40條心內科常見疾病診斷要點（青年腦梗死竟因心臟有個）

2023-10-12 18:13:22 2

一名37歲青年女性突發腦梗死，經查病因竟是心臟上有個「洞」。近日，北京協和醫院心內科診斷一例由卵圓孔未閉導致的青年腦梗死，並為患者成功實施了卵圓孔未閉封堵術，消除了這個「隱匿性殺手」，解除了患者的後顧之憂。

2020年9月某晚，37歲的李女士睡前突發頭暈、意識減退，伴有嘔吐，次日晨起後感到左側身體無力，出現活動障礙。前往附近醫院就診後，經檢查被診斷為腦梗死，接受藥物治療後症狀有所緩解，左側肢體活動能力逐漸恢復，可以正常生活。

對於一名不到40歲的青年女性而言，腦梗死並非常見疾病，在檢查中也沒有發現動脈粥樣硬化及腦血管的狹窄或閉塞，引發腦梗死的病因究竟是什麼？有醫生高度懷疑是心源性卒中，但其最常見的原因是房顫，而李女士並無房顫病史。

為進一步找尋病因，解除病痛的折磨，李女士於2020年12月慕名來到北京協和醫院就診。心內科主任荊志成教授接診後，為患者安排了經食管超聲心動圖（TEE）檢查，發現心臟房間隔存在左向右分流的血流，進一步行經顱都卜勒超聲（TCD）發泡試驗，結果為陽性，確診李女士有卵圓孔未閉，引發腦梗死的「元兇」被找到。

術前經食管超聲心動圖檢查發現房間隔有卵圓孔未閉，且存在左向右分流。

卵圓孔未閉為什麼會導致腦卒中？據心內科主治醫師黎婧懿介紹，卵圓孔是在胚胎發育期心臟左右心房之間的通道，一般在出生後1年內因左心房的壓力升高而逐漸閉合，若不閉合就稱為卵圓孔未閉。卵圓孔未閉在人群中的發生率較高，約為四分之一，但通常無症狀或症狀輕微，容易被忽略，多通過體檢發現。當感染等因素導致靜脈系統形成血栓，栓子通過未閉的卵圓孔從右心房進入左心房，隨著體循環到達腦血管，可導致腦梗死、偏頭痛、暈厥等系列臨床症狀。

卵圓孔未閉大體圖（A.右心房；B.左心房；FO：卵圓孔；SS：繼發隔）。

卵圓孔未閉導致卒中的機制，來自靜脈系統的栓子通過異常通道進入體循環。

卵圓孔未閉可通過TCD發泡試驗進行確診。該試驗將空氣和生理鹽水混合震蕩後，形成微泡造影劑注入靜脈，如果心臟存在異常的右向左分流，微泡可隨之進入左心和體循環，通過TCD就能在腦部監測到進入腦動脈的微泡信號。目前北京協和醫院神經科徐蔚海教授團隊已對非明確的腦血管病導致的腦梗死病人進行TCD發泡試驗篩查，並與心內科建立合作，啟動「心腦共治」，為患有心房顫動和卵圓孔未閉的腦卒中患者建立國際先進的診治模式。

明確診斷後，心內科為李女士安排了手術。2021年1月8日，荊志成主任帶領先心病微創手術團隊，為患者實施了卵圓孔未閉封堵術。經大腿根部的股靜脈微創置入心臟導管，將封堵器送到卵圓孔位置後，展開封堵傘，與卵圓孔完美契合，封堵住缺口。荊志成主任憑藉嫻熟的手術操作，只用了短短的5~10分鐘，就徹底消除了一個「隱匿性殺手」，解除了再次發生心源性卒中的隱患。李女士在術後第二天就恢復良好，順利出院。

卵圓孔未閉封堵術中，採用封堵傘堵住缺口。

術後超聲心動圖顯示封堵傘形態良好。

李女士的經歷看似有驚無險，但背後的問題值得警醒。荊志成主任指出，「卒中不是只在老年人發生，也不是只有腦動脈硬化的問題才導致卒中發生。卵圓孔未閉與腦卒中的關係應引起足夠重視。一項匯總了全球1032項研究結果的薈萃分析顯示，隱源性卒中患者卵圓孔未閉的發生率比健康人群高很多倍。卵圓孔未閉已經成為中老年人腦卒中特別是年輕人發生腦卒中的重要原因之一。作為醫生，不能單純地『頭痛醫頭、腳痛醫腳』，如果存在不明原因的腦卒中、頑固性的偏頭痛等情況，要警惕存在卵圓孔未閉的可能。」

關於發現卵圓孔未閉後是否需要手術，荊志成主任認為，除發生腦梗死和頑固性偏頭痛者需要手術外，經TCD發泡試驗明確陽性者也可選擇進行封堵手術，以解決潛在的危險。目前協和心內科在卵圓孔封堵手術方面已有較為豐富的經驗，該手術屬於微創手術，創口小、時間短、恢復快，術後對生活工作影響小。

年輕人發生卒中，很大可能是心臟來源，病因除最常見的房顫外，卵圓孔未閉也是一個重要原因。面對心源性卒中，要建立「心腦共治」理念，北京協和醫院心內科和神經科組成的「聯合艦隊」，在此方面有綜合診治的獨特優勢，期望通過多學科團隊的合作與探索，實現疾病的早發現、早預防、早治療。

文字/王晶 王慧珊

圖片/心內科提供

來源： 協和醫生說