外科風雲裡有哪些病（外科風雲大結局了）

2023-06-12 20:26:15 1

對於這個大結局，你有沒有點小失望？

作者丨檸檬魚

來源丨醫學界呼吸頻道

被各種紛擾纏身的《外科風雲》終於大結局了，最後嘉林市爆發大規模耐藥性重型肺炎，多數患者入院後很快死亡，揚子軒和楊羽不幸被感染。危及時刻，莊恕發來了菌株的特點和治療方案，並重振精神從美國趕回來，與陸晨曦等人一起參與救治。

傳染性肺炎大爆發的情節設置突兀又潦草，似乎只是為了交代莊大神的回歸和修敏齊的死。多重耐藥確實棘手，可臨床並不少見，尤其是在ICU內，說來說去，就是為了讓帆叔背黑鍋，真是煞費苦心。還有楊羽腹中的胎兒，經歷過這場劫，還使用了超過四種抗生素，居然一點事都木有……這部良心劇的醫療BUG確實真不少，看來還是不適合從一名醫生的視角看電視劇。今天小編領著大家一邊看劇，一邊複習下專業問題。

抗菌藥物在人類戰勝各種感染性疾病的過程中發揮了關鍵作用，但由於抗菌藥物不合理使用、免疫抑制劑應用以及侵入性操作的開展，導致多重耐藥菌（MDRO）感染形勢日益嚴峻，由於多重耐藥菌存在對多種抗菌藥物無效的特徵，且常定植於患者體內形成潛在感染源，故一旦在醫院內出現感染或傳播，將十分難以控制，給治療和防控帶來很大壓力。如何有效減緩多重耐藥菌的產生，阻斷多重耐藥菌傳播，已引起醫學界與社會的廣泛關注。

那麼MDRO究竟是何方妖孽？

多重耐藥菌（multidrugresistancebacteria,MDRO）指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[1]，多重耐藥也包括廣泛耐藥（XDR）和全耐藥（PDR）。

臨床常見的MDRO有哪些？

臨床常見的MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古黴素腸球菌（VRE）、產超廣譜β－內醯胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青黴烯類腸桿菌科細菌（CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）等。

耐藥菌危險程度分類

根據健康影響、經濟影響、感染率、預計10年後感染率、傳播難易度、尚存的有效抗生素和預防難易度，將18種耐藥細菌的耐藥威脅級別由重到輕分為3級。

緊迫	嚴重	關注
艱難梭菌；耐碳青黴烯類腸桿菌；耐藥鏈球菌等3種。	多重耐藥不動桿菌；耐藥彎曲桿菌；耐氟康唑念珠菌；產超廣譜β內醯胺酶腸桿菌；耐萬古黴素腸球菌；多重耐藥銅綠假單胞菌；耐藥非傷寒沙門氏菌等12種。	耐萬古黴素金黃色葡萄球菌；耐紅黴素A群鏈球菌；耐克林黴素B群鏈球菌等3種。
這類耐藥菌危害很大，雖可能不會立即廣泛傳播，但是具有廣泛傳播的潛能，須引起密切關注，早期發現並限制其傳播。	這類耐藥菌有顯著危害，如果現在不進行檢測和預防，其危害會增加，可升級為緊急威脅。	這類耐藥菌危害較低，有多種治療選擇，但仍需對此類細菌進行檢測，在某些情況下，可能會出現耐藥爆發。

MDRO是如何傳播的？

醫院內MDRO的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。MDRO感染患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。被MDRO汙染的醫療器械、環境等構成非生物性傳播源。傳播途徑呈多種形式，其中接觸（包括媒介）傳播是MDRO醫院內傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播；空調出風口被MDRO汙染時可發生空氣傳播；其他產生飛沫或氣溶膠的操作也可導致MDRO傳播風險增加。

