貓肥厚性心肌病診斷標準（貓病特輯肥厚性心肌病）

2023-11-06 22:45:19 2

肥厚性心肌病是貓咪最常診斷出的心臟病，並且隨著動物醫學檢查手段的進步，肥厚性心肌病越來越容易被診斷出來，也逐漸成為貓咪心臟病第一大殺手。肥厚性心肌病的貓咪會逐步走向心力衰竭，並且隨時可能猝死，目前的醫療水平尚無有效治療方式。提前了解肥厚性心肌病的症狀、檢查方式、併發症、日常養護和預防，是我們作為貓咪家長唯一能盡力去做的。

修訂時間：2020-4-22

肥厚性心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是貓咪最常發的心臟病，常發生於中青年貓咪，公貓發病率高於母貓。主要發生在左心室，表現為乳頭肌、室中隔或心室壁發生對稱或不對稱的向心性肥大，心室腔變得越來越小。貓的HCM表型與人類的HCM表型非常相似，但疾病發展的時間比人類更短。

貓咪心臟圖剖面圖左：正常心臟；中：肥厚性心肌病；右：限制性心肌病

貓咪發生肥厚性心肌病時，心肌細胞擴大，導致心室壁（通常是左心室）增厚，同時伴有舒張功能障礙和心律失常。心室的大小可能會保持正常，但增厚會阻止血流出心室，這種情況叫做梗阻性肥厚性心肌病。有時，增厚的心肌並不能阻斷左心室的血流，這種情況叫做非梗阻性肥厚性心肌病。整個心室可能增厚，或增厚可能只發生在心臟底部，右心室也可能受到影響。梗阻性肥厚性心肌病67%的患貓同時存在二尖瓣收縮期前向運動（SAM，二尖瓣前葉在收縮末期會碰到室中隔，造成左心室出口通道部分阻塞）和功能性的主動脈瓣下狹窄，增加了心室壁的壓力和心肌的耗氧，加重了心肌的缺血。

HCM患貓二尖瓣收縮期前向運動（圖片來自《犬貓臨床心臟超音波》，照片版權：Eric de Madron）

另外，乳頭肌方向異常和其他不明原因可能會導致二尖瓣收縮期向前運動和二尖瓣閉鎖不全。

心肌肥大發生後，左心室變小，腔室硬度增加，血流受阻，可能導致心肌缺血、細胞死亡，並造成纖維化。心臟每次泵出的血量變少，為了保持循環系統的血液供給，心臟會產生代償做工，心跳加速，以泵血次數增加來彌補單次泵血量不足的問題。但是，心臟跳動加快，並不是好事，會提高心室和肺血管的血壓，受損的心肌細胞也會發生變化，進而擾亂心臟的電信號，導致心律失常，最終導致充血性心衰。心肌肥厚會隨著時間繼續發展，左心房會膨脹、收縮力下降。還有一種現象叫心肌重塑，也是心肌肥厚發展過程中可能出現的，原因是意外發生心肌梗死，造成部分心肌組織被摧毀。

肥厚性心肌病的原因首先是遺傳，緬因、波斯、美短、挪威森林貓、英短高發，已有研究證明緬因和布偶貓的肥厚性心肌病和MyBPC3基因突變有關。但田園貓的肥厚性心肌病機率也很高，並且原因未知。其次是因為年齡增長、高血壓、甲亢、生長激素過多等原因，導致心臟發生容積或壓力過負荷，為了維持正常的功能，心肌重塑（心肌細胞流失、不適當的過度增長等），也會造成肥厚性心肌病。

肥厚性心肌病的貓咪，如果病情輕微，可能完全沒有症狀，也可能會出現嚴重的症狀和併發症，如：胸痛（通常在運動或體力活動時發生，但也可在休息或飯後發生）呼吸急促、胸悶氣短（呼吸困難，運動不耐受，尤其在運動中或勞累時）嗜睡、食欲不振暈厥（由不規則的心律、運動中血管的異常反應或找不到病因引起）心律不齊引起的心悸，如心房顫動或室性心動過速後腿或前腿輕癱（主動脈血栓栓塞引起）。

肥厚性心肌病的貓咪可能猝死，並且和疾病的嚴重程度無關。並且，肥厚性心肌病的症狀會隨著心臟功能的惡化而惡化。如果出現心衰，還會有胸水和肺水腫。

動脈血栓（Feline Arterial ThromboEmbolism）與左心房的增大有關，有70-72%的血栓病例左心房都有嚴重的增大，突發性、動物比較痛苦，死亡率非常高。肥厚性心肌病的貓咪，可能會在左心房或左心耳形成血栓，隨著血液流動進入左心室，並由左心室泵入主動脈進入體循環，在血管的狹窄處栓塞，一般都是在主動脈三根分叉部。血栓的表現依賴於血栓栓子所在的位置，如果血栓很大，存在於左心房或者左心室，這個血栓大概率不會致死，因為它進不到動脈去，但是這時候貓咪血管內一定會有其他游離的血栓碎片，這些致死。如果在腹主動脈遠端的血栓，會造成後腿血流受阻，導致突然癱瘓，以及後爪肉墊蒼白或發紺（5P低溫、無脈搏、麻痺、疼痛、蒼白或發紺）。如果是臂動脈血栓，會導致前肢問題。嚴重病例可能會引發全身性的血栓栓塞。

