什麼是食管心臟電生理（食管法心臟電生理技術操作與診斷規範）

2023-05-30 10:20:03

浙江省食管法心臟電生理技術操作與診斷規範(試用版)

浙江省食管法心臟電生理技術操作與診斷規範(試用版)

浙江省醫學會心電生理與起搏分會無創心電學組

心電與循環

食管法心臟電生理是一項無創傷的臨床心臟電生理技術，簡單易行，安全可靠，目前已在省內各級醫院廣泛應用。隨著近年來食管法心臟電生理技術不斷創新和探索，該項技術在臨床應用更趨成熟。

為了規範該項技術的操作與檢查流程、評估臨床意義，浙江省醫學會心臟電生理與起搏分會無創心電學組引入中國心電學會無創心臟電生理專業委員會制定的《食管心臟電生理中國專家共識》與《食管心臟電生理檢查標準化操作建議》[1-2]，結合省內具體應用情況並經過多次討論後，制定了浙江省食管法心臟電生理技術操作與診斷規範（試用版），希望供全省心電學專業人員參考。

1 適應證與禁忌證

1.1 適應證

1.1.1 竇性心動過緩，原因不明的黑矇、暈厥患者，進行竇房結功能和房室結功能的評估。

1.1.2 陣發性心悸，發作呈突發突止，未能記錄到發作時心電圖的患者，了解心悸的原因。

1.1.3 心電圖記錄到陣發性室上性心動過速，進行電生理檢查以明確心動過速的類型與機制，評估室上性心動過速的臨床意義。

1.1.4 對顯性預激症候群患者，了解房室旁道的電生理特性和誘發心動過速；檢出高危房室旁道。

1.1.5 終止室上性心動過速、典型心房撲動；評價心律失常風險。

1.1.6 複製某些心電現象，研究其形成機制；對複雜心律失常進行鑑別診斷。

1.1.7 射頻導管消融術前篩選及術後判斷療效等。

1.2 禁忌證

1.2.1 食管疾病如食管癌、嚴重食管靜脈曲張等。嚴重的鼻腔疾病（反覆鼻腔出血，鼻腔及咽喉部腫瘤）。

1.2.2 檢查前近3d 內有陣發性心房顫動發作已持續4h，未進行經食管心臟超聲檢查或抗凝治療者。

1.2.3 嚴重心臟擴大、重度心功能不全（心功能Ⅲ級以上）。

1.2.4 心電圖有心肌缺血改變、近期未控制的不穩定型心絞痛或急性心肌梗死。

1.2.5 急性心肌炎、心內膜炎、心包炎以及肥厚型梗阻性心肌病等。

1.2.6 嚴重高血壓，血壓＞210/115mmHg。

1.2.7 嚴重電解質紊亂、尖端扭轉型室性心動過速等。

1.3 非適應證

（1）起搏器植入者，尤其是起搏依賴患者。

（2）已確定有陣發性室性心動過速者，尤其是多形性室性心動過速者。

（3）心電圖QT間期明顯延長，二度及以上房室傳導阻滯，頻發多源性室性期前收縮。

（4）持續性心房顫動。

但上述1.2.3 ~1.2.6、1.3 因緊急治療需要終止心動過速或需利用食管導聯心電圖鑑別心律失常類型時不在此限，應根據情況權衡。

2 食管法心臟電生理操作人員要求

具有執業醫師資格的心電圖醫師，心血管醫師，並且通過了臨床食管法心臟電生理的培訓，每人均應至少參與或在監督下完成50例，以確保此項操作臨床應用的熟知度和安全性，並且以後每年至少做30例以維持這種熟知度。

