為什麼不建議選擇麻醉（麻醉骨灰級理念）

2023-05-25 08:44:38

過去，我們談過多巴胺、碳酸氫鈉、納洛酮，也討論過月經期間是否應該停擇期手術。很多情況下，一些古老的觀念在左右著我們的實踐。今天，我將再列舉幾個「古老」到可以進入「骨灰盒」的理念，供大家討論。

01麻醉意外

這也許是最荒謬、最愚蠢、最能詆毀麻醉專業和麻醉醫生的用語了。什麼叫意外？無非是沒有預想到的併發症或死亡。內科、外科、婦產科，有沒有這種預料之外的併發症或死亡？為什麼他們沒有「內科意外」「外科意外」「婦產科意外」的字眼呢？無非是表明：他們做的是「正事」，而麻醉做的是鋌而走險、懸而不定的事。難道只有手術科室是在走正路，而麻醉是在高山跳皮筋？手術操作對患者，是一個刺激，有些臨界狀態的患者，特別是沒有優化好的急診患者，有出現併發症或死亡的可能性，但如果這本身是手術的需要，醫生和患者心裡都明白，這是大家都知道的，值得承擔的風險，預料之中可能發生的事件，有什麼「意外」可言呢？難道外科手術中不實施麻醉，就能把這個「意外」因素剔除了，手術就安全了？

有人會說，重症患者在手術中死亡可以理解，但有些比較體健的患者，由於麻醉醫生的錯誤處理，患者出現了預料之外的情況，這難道不算意外？我要問你：內外科就沒有患者本不該出現的併發症嗎？內科患者抗菌素用得不對，患者死於感染算不算意外？外科手術，器械損傷大血管或實質器官，算不算意外？產科醫生，無故延誤，導致胎兒腦癱，算不算併發症？意外哪裡都有，而把這個詞作為掛在麻醉醫生頭上的尚方寶劍，動不動就拿「麻醉意外」作為一切問題的擋箭牌、遮羞布是一種不科學、不負責任的做法。也許，幾百年前，外科醫生自己把患者砸暈了再去截肢，砸重了患者死了算是個「麻醉意外」。但這個理念，是陳腐的歷史遺蹟。今天，麻醉有自己的科學，有理論、有操作。麻醉醫生做的一切是為了在「本來要患者命的手術中，保全患者的舒適和安全」（ASA主席原話）。我們不要把「麻醉意外」掛在嘴邊，以訛傳訛，最後連麻醉醫生自己都認為麻醉意外是一個不爭的事實，就好像謊話說 100 遍，也成了沒有人懷疑的語錄。

02Rh－AB 熊貓血

幾十年前，一部日本電視劇《血疑》賺了中國人的大把眼淚，裡面幸子小姐的「Rh陰性AB型」血，也同另一部日本排球電影裡的「幻影遊動」一樣，深深扎進人民的心裡。沒想到，這種浪漫故事的術語和情節，成了我們醫學界的「指南」：Rh－AB （即AB－）是稀有的「熊貓血「，輸血非要找到另外幾隻稀有的「熊貓」才可以。如果患者需要慢性、多次輸血，找到完全合適的供體，這個理念是正確的。可惜的是，這個理念貫徹到手術科室和創傷外科領域，竟然做到寧可患者死亡，也不會輸注 A-, B-, 或O－型血的地步。

根據維基百科，歐洲國家AB－型血人口約佔1%，美國約 0.06%，臺灣約0.02%，香港約0.05%（大陸數據表中沒有）。也就是說，歐美的「熊貓」，比亞洲人略多。「熊貓」雖然總體稀少，但在歐美國家這類患者到了需要緊急輸血時，如果沒有AB－型血，首先可以輸注 O－型血，在AB－型血或 O－型血不夠時，可以上 A－型血和B－型血。也許有人會認為，O－型血，A-型血，B-型血，血漿裡的抗A、抗B因子，不會把患者的紅細胞都溶解了嘛？這只是一個理論上的風險，特別是在急診和創傷外科，由於血庫的紅細胞大多是從全血中分離出來，抗體的數目是有限的，況且，外傷、失血性休克的患者已經生命垂危，同時正在接收大量液體也在稀釋抗體，再加上可以「抗休克」的激素，溶血反應是少見的。反而，在大出血等緊急情況下，如果不輸血，患者必死無疑。