貓咪動脈血栓jio圖圖片來自《Small Animal Cardiopulmonary Medicine》，圖片版權：Wendy A Ware

血栓如果在症狀出現48小時內治療，會有43%預後良好。50%以上死於代謝性酸中毒、高血鉀、頑固性心衰、致死性心律失常、DIC。治療方式主要採用阿司匹林、華法林（副作用更嚴重）、波立維（氯吡格雷）。

肥厚性心肌病的貓咪可能完全沒有症狀，哪怕中度的左心室增厚，也可能完全沒有症狀，但是很多會忽然猝死，因此，每年進行心臟檢查至關重要。

心臟病的臨床檢查：病史及體格檢查：尤其是家族病史與貓咪的症狀聽診：主要是聽貓咪的心雜音，聽診可能發現奔馬律或收縮期心雜音。實驗室檢查：CBC、生化（肝腎功能和代謝水平、總T4、可的松水平）、心臟利鈉肽NT-proBNP（BNP是心肌釋放的一種激素，是心衰的定量標誌物，我們檢查的NT-proBNP是BNP的前體，心肌損傷時血NT-proBNP水平顯著升高。小於100pmol/L是正常的，100-200pmol/L是灰色地帶，大於270pmol/L表明可能有心肌病。心臟利鈉肽的測試主要是測定無，而不是測定有。）血壓：高血壓會導致眼睛、腎、心臟、腦等器官損傷及功能喪失；低血壓表明組織灌注不足和缺氧，也可導致腎臟、腦、心臟等功能喪失。長期高血壓對於心臟的表現有：左心室肥厚、舒張功能失常、主動脈擴張、充血性心衰。X線片：對貓來說胸腔X光看心臟，沒有太大的意義，因為貓咪的肥厚性心肌病是向心性的，從心臟的外輪廓來看一般不會出現明顯的增大，貓咪心臟有問題在X光上體現為正常或心形心臟，但是心形心臟的貓咪有很多也是正常的。不過，X光可以判斷有無肺水腫、胸水、肺動靜脈擴大等問題。

貓咪心臟X光（背腹位）

左圖為X光心臟形態正常，但乳頭肌肥大的黃志強右圖為X光心臟形態不正常，心形心臟，但心臟完全沒問題的黃愛國

心電圖：分析心律失常的最優的方法，心臟病常伴發心律失常，心律失常是暈厥的原因之一，嚴重的心律失常會導致猝死。HCM貓咪一般出現竇性心動過速、室上性早搏症候群、傳導阻滯（左前束阻滯）。超聲心動圖：是確診心臟病的金標準，可以檢查出心臟內部結構的變化（腔室大小的變化，室中隔和心室壁完整性和厚度、瓣膜形態和運動狀態），可以評估心臟功能（心臟舒張和收縮情況、血流方向和流速測量）。貓咪的肥厚性心肌病，發病的部位不同。可能發生在室中隔、乳頭肌、心室壁等等，也可能出現對稱性、非對稱性的肥厚，因此在超聲心動圖上會有多種不同的表現。一般會發現貓咪左心房變大、左心室離心性肥大，二尖瓣小葉變厚，並有脫垂或者收縮期前移運動（SAM），也可能出現腱索斷裂。

HCM患貓不同肥厚形態的超聲心動圖圖片來自《犬貓臨床心臟超音波》版權：Eric de Madron

上圖為右胸骨旁長軸切面。 A、室中隔非對稱性肥厚。B、左心室游離壁肥厚。C、單個乳頭肌肥厚。D、心尖處肥厚。E、室中隔心基部肥厚。F、整個左心室心肌肥厚。Ao主動脈；IVS心室中隔；LA左心房；LV左心室；LVFW左心室游離壁；PM乳頭肌

一般認為，貓咪的左心室壁在舒張末期局部厚度 ≥ 6mm，定義為心肌肥厚。不均質的心肌回音性，與心肌局部纖維化有關（上圖B和D）。以下是黃志強的心動超聲報告，室中隔最大厚度已經達到了5.3mm，乳頭肌也有增大。

彩色都卜勒影像主要可以識別心臟的血液流動，是否發生擾流、阻塞、血液逆流等情況。當圖像上出現混合在一起的顏色，就表明有異常。M型超聲心動圖能比較明顯的看出心臟各結構尺寸和運動位置的測量。以下是M型超聲心動圖的標準視角圖。