3 操作與檢查流程

3.1 一般操作

3.1.1 籤署知情同意書

檢查前與受試者進行談話，告知受試者檢查、治療目的及檢查過程中會出現的不適、併發症、意外風險及防範措施，並籤署知情同意書（圖1）。

3.2 檢查前準備

3.2.1 仔細詢問病史，了解檢查目的，排除禁忌證。如無特殊情況，檢查至少在餐後2h以上進行。相關抗心律失常藥物一般應停用3d，搶救設備與急救藥品必須備用齊全。

3.2.2 根據病史和12 導聯心電圖評估，必要時檢查前預置靜脈通道，以防意外。

3.3 儀器建議使用心臟電生理刺激記錄一體機，每次插管前開機檢測儀器是否正常。

3.4 導管選擇與插管

3.4.1 建議一次性使用食管電極導管，防止交叉感染和降低起搏閾值，提高記錄食管導聯心電圖準確性。

3.4.2 插管

（1）插管方法：

① 向受試者詳細解釋配合方法。通常經鼻腔先插至咽喉部，大概15～20cm，當導管前端有阻力時，囑受試者做吞咽動作，輕輕推送即可順利通過咽部。必要時旋轉導管頭部方向，有助於電極導管進入食管。

② 注意手法須輕柔，減少插管對咽喉部的刺激。如果鼻腔插入有困難，可以改用口腔插入進行檢查。

（2）電極定位方法：

① 食管電極經鼻腔插入食管的深度初步定位：根據公式計算鼻外孔至食管電極遠端距離（cm）：（受檢者身高 200）/10±2。

② 食管導聯心電圖定位：根據食管導聯心電圖心房波（A），心室波（V）大小和A/V 比例進一步定位。起搏刺激宜選用3區（過渡區，即心房下區）。

③ 記錄每位受試者插管深度。

3.4.3 測試起搏閾值採用比自身心率快20次/min的S1S1刺激進行起搏閾值測試。

一般選用1 極（遠端，陰極）與3 極（陽極）連接刺激輸出，2 極與4 極連接食管導聯標測心電圖。如果起搏閾值高，可以改變電極連接方法或調整電極位置，增加兩極間距能降低起搏閾值。採用雙陽極（或5 極）電極，起搏閾值可明顯降低。如＞18V 還不能穩定起搏心房，應嘗試調整電極位置，以測出最低的起搏閾值。如出現起搏心室，應註明並且調整電極位置以避免心室起搏。

3.5 刺激檢查流程每位受試者須完成以下檢查流程。

3.5.1 RS2 刺激

感知自身R 波後發放期前刺激。採用8∶1 模式，RS2刺激常從350ms 起始，步長以每次-10ms掃描至心房有效不應期。初步評估檢測竇房傳導時間、傳導系統各部位不應期，誘發與終止心動過速的條件。

3.5.2 S1S2 刺激

至少選用兩個不同的刺激基礎周長，其中1 個基礎周長600ms（當受試者自身心率＞100 次/min 時除外），另1 個基礎周長以短於竇性周期100ms 為宜，具體根據自身心率適當調整。採用8:1 模式或6∶1 模式，S1S2間期步長以每次-10ms掃描至心房有效不應期或者至220ms 時，建議不再繼續負掃描刺激（特殊需要除外），以免誘發出房性心律失常如心房顫動等。此方法可進一步評估或檢測傳導系統各部位不應期，誘發與終止心動過速的條件（測定誘發與終止心動過速窗口）。

3.5.3 S1S2S3刺激

選用短於竇性周期100ms 的基礎周長（與S1S2刺激時相同），根據需要，S1S2周長可以長於基礎刺激周長200ms，也可短於基礎刺激周長200ms，固定S1S2周長後加發S3期前刺激，S2S3間期步長以每次-10ms 掃描至心房有效不應期或者至220ms。評估心臟各部位不應期的變化及提高心動過速誘發率。

3.5.4 S1S1 刺激

選用快於竇性心率約10 次/min的S1S1 開始刺激，逐漸增加刺激頻率（詳見4.2、4.3），檢測竇房傳導時間、竇房結恢復時間、房室結文氏阻滯點、2∶1 阻滯點，誘發與終止心動過速。也可按上述3.5.4、3.5.2、3.5.3、3.5.1 的順序進行，以利於按小於房室文氏阻滯點的頻率來設置S1S2刺激的基礎刺激周長。

4 臨床應用：診斷與風險評估

4.1 檢測心臟不應期

常見的有心房有效不應期，房室交界區順傳有效不應期，其他還有房室結快徑路順傳有效不應期，房室結慢徑路順傳有效不應期，顯性房室旁道順傳有效不應期，可對分析電生理現象和心律失常危險分層起到作用。

