上海市公共衛生臨床中心職能作用（上海市公共衛生臨床中心蹲點記）

2023-04-11 19:34:05

抵達上海市公共衛生臨床中心大門前，攔起了長長的檢查通道。「這裡是醫院啊？」等待測溫登記的司機探了探頭，眼前只有一片鬱鬱蔥蔥。

在中國，總有些地名，與綿長的傳統文化有著千絲萬縷的默契。《漢書·蒯通傳》有雲，「邊城之地，必將嬰城固守，皆為金城湯池，不可攻也。」

北有「小湯山」，而17年前，一場非典大疫中，距離上海市區約60公裡外的海邊，也築起了一座稱得上固若金湯的「戰疫堡壘」。

今年1月，堡壘內外，戰鬥的號角聲再起。在堡壘的兩天兩夜裡，一場場沒有硝煙卻驚心動魄的生死戰，悄然上演。

【日夜】

「天好的時候，就繞著比現在還要空曠的小路跑步。你看那樹林，現在多茂密。」上海市第六人民醫院重症醫學科主任李穎川站在A3病區遠眺回憶著。2013年，也是站在這裡，他參與了H7N9禽流感的治療。「那會兒沒現在緊張，這次我來兩周多了，活動範圍就在這麼一塊巴掌大的地方。」

「巴掌大」的地方，是上海此次直面新冠病毒肺炎治療的主戰場。3層米黃色小樓外5米拉起同色隔離線，兩名保安時刻駐守，勸退所有可能「誤入」的人員。在公衛中心，一棟樓便是一個病區——A3收治重症與危重症，A1收治輕症，A2、A4病區已投入隨時待命狀態，如有需要，即刻投用。原本院內收治的其他傳染病患者，早在新冠肺炎疫情爆發之前已被轉至B區，幾乎隔著整片院區遙遙相望。

住進公衛中心的第一夜下了場雨。在這裡，除了雨聲，幾乎一切都是靜悄悄的，可若走進了聽，是機器綿長的滴滴聲，和專家們時高時低，甚至擦出些「火藥味兒」的討論爭辯聲——

「怎麼說到我的病例的時候就要快點了？」「那是說明病情穩定，你該高興。」

「我們評估希望可以考慮逐步對患者脫機。」「我們的建議是，再等等。脫機可能不會那麼順利，看看24至48小時的肺動脈血流量（PF）指數。」

隔空對話，在公衛中心每天、每小時甚至每分鐘都進行著。「關」在A3病區的重症專家們通過一塊小小屏幕，與外界隨時保持聯繫；而另一端，是也日夜無休、燈火通明的防控東樓304會議室，高級專家指揮組成員們在這裡為治療出謀劃策，全力調配。

304會議室忙而不亂。前方有3塊屏幕，連接著A3病區患者的生命體徵、A3病區醫生辦公室與走廊，以及可用於查看各項化驗、檢查病史報告的大屏。靠牆的小黑板上，記錄著A3病危、病重和專家床位分配的詳細內容。冰冷的數據記錄著漫長而艱辛的過程：2月4日氣管切開、2月6日上體外膜肺氧合（ECMO）、82歲……如今，A3還有最後幾名危重症患者，幾乎代表著上海最高重症醫學水平的瑞金、仁濟、市一、市六醫院重症醫療組團隊為他們守護著每個日夜。

這一天深夜近10點，小屏幕上開始有人走動，緊接而來的，是上海市第一人民醫院急診危重病科主任醫師俞康龍的一夜未眠。他「包幹」的321床患者「老毛病」又犯了——血壓異常波動，稍有刺激就飆高，但對鎮定劑又非常敏感，用上一點藥，數字又跳崖似的往下掉。那是他插管第28天、上體外膜肺氧合（ECMO）的第7天。從生死邊緣拉回來的患者，還可能一次又一次滑向危險——高熱、血壓急升急降、血氧值暴跌……「一切意外幾乎都是沒有徵兆的，你能和病毒講道理嗎？尤其是危重症患者，累及全身臟器系統後，這道題就越來越難解。」

