannulation. J Clin Anesth. 2022 May;77:110635. doi: 10.1016/j.jclinane.2021.110635. Epub 2021 Dec 29. PMID: 34973569.

完