4.1.1 測量方法

常規選用2次不同S1S1基礎周長的S1S2刺激檢查，必要時加S1S2S3刺激，以觀察不同前周期長度對心臟不應期的影響。要求S1S1順傳的R1R1間期必須恆定，避免R1R1間期改變而影響其後S1S2檢測不應期的準確性。

4.1.2 心臟有效不應期測量標準

（1）心房有效不應期，P2波消失時最長的S1S2 （P1P2）間期。

（2）房室交界區順傳有效不應期，R2 波消失時最長的S1S2（P1P2）間期。

（3）房室結快徑路順傳有效不應期，S2R2間期突然跳躍性延長時最長的S1S2 （P1P2）間期。

（4）房室結慢徑路順傳有效不應期，即房室交界區順向有效不應期。

（5）顯性房室旁道順向有效不應期，R2波由心室預激圖形突然轉為窄QRS 波群（可伴有心室內差異性傳導，房室旁道順傳有效不應期長於房室交界區），或呈預激圖形的R2波突然消失時（房室旁道順傳有效不應期短於或等於房室交界區）最長的S1S2 （P1P2）間期。

4.2 竇房結功能

4.2.1 竇房傳導時間（SACT）

4.2.1.1 檢查方法

（1）採用S1S1定數刺激（10 次/陣），刺激頻率在自身頻率基礎上 10 次（4 舍5 入取整數）。計算末次刺激脈衝終末或P波起始至刺激後第1 次竇性P波起始的距離減去基礎的竇性P0P0間期再除以2。重複3 次，取平均值。

（2）採用RS2刺激，計算Ⅱ區內的S2刺激至刺激後第1 次竇性P波起始的距離減去基礎的竇性P0P0間期，結果相加後取平均值並除以2。

4.2.1.2 診斷參考值正常SACT＜150ms。因受到基礎竇性心率、心房不應期等諸多因素影響，使SACT測量判定複雜，臨床意義需綜合評定。

4.2.2 竇房結恢復時間（SNRT）

4.2.2.1 檢查方法主要採用S1S1分級遞增刺激，同上S1S1刺激頻率開始，每次刺激30s，間歇1min後每級遞增10次/min，直至130次/min。

4.2.2.2 測量方法每陣末次刺激脈衝至刺激後第1 次竇性P波起始的距離，取最大值。也可採用其他起搏刺激檢測過程中末次刺激脈衝至刺激後第1 次竇性P波起始距離的最大值為SNRT。校正的SNRT（CSNRT）採用最大的竇房結恢復時間減去該陣刺激前的基礎竇性周期（CSNRT=SNRT- 竇性周期）。總的竇房結恢復時間（TRT）就是恢復到竇性基本周期的時間。

SNRT 最大值有時也會出現在S1S1、S1S2、S1S2S3或RS2刺激後。在竇房結功能減退者中，行上述檢測時可能出現代償間歇過度延長（超過正常範圍）或竇性停搏，提示竇房結自律性或傳導性下降，需要進一步檢測SNRT 和SACT，還須仔細選擇基本竇性周期，最終確定CSNRT。

4.2.2.3 診斷參考值SNRT 正常範圍＜1 500ms，老年人＜1 600ms。CSNRT 正常範圍＜550ms，老年人＜600ms。TRT正常範圍＜5 000ms。評估竇房結功能需結合基礎竇性心率、SACT、SNRT及其他房性心律失常綜合進行判斷。

4.3 房室傳導功能[3-4]

4.3.1 檢測房室傳導文氏阻滯點與房室傳導2:1 阻滯點檢測竇房結恢復時間時可同時觀察房室傳導情況，S1S1分級遞增刺激到達130 次/min 仍未出現房室文氏阻滯點的受試者，在此基礎上可改用S1S1定數刺激，每陣10~20 次，每陣遞增5~10 次/min，每陣刺激間歇30s，直至觀察到2∶1 房室傳導或最高刺激頻率可遞增至220 次/min。

4.3.2 房室交界區順傳有效不應期採用心房RS2、S1S2、S1S2S3程控期前刺激，出現R2波消失時最長的期前刺激偶聯間期為房室交界區順傳有效不應期。因不應期與前心動周長密切相關，診斷不應期時需註明基礎刺激周長。