「大家現在仿佛在練武——患者稍有風吹草動，就是一宿一宿的站樁。」前一日，原本病情穩定的301床患者突然高熱，醫療組組長、仁濟醫院重症醫學科主任皋源在床旁，一守就是2個小時。清晨難得放空的間隙，李穎川和皋源站在清潔區走廊裡。脫下了層層防護，彼此才驚覺，舊友的白頭髮又多了不少。「我寧可要再多點白頭髮，也不要高血壓。」兩人互相打趣，久久地才聽見一聲嘆息。

「患者血壓高，我們血壓也高；患者血壓低，我們血壓可能更高。」接近知天命之年的專家們，自身也有著或多或少的慢性病。3月1日上午，高級專家組成員、中山醫院呼吸科主任醫師朱蕾強撐著聽完了幾例病例會診，依依不捨地站起身，向屏幕內外的同道們作揖——他的血壓接連幾日波動很大，喉嚨嘶啞，「再留在這裡反而添亂。」高級專家組組長、華山醫院感染科主任張文宏努力把氣氛調節得輕鬆，「他水平比較高、話也比較多，對於他的暫時離開，我還是依依不捨的。」

對於外界用「神仙打架」來形容的評價，專家們一笑了之。或許也曾有過針對治療方案的劍拔弩張，但朱蕾脫下白大褂走向電梯時，笑眯眯的眼角依然有些溼潤，「挺捨不得他們的，當然。」

【堅持】

手機的彈窗新聞顯示，又一批輕症患者從公衛中心出院了。曉晨點開雙指放大圖片看了看——是她陌生卻又熟悉的，住過2周的A1病區。「現在媽媽也出院了，就剩爸爸在A3病區。但我們一家人都相信醫生，會沒事的，一定沒事的。」

年前，曉晨去外地出差，回到上海後，開始有輕微不適。「爸爸那時候還帶我去刮痧。」如今說起來，她還有些懊悔，「完全沒往新冠肺炎想，以為就是感冒著涼。」第二天，曉晨發熱了，「在醫院煎熬兩晚，躺著看天花板，就像等待審判結果那樣。」

兩次核酸檢測陽性的判決下來了，新打擊接踵而至：父母雙雙感染，「我哪裡都不去的呀!我除了買買菜，都不怎麼出門的呀。」曉晨媽媽60多歲了，這周初才回到久違的家中，第一頓飯就是餃子，「要團圓的，等老頭子出來，早日團圓。」

這對老夫妻都是皋源分管的患者。「這次新冠肺炎最特殊的一點是，危重症患者病情發展的速度太讓人措手不及了。我看到他的時候，情況已經很差了。」患者的情況皋源幾乎倒背如流：2月2日晚，曉晨爸爸入住公衛中心；5日病情加重，呼吸窘迫、CT表現肺部病灶愈發嚴重，轉入A3病區；8日從重症轉為危重症，予以插管通氣；11日氣管切開；13日凌晨6時，緊急啟用ECMO。

他是皋源進入公衛中心救治的第一名危重症患者。「整個人都發紫了。」他這樣形容，「嚴重低氧到什麼程度呢？給他吸純氧，血氧飽和度仍然只有80。正常人群至少在95以上，檢測儀設定低於92時會報警，機器就持續在發出滴滴聲，那一瞬間真的像走進槍林彈雨。」

「新冠肺炎累及多臟器、多系統」，這句冰冷的話，讓專家們流了無數汗。最明顯而棘手的就是腸道功能障礙，「ECMO是用來代替患者心肺功能的，讓患者自身器官休息，血液從體內到機器裡循環一圈再重回體內，如果腹腔壓力太大，沒有足夠的血流量，ECMO的作用就難以保證。」藥物、灌腸、留置肛管、人工摳便……整整一周，團隊為了讓患者的腹壓降下來，經常在床旁一折騰就是一兩個小時。最緊急的時刻，曉晨爸爸的血壓飆升至200，「儘快控制！不然有腦血管意外風險！」

「新冠肺炎阻擊戰打到後期，便不再是對抗新冠病毒本身了。」瑞金醫院重症醫學科主任瞿洪平說，這些危重症患者中，已有多名核酸檢測轉陰，最大的困難還是肺部改善這一關。「為什麼叫大白肺？你看CT報告就很直觀，白花花的一大片。病毒帶來的後遺症就是病灶吸收特別慢。輕症患者大約需3至4周時間恢復，這些重症患者，時間難以預估。」