美國紅十字會發布的血型獻血和輸血表格，大家可以參考（其中下圖是維基百科的另外一種比較直觀的表現方式）。

中國的血庫是國人的心病，沒有血庫或血庫準備不足，是基層醫院的通病。在沒有安全有效的轉診機制的情況下，很多外傷患者白白死於非命。對於AB－血型的片面認識，使得情況繼續惡化。追究其原因，是血庫沒有內行醫生去領導，靠檢驗科幾個非正規學歷去管理，腦子裡灌的是多年前的 ABO 宿論，不學習現代外科和急救指南，不注意到現代醫學實踐的結果，造成理論和現實脫節。

03阿託品試驗

Dehio爺爺（1851-1927）提出的這個理念，現在還在部分醫生中使用。這個試驗究竟能說明什麼呢？它唯一能說明的就是患者的心率對阿託品的反應不好。除此之外，沒有任何意義。他老人家發明這個試驗的時候，是不會想到有β受體阻滯劑的吧，也不會想到會有超級選手喝甲魚血到高原跑步，更不會知道，如今的心電圖、超聲、造影會給患者的心臟狀況提供更確切的資料。還有，最有效的心臟功能評估的方法是什麼？病史和體檢！運動耐力是心功能測定最可靠的方法：一個基礎心率45次的患者，平時挑擔行走50裡，夜裡平臥大睡，從未因心跳慢而暈厥，哪怕阿託品試驗是個雙陽性，我也不會擔心。另一方面，如果患者很重，有傳導阻滯，即使試驗是陰性，我也不會掉以輕心，還是會把腎上腺素、臨時起搏器準備好。

術前評估患者，是一個綜合檢查和決斷過程。一個受過現代醫學教育的醫生，怎麼能單單靠一個結果的陰性或陽性結果來決定是不是進行手術呢？更何況這個試驗是一個片面且不能反應病情本質的東西。

04術前用藥：魯米那＋阿託品

術前鎮靜是有必要的。我對患者在手術室裡緊張地睜著眼張望的狀況是非常不習慣的。但術前鎮靜用什麼藥？在什麼情況下用？是用「百年老藥」魯米那＋阿託品嗎？是護工在接患者時，上電梯前用嗎？給了魯米那，在電梯裡，患者如果出現呼吸抑制，那護工會給患者口對口呼吸？阿託品為什麼要用？過去靠乙醚吸入誘導，分泌物多，給點阿託品可以乾燥口咽氣道。現在，乙醚是什麼氣味有人知道嗎？再者，上世紀50~60年代，除了極少數高幹，老百姓是沒有那個福氣去得冠心病的。如今，冠心病患者多了，用阿託品提高了心率，對心肌氧耗有百害而無一利，為什麼還要用阿託品作為術前用藥？

魯米那和阿託品，有聯合鎮靜的作用。麻醉醫生不在場，如此鎮靜，真可謂賊大膽啊。中國患者真是好，不胖不瘦，大多患者病情單純（病重的，要麼去了少數高級醫院，要麼家裡不願意出錢治），電梯裡馬虎點，多沒事。今後就不一樣了，肥胖的，呼吸睡眠暫停的（注意，他們不一定都肥胖），老慢支的，冠心病的，會越來越多。再馬虎下去，日子將會越來越難過。

05脫氧試驗

我想，如此試驗的意思是：如果拔管後，患者沒有氧氣支持，仍維持一定飽和度，患者就可以安全送出手術室了。這樣的試驗，在圍手術期是陷阱，它給你的是一個安全的假象，老師們不應該向學生們推崇。術後的患者，特別是全麻患者，在殘餘藥物和手術疼痛的影響下，患者出現低量通氣、二氧化碳儲留是預料之中的，他們要面罩給氧。要是在送患者出手術室過程中，患者沒有戴氧氣面罩，你會覺得自己像沒穿衣服一樣不自然，你自己就是個好的麻醉醫生。患者術後，是要給氧不是脫氧。給了氧，還要在經過訓練監護人員比較長時間的觀測，達到出 PACU 的標準後，才能送去病房。單純的脫氧試驗，患者脫氧多久是安全的？有沒有理論依據？肥胖的人和普通人有什麼區別？術中用的藥是脂溶性還是水溶性的？長效還是短效的？肌松藥中和了沒有？園子裡術畢好好的，回到病房不明原因的死了，有多少這樣的患者？

06司可林不能用於飽胃和腦外傷

司可林增加胃內壓，顱內壓，不能用於飽胃和腦外傷。這個問題，過去間接討論過。這裡簡單重複：飽胃和顱腦外傷，最重要的是在採取防誤吸的措施（環狀軟骨加壓）的同時，迅速、完全地達到肌松，迅速控制氣道。誤吸最常發生的時候，是在氣道沒有控制，反覆試探，反覆面罩加壓給氧時發生。顱腦損傷時，氣道控制不了，二氧化碳蓄積導致的顱內高壓比什麼都嚴重。