4.3.3 診斷參考值

（1）出現文氏型房室傳導阻滯時的最低刺激頻率即為文氏阻滯點，正常值≥130次/ min。

（2）出現2∶1房室傳導阻滯時的最低刺激頻率即為2∶1 阻滯點，正常值≥170 次/ min。

（3）房室結傳導加速現象：S1S1 分級遞增刺激頻率≥200次/min 時仍呈房室1∶1 傳導，並且PR 間期比竇性心律時增量＜100ms。

4.4 診斷房室結雙徑路

4.4.1 檢查方法

（1）RS2、S1S2、S1S2S3程控期前刺激。

（2）心房S1S1刺激。

4.4.2 診斷參考值

4.4.2.1 心房S1S2 刺激

S1S2 偶聯間期縮短10ms，刺激脈衝落入快徑路有效不應期時，S2R2間期突然延長＞60ms（跳躍現象），可立即誘發慢快型房室結折返性心動過速，也可在S2R2間期繼續延長到一定程度後誘發。

（2）心房期前刺激時S2R2間期雖然無跳躍現象，但凡能誘發房室結折返性心動過速，可以診斷為房室結雙徑路。

4.4.2.2 心房S1S1刺激

（1）S1S1刺激周長短於快徑路順傳有效不應期時，激動從快徑路傳導變為經慢徑路傳導，表現為SR 間期突然顯著或成倍延長。如果慢徑路至快徑路間反覆存在隱匿性傳導，則可造成SR 間期持續延長。

（2）心房激動分別從房室結快、慢徑路順傳時，可交替出現短、長兩種SR 間期或3∶2 的房室傳導。但需與單純的房室結文氏傳導鑑別，能誘發快徑路折返性心房回波或房室結折返性心動過速時可明確診斷。

4.4.2.3 跳躍現象的定義在心房基礎刺激周長穩定時，S1S2偶聯間期縮短10ms，S2R 間期延長的增量超過60ms，診斷房室結傳導發生了跳躍現象。

（1）如果S1S2 繼續負掃描，其後R2波立即消失，則應認為是房室結處於功能不應期，而不是慢徑路傳導；如果其後S2R2間期仍然持續延長，則是慢徑路傳導，可以診斷房室結雙徑路。

（2）在竇性心律或S1S1刺激時單獨採用房室傳導增量＞60ms，或單獨心房S1S2刺激出現跳躍現象時需謹慎診斷房室結雙徑路，如果不能排除PR 間期延長是由房室結遞減傳導所致時，則不用房室結雙徑路解釋。需要兩者結合在一起才診斷房室結雙徑路現象。

4.5 檢測房室旁道的電生理特性

（1）提高顯性預激旁道診斷的準確性，確診可疑心室預激。

（2）診斷隱匿性房室旁道。

（3）診斷房室多旁道。

4.5.1 檢查方法

（1）RS2、S1S2、S1S2S3程控期前刺激。

（2）心房S1S1刺激。

4.5.2 診斷標準

4.5.2.1 根據心房起搏造成的最大預激進一步明確顯性旁道部位

（1）起搏點距房室旁道越近，心室預激程度越大，反之則越小。食管心房起搏更有利於顯示左側顯性旁道。右側顯性旁道行心房刺激時應提高刺激頻率，增加心室預激成分後，再給予旁道定位診斷。房室旁道定位時最好選擇心室預激程度最大時，有利於降低房室結傳導對心室預激融合波圖形的影響。

（2）房室結傳導速度越慢，心室預激程度將越大，有利於房室旁道心室端定位。心房起搏頻率增快或縮短期前刺激的偶聯間期都造成房室結傳導速度減慢，有利於顯示隱性（潛在性）房室旁道。