可拖得久了，新難題又接踵而至。「重症醫學科醫生其實最怕的就是這幾個字：繼發感染。」皋源說，危重症新冠肺炎患者本身免疫力就極度低下，ECMO、插管等有創治療又破壞了皮膚這第二道屏障，空氣中若有細菌，可能導致血流感染；短期使用少量激素以減少肺部滲出，但一些藥物也可能引起腸道菌群紊亂；用了抗生素，則可能導致耐藥性……耐藥菌大多為條件致病菌，健康人群不會得病，但這些危重症患者容不得一絲失誤，「我們只能對可能出現的隱球菌、麴黴菌等追著打。」

近年來，二代測序技術被普遍用於威脅全球的重大傳染病疫情防控中，菌體的「個性」使得臨床醫生難以憑經驗在病例中發現它們，但通過對宏基因組進行測序——如同「撒網」，可無差別地檢測各種病原體。每天，重症患者的痰培養、血培養樣本從公衛中心送至中山醫院微生物實驗室，24小時後，報告傳至高級專家組成員、中山醫院感染科主任胡必傑的手機上。「正常需要兩三天，有了培養結果，我們能對抗生素的合理使用進行進一步規範。」

每一步如履薄冰的操作，都為了一個目標：讓危重症患者病情避免加重，通過綜合治療儘快好轉。「大家總說人體是精密的儀器，現在躺著的重症患者，和所有的治療儀器組成了一個大方陣，你得調配它，讓主機恢復改善。」李穎川在病房門口拍了張照：躺著的患者床旁圍著ECMO、CRRT、呼吸機、十幾臺推注泵……五顏六色的電線凌亂又規則地交纏，無聲守候著每一個數據。

按規定，入駐公衛中心支援的醫護人員工作時間為2周，但這一批醫療組專家們，已經在A3病區駐守滿月。「別說一個月，只要有希望就堅持到底吧，我們對這些患者總得有個交待。」

【平衡】

「是藥三分毒，這兩天先停用中藥吧，觀察一下再定後續方案。」

說出這句話的，是高級專家組成員、龍華醫院呼吸內科主任張惠勇。304會議室安靜了一下，緊接著爆發出一陣掌聲和善意的笑聲，「新鮮事啊，中醫大家主動要求停藥！」

「年年都有中西醫不和的傳聞，其實雙方只是缺少互通交流的渠道。」皋源由衷讚嘆，「重症醫學科、中醫科，聽起來八竿子打不著的兩個專業在疫情相遇了，還結合得很好。」

本次救治期間，上海採取「一人一策」治療手段，有時候，甚至同一個患者採取「一天一方案」。「這就是中醫理念的一種表現吧，多一味、少一味藥都對患者有影響。」在公衛中心，中醫藥救治新冠肺炎覆蓋率已達80%以上，重症醫學專家們從只知道「大承氣湯」，到也能說出幾句「健脾化溼、祛濁理氣」，看在眼裡的中西醫結合方案真正為患者解決了大難題。

324床患者是李穎川主管的。高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退、輕度精神障礙……除了複雜的基礎疾病史外，患者最大的問題也是腹脹。他主動找到了曙光醫院呼吸科副主任醫師徐貴華，「能不能用中醫方法來試試？」

大承氣湯是是中藥名方劑，具有峻下熱結的功效。在A3病區，消化道障礙患者大多使用過該方，但324床患者的收效始終甚微。「中醫講望聞問切，舌苔是重要的觀察環節，好在患者清醒能對答，我就打算近距離觸診。」徐貴華記得，她的舌苔呈現非常典型的白厚膩狀，舌質大且兩側有齒痕。「我當時覺得可以鼻飼，但西醫專家們擔心是否會增加患者的胃腸負擔。」

高級專家組成員、瑞金醫院急診科主任毛恩強解釋，「危重症患者的體內液體平衡很重要。若給藥多了，只進不出，內環境紊亂，容易引發水腫危及生命。」不過，大家仍願意試試中醫專家的方子——丹參、白朮、蒼朮、茯苓、藿香、厚樸等十二三味中藥熬成湯劑，每次50毫升、每日四次鼻飼給藥，幫助腹脹的24床患者緩解消化道不適。