MDRO感染主要的高危因素有哪些？

目前，認為MDRO感染的危險因素主要包括：

（1）老年≥70歲；

（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和/或化學治療的腫瘤患者）；

（3）接受中心靜脈插管、機械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；

（4）近期（90d內）接受3種及以上抗菌藥物治療；

（5）由疑似MDRO高發社區及醫院轉入，既往多次或長期住院，有MDRO定植或感染史等。

（6）急診入院的患者。

MDRO感染主要的感染類型？

MDRO和非耐藥細菌均可引起全身各類型感染。常見的醫院感染類型包括醫院獲得性肺炎、血流感染（包括導管相關血流感染）、手術部位感染、腹腔感染、導尿管相關泌尿道感染、皮膚軟組織感染等。

MDRO是有多麼可怕？

MDRO醫院感染的危害主要體現在：

（1）MDRO感染患者病死率高於敏感菌感染或未感染患者；

（2）感染後住院時間和住重症監護室時間延長；

（3）用於感染診斷、治療的費用增加；

（4）抗菌藥物不良反應的風險增加；

（5）成為傳播源。

MDRO臨床表現有哪些？

MDRO可以寄存在沒有感染症狀的人身上。但是，他們會入侵免疫力低下或病情危重的患者，並導致肺炎、尿路感染、切口感染甚至菌血症。這些人在感染後的情況通常比較嚴重，而後期治療的選擇也很有限。

如何制服MDRO？

此外，合理、謹慎地使用抗菌藥物可以減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少MDRO的產生。針對不同MDRO已有可以考慮的治療方案。

針對不同MDRO已有共識推薦的可以選用的抗菌藥物的治療方案[2]

病原菌	宜選藥物	備選藥物	備註
MRSA	糖肽類（萬古黴素、去甲萬古黴素、普考拉寧）	頭孢洛林、複方磺胺甲噁唑、達託黴素、多西環素和米諾環素、磷黴素、夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉萬星、普加環素	各感染部位的藥物推薦方案不同。膿腫、癤、癰等局部病灶需注意切開引流。
VRE	無明確有效的治療，可考慮達託黴素	普考拉寧、氨苄西林、慶大黴素、利奈唑胺、紅黴素、利福平、多西環素、米諾環素和喹諾酮類、呋喃妥因、喹諾酮類和氨基苷類	根據藥敏結果及抗菌藥物在感染組織的聚集濃度，決定用藥方案。
產ESBLs腸桿菌	碳青黴烯類抗生素等	β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑制劑複合製劑、頭黴素類、氧頭孢烯類、多粘菌素、普加環素、磷黴素和呋喃妥因、喹諾酮類和氨基苷類	氟喹諾酮類和氨基苷類不適於產ESBLs菌株的經驗性治療，可作為重症感染的聯合治療；磷黴素可作為非複雜性尿路感染的治療藥物，呋喃妥因可用於輕症尿路感染或尿路感染的序貫治療或維持治療。
多重耐藥不動桿菌	多粘菌素B或E、普加環素	舒巴坦及含舒巴坦的複合製劑、四環素類、氨基苷類、碳青黴烯類、喹諾酮類、頭孢菌素類	XDR-AB感染：1.舒巴坦或含舒巴坦複合製劑聯合米諾環素（或多西環素），或多粘菌素E，或氨基苷類，或碳青黴素類等；2.多粘菌素E聯合含舒巴坦的複合製劑（或舒巴坦），或碳青黴烯類，或多粘菌素E，或喹諾酮類，或氨基苷類；4.含舒巴坦複合製劑（舒巴坦）多西環素、碳青黴烯類；5.亞胺培南利福平多粘菌素或妥布黴素等。
多重耐藥銅綠假單胞菌	多粘菌素	抗假單胞菌青黴素類及酶抑制複合製劑、抗假單胞菌頭孢菌素及其酶抑制劑複合製劑、抗假單胞菌碳青黴烯類、單環醯胺類、抗假單胞菌喹諾酮類、氨基苷類	MDR-PA肺炎治療聯合用藥：1.抗假單胞菌β-內醯胺類氨基糖苷類；2.抗假單胞菌β-內醯胺類抗假單胞菌喹諾酮類；3.抗假單胞菌喹諾酮類氨基苷類；4.雙β-內醯胺類治療，如哌拉西林/他唑巴坦氨曲南；5.PDR-PA肺部感染，推薦上述聯合的基礎上再加多粘菌素治療。