（3）隱匿性房室旁道無順傳功能，心房起搏不會顯示心室預激，但通過誘發順向型房室折返性心動過速能證實隱匿性房室旁道的存在與房室旁道心房端的定位。

4.5.2.2 隱匿性房室旁道定位

根據P-波在各導聯的不同形態及V1與食管導聯的RP-間期對比，可初步判斷隱匿性旁道的心房端所在部位（圖2）。

（1）ⅠP-波倒置、V1 P- 波直立，食管導聯P-波早於V1，房室旁道心房端為左側。

（2）ⅠP-波直立、V1 P-波倒置，食管導聯P- 波晚於V1 ，為右側旁道參與折返。

（3）Ⅱ、Ⅲ、aVF P-波深倒置為後間隔旁道參與折返。

4.6 誘發與終止心動過速

4.6.1 誘發心動過速

4.6.1.1 常用RS2、S1S2、S1S2S3、S1S1 刺激在檢測房室傳導及不應期的同時，觀察心動過速誘發情況。如出現特別情況時（如誘發室性心動過速，心房顫動或患者症狀明顯不宜反覆誘發者），誘發出心動過速可以作為檢查終點。在各種刺激方法誘發心動過速時，仍需結合心臟不應期等基本電生理參數，以免漏診房室結多徑路、多旁道或房室結雙徑路合併房室旁道等複雜特殊病例。

對部分病史典型但難以誘發者，還應根據情況反覆調整基礎刺激周期或加做S1S1定數刺激、S1S2S3刺激等方法提高誘發率。其中採用出現房室文氏阻滯點頻率的S1S1刺激定數3~4次誘發率最高。

4.6.1.2 測定誘發窗口能誘發心動過速時最長與最短期前刺激偶聯間期的差值。窗口較寬時極易誘發心動過速，反之不易誘發。

4.6.1.3 誘發房室結折返性心動過速（電生理特徵略）

4.6.1.4 誘發房室折返性心動過速（電生理特徵略）

4.7 終止心動過速心房超速刺激可終止折返機制引起的心動過速。

4.7.1 採用心房超速刺激終止自發的心動過速不能確定刺激閾值時，先根據食管導聯P 波形態確定導管位置，然後用16V 的電壓開始刺激，根據刺激時的反應適當增減刺激電壓，調整電極導管位置。對房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速及房性心動過速推薦使用比自身心動過速頻率快10%~30%的3~5 次S1S1定數刺激，如不能終止，可再次發放，也可適當調整刺激頻率及次數。每次發放的刺激脈衝次數不宜超出10 次，防止心動過速終 止後再次被誘發。

4.7.2 終止心房撲動超速刺激的頻率可選擇在350~500 次/min，刺激時間不宜過長，根據心房撲動波頻率加50 次/min 開始，每次遞增50 次/min，直至心房撲動終止。部分心房撲動在超速刺激治療後轉為心房顫動並可能在數秒內恢復竇性心律（適用於心房撲動的發作時間＜48h，或者經食管心臟超聲顯示無心房血栓者）。超速刺激終止典型心房撲動成功率70%~80%，非典型心房撲動的成功率非常低。

4.7.3 終止束支或分支折返型室性心動過速房室交界區順傳不應期比較短，傳導功能好，心房超速刺激才能通過房室交界區順傳心室並終止心動過速。應選擇比心動過速略快的心房刺激頻率，避免刺激頻率過快發生房室傳導延緩或阻滯，保證心房激動能通過房室交界區1∶1 順傳至心室，起到超速刺激作用。對存在房室分離的束支或分支折返型室性心動過速者，應謹慎採用經食管心房（心室）超速刺激終止。

5 食管法心臟電生理檢查報告內容

食管法心臟電生理檢查完畢後，需仔細整理和詳細分析記錄結果並做出診斷。

5.1 必須報告的內容

（1）一般情況：受試者姓名、性別、年齡、病歷號及就診病史等。

（2）心臟電生理檢查前的基礎心電圖，如心律、心率、房室傳導等狀況。

（3）心臟不應期：檢查中各部位出現的電生理與心電圖變化均與不應期有關，應分別描述心臟各部位的有效不應期。因不應期與前心動周長密切相關，在出具報告時還應註明測量不應期的刺激方式及基礎刺激周長。描述時，基礎刺激在先，期前刺激偶聯間期在後。如房室交界區有效不應期700ms/350ms。