第一次觸診患者腹部時，徐貴華說，「像一面鼓，輕拍發出砰砰聲。」此後，每隔3天，徐貴華都去她床旁報導：23日，舌苔變為薄膩；26日，增加和胃理氣的幾味藥；29日，大便終於成型了，膩苔褪去，舌頭呈淡紅色，「這就說明氣血回來了，她慢慢能自主吸收，腸胃功能才會恢復。」

生理健康與心理健康、西醫診療與中藥古方、用藥與不用藥……「救治是個系統工程，你得把握主要矛盾，牽一髮則動全身。」皋源說，不僅中西醫之間講求平衡，西醫治療的每個環節之間更需平衡，用「對」藥不僅指品種、還有劑量。「危重症患者的體內代謝異常，就拿抗凝和凝血來說，用多少能保證ECMO正常運作，但器官不出血？人體不是蓄水池，能簡單的放水抽水，組織間隙都可能充盈藥物，絕不能武斷疊加。」

【相守】

304會議室隔壁，有一張簡陋搭建的床。黑色舊沙發上鋪著白床單，實在太累的時候，熬夜值守的醫務人員會在這裡小憩一會兒。從窗外出去，是茂密的杉樹林，和一望無際的茫茫天色。

「公衛中心佔地500畝，外面一圈樹林，佔地也有500畝。」後勤負責人張曄說，為了保障周邊居民和農田的安全，樹林緊緊把公衛中心包裹著，宛如一座真正的堡壘。公衛中心主任朱同玉說，「我們的目標，就是做好上海市民的健康堡壘、生物安全的絕對底線。平日，公衛中心住院患者約逾千人，200位醫生即可遊刃有餘；如今，最多只有250名住院患者，但在市衛健委和申康中心的全力支持下，我們配備了170位醫生和300餘位護士。」

醫院管理因此也面臨著一場大考：裡外完全分隔的兩個世界、嚴格的14天醫學觀察期、高標準檢查檢驗保障、全方位無死角院感升級……在這裡，A區共327張負壓病房床位，1.5毫米的優質電解鋼板將病房打造為封閉箱體，帶有顆粒狀汙染物的排風順著梯度流向統一濾網，推開房門時需要多花上一些力氣；院內有5G發射塔、60餘臺4G通話對講機，保證全國專家都能實時溝通；公共區域內，每天兩次1000ppm的含氯消毒液清潔地面，電梯間、洗手間、桌椅牆壁掛件均2至4小時消毒一次，每一間宿舍外，都掛有免洗手消毒液，標註著工勤人員籤名；全市唯一建於醫療機構內的焚燒爐專門用於醫療廢棄物處理，裝運垃圾袋的黃箱子使用完畢後，將浸泡在2000ppm的消毒液內半小時；全市唯一建於醫療機構內的救護車洗消中心，讓轉運確診患者的120車輛能安全乾淨地返回市區……張曄說，自己檢查的訣竅就是「聞」，「酒精和氯氣都有明顯的味道，我在院區裡隨機抽查，好多同事也義務做起了啄木鳥。」

接近晚7時，從下午場的會診中喘了口氣的專家們來到食堂，廚師長金東輝從值班室走出來，「老師們，除了飯菜還有雞湯麵和牛肉麵。」最晚凌晨1時，他也接到過304會議室的訂餐電話，「餛飩、水餃、蛋炒飯點得最多，也快，每天我們準備500份的量，爭取讓大家吃飽吃好。」他是金山本地人，濃濃的鄉音透著淳樸，「在這裡工作？怕是不怕的嘞，專家們都在一起呀，為老百姓付出呀，我做點力所能及的，吃飽肚子才好幹活。」

草草吃完飯，胡必傑和公衛中心感染科副主任凌雲又回到了防控東樓。這或許是他們一天中最快樂，神經卻也最緊繃的時刻——擬定明日出院患者名單。咽拭子3次、肛拭子1次陰性是基本配置，CT報告也得反覆對比查驗，「我給自己3個靈魂拷問。」胡必傑笑笑，「第一，出院後患者會不會轉陽性？第二，病灶吸收了，還會不會轉移？第三，T淋巴細胞亞群血指標是否正常，免疫力是否真的恢復？走出了公衛中心這扇門，可絕不能二進宮啊。」