圖片來自《Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine》圖片版權：Wendy A Ware

上圖：AMV=二尖瓣前葉；Ao=主動脈；AV=主動脈瓣；EN=心內膜；IVS=室間隔；LA=左心房；LS=間隔左緣；LV=左心室；LVW=左室壁；PER=心包；PMV=二尖瓣後葉；RS=間隔右緣；右室；右室壁；S=室間隔；T=換能器；TV=三尖瓣；TW=胸壁。

呼吸計數：在家時，家長需要注意觀察貓咪靜息狀態下的呼吸頻率，一般小於30次/分鐘是正常的。

貓咪的心臟病，除了由於牛磺酸缺乏導致的擴張型心肌病，其他均無有效的治療方式。也就是說，沒有任何藥物可以改變貓咪的肥厚性心肌病，一切的治療只是為了延緩心衰的進程和預防併發症（如血栓和猝死），並提高貓咪的生活質量。當然，也有很多輕度至中度的肥厚性心肌病的貓咪，一生都不會惡化成更嚴重的疾病。

藥物可以幫助放鬆心臟，減少阻塞的程度，使心臟泵出血液更有效。β-受體阻滯劑（阿替洛爾Atenolol、普萘洛爾，可降低心率和心肌耗氧，一般是無症狀的HCM患貓使用，心衰患貓要避免使用）、鈣通道阻滯劑（地爾硫卓Diltiazem，可減少水腫和心臟病厚度，增加心臟舒張，改善心肌灌注，但效果不太好）都是常用藥物，如果貓咪有心律失常，醫生可能會開一些藥物來控制心率，並減少心律失常的發生。

注意要慎用利尿劑，這兩種藥不要使用：硝酸鹽，會降低血壓；地高辛，竇性心律不齊可用，會增加心臟收縮力。

非梗阻性HCM症狀可用藥物治療。如果發生心力衰竭，治療的目的是通過心力衰竭藥物和飲食改變來控制它。

若發生充血性心衰，主要治療方式是控制血管內容積，將肺水腫產生量和腎臟的排水量達到平衡，儘可能不危及呼吸和腎臟。心衰早期和中期應給予治療心衰的藥物（如呋塞米furosemide、ACEI、β-受體阻滯劑阿替洛爾或地爾硫卓等），並限制貓咪運動和鈉的攝入，同時要注意預防血栓（阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素）。對於嚴重的急性充血性心衰，要注意供氧、限制貓咪的活動（籠養）、減少應激、胸腔穿刺（如果有胸水的話）、要增加藥量並且給予其他利尿劑、血管擴張劑等（呋塞米、控制心率使用地爾硫卓/艾斯洛爾、硝酸甘油、支氣管擴張使用氨茶鹼、布託菲諾、乙醯丙嗪），同時要注意監測呼吸速度、節律、動脈血壓、腎功能、電解質等。

肥厚性心臟病的預後，一般取決於臨床表徵。如果發生了心衰竭，預後都較差。發生了主動脈栓塞，預後很差。如果出現了肺高血壓，非常容易引起右心衰竭和肺水腫，平時需要控制貓咪的情緒，定期進行影像檢查和生化檢查。如果是輕度到中度心肌肥大，別的沒症狀，預後會好很多。但是無法徹底治癒，依然需要在日常養護、定期檢查、營養補充等各個方面好好注意。

定期體檢：貓咪肥厚性心肌病在X光中很難發現，一定要注意按時進行心臟超聲的檢查。由於肥厚性心肌病在貓咪中的發病率不低，建議每隻貓咪每年體檢都進行心臟超聲的檢查。如果已發現心肌肥大的趨勢，建議每半年進行體檢。如果已確診心肌肥大，體檢時間按肥大的程度，遵醫囑。食物選擇：注意低鈉，主要是為了預防心衰。營養補充：Omega 3：主要包括ALA（亞麻酸，植物來源）、EPA、DHA（動物來源），選擇動物來源的。但魚油一般是粗製品，EPA和DHA含量不多，可以購買專門補充EPA和DHA的產品。防止應激：應激是萬惡之源！不要給貓咪太多壓力。

部分參考書目：1、Manual of Canine and Feline Cardiology 4e 犬貓心臟病學手冊第四版2、小動物心臟門診手冊3、Clinical Echocardiography of the Dog and Cat 犬貓臨床心臟超音波4、小動物心電圖入門指南5、Cardiorespiratory Diseases of the Dog and Cat 犬貓心肺疾病6、Small Animal Cardiology 小動物心臟病7、Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine 小動物心血管病學8、Textbook of Canine and Feline Cardiology ，Principles and Clinical Practice 2e 犬貓心臟病學原理與臨床實踐教材9、Small Animal Cardiopulmonary Medicine Self-Assessment Color Review 小動物心肺醫學自評參考講座：1、曹燕：犬貓心臟病的診斷與治療2、張志紅：如何發現心臟病3、Frank Smith：心臟疾病的臨床診斷4、蔡志鴻：心臟超聲診斷解密：定性與定量的評估5、蔡志鴻：實用心臟超音波診斷技巧