5.2 心臟各部位功能檢測

（1）竇房結功能：SNRT、SACT。受檢時基礎心律情況。

（2）房室交界區傳導功能：房室交界區不應期、房室交界區文氏阻滯點、房室交界區2∶1阻滯點。

（3）房室結雙徑路功能：快徑路不應期，慢徑路不應期。

（4）顯性房室旁道功能：顯性旁道順傳不應期。

5.3 有心律失常或心動過速患者的報告內容

5.3.1 V1 與食管導聯同步記錄時可了解到心房激動順序及房室傳導關係：

（1）房間傳導阻滯；

（2 ）房性異位激動及心動過速的初步定位；

（3 ）房室折返性心動過速與房室結折返性心動過速的鑑別；

（4 ）旁道的初步定位；

（5 ）寬QRS 波群心動過速的鑑別診斷。

5.3.2 詳細描述心動過速的心臟電生理與心電圖特徵並診斷心動過速的類型：

（1）竇房折返性心動過速；

（2 ）房內折返性心動過速；

（3 ）心房撲動或心房顫動；

（4 ）房室結折返性心動過速；

（5 ）房室折返性心動過速：根據順向型房室折返性心動過速時食管導聯與V1的RP-間期及體表導聯P-波的形態初步給隱匿性房室旁道定位；

（6 ）室性（束支或分支折返性）心動過速；

（7 ）描述誘發與終止心動過速的方式以及窗口，並註明刺激方式與基礎刺激周長。

5.3.3 根據上述內容詳細描述發生的電生理特徵，在電生理診斷中各部位功能應從竇房結開始自上而下順序排列，應註明誘發出的心動過速類型，誘發與終止窗口及刺激方式，並附典型圖。

附錄1 食管法心臟電生理診斷描述術語

1.1 心房起搏術語

1.1.1 S波代表刺激儀發放的電脈衝，心電圖表現為高尖的釘樣脈衝信號，按發放前後的次序可分別有S1、S2、S3等刺激。

1.1.2 起搏的P波與起搏脈衝密切相關的心房除極波，出現在起搏脈衝之後。

1.1.3 起搏的QRS 波群心房起搏激動順傳激動心室，形成的心室除極波，應注意房室傳導關係和QRS 形態。

1.1.4 S1刺激引起的P 波稱為P1，順傳引起的QRS波群稱為R1。S2刺激引起的P波稱為P2，順傳引起的QRS 波群稱為R2。S3刺激、S4刺激分別依此類推。

1.1.5 SP間期從起搏脈衝終末到P波起始，代表起搏脈衝至心房開始激動的時間間期。

1.1.6 SR 間期從起搏脈衝終末到QRS 波群起始的時間間期，當起搏脈衝後的P波不清楚時，SR 間期代表房室傳導時間。

1.1.7 S1R1（P1R1）間期代表進行基礎刺激時的房室傳導時間。

1.1.8 S2R2（P2R2）間期代表S2期前刺激時的房室傳導時間。

1.2 逆傳心房激動順序室性或房室交界區激動逆傳至心房引起的激動順序。

1.2.1 中心性P-波左、右心房同時開始逆行激動，V1與食管導聯的P-波幾乎同時出現。

1.2.2 右側偏心性P-波右心房激動在先，左心房激動在後，V1的P-波早於食管導聯出現。

1.2.3 左側偏心性P-波左心房激動在先，右心房激動在後，食管導聯的P-波早於V1出現。

1.3 常用術語縮寫

1.3.1 不應期（1）有效不應期：ERP；（2 ）相對不應期：RRP；（3 ）功能不應期：FRP。

1.3.2 竇房傳導時間SACT。

1.3.3 竇房結恢復時間SNRT。

1.3.4 房室結雙徑路DAVNP。

1.3.5 房室結快徑路FP。

1.3.6 房室結慢徑路SP。

1.3.7 房室結折返性心動過速AVNRT。

1.3.8 慢快型房室結折返性心動過速SF AVNRT。

1.3.9 快慢型房室結折返性心動過速FS AVNRT。

1.3.10 房室折返性心動過速AVRT。

1.3.11 順向型房室折返性心動過速OAVRT。

1.3.12 逆向型房室折返性心動過速AAVRT。

1.3.13 逆行P波在AVRT、AVNRT 或室性心動

過速發生室房逆傳時形成的P波，用P-波表示。

1.3.14 食管導聯ESO。

1.3.15 雙極濾波食管導聯EB。

內容來源於：朱曉曉心電資訊主要執筆者:王慧、包麗芳、蔡衛勳、葉沈鋒、李則林、黃玥；審閱者:許原、李忠傑,