拔牙後三天疼痛不減輕怎麼辦（拔牙後出現胸痛）

2023-04-16 18:51:54 1

一名45歲的男子拔除智齒。2天後出現右胸痛，拔牙2周後持續發熱伴呼吸困難，主訴有咳嗽和膿痰。

患者平日裡未常規服藥，每年的體檢中也沒發現有異常，無吸菸飲酒史。2月前的最近一次體檢中的胸片也未見異常，血細胞計數和血生化等均在正常範圍內，上消化道內鏡檢查未見異常，無反流性食管炎。僅在出現胸痛前2天時，拔除了智齒，並服用第三代頭孢菌素—鹽酸頭孢卡品酯5天。通過例行的牙科檢查來保持他的口腔衛生;智齒處牙齦有輕微炎症，拔牙時未見感染跡象。

體格檢查

身高172cm，體重58.4kg (BMI為19.7)。體溫為40.5，吸氧流量15 L/min時，氧飽和度為87%。血壓144/92 mm Hg，心率146次/min，呼吸42次/min。在口腔內，包括拔牙處，沒有發炎或感染的跡象，但發現有口臭。右側呼吸音微弱，左側有爆裂聲。腹部，皮膚和淋巴結檢查正常。

實驗室檢查

儘管2個月前體檢時胸片未見異常（圖1A），但入院後胸片發現（圖1B），右肺透亮度降低，有液平面，左下葉有輕微受累。氧流量15L/min時血氣分析發現PaO2為60.6mmHg，血常規示白細胞7.8*109/L，中性粒細胞百分比87.8%，血紅蛋白12.1g/dL，血小板511*109/L，C反應蛋白34.4mg/dL。肝腎腎功能、糖基化血紅蛋白糖耐量、HIV抗原抗體、抗人t細胞白血病病毒1型抗體、補體系統(C3、C4和CH50)、γ球蛋白(IgG、IgA、IgM)和自身抗體(抗核抗體、類風溼因子、抗中性粒細胞胞漿抗體)均在正常範圍內。

圖1 A：2月前胸片顯示正常；B治療前胸片顯示右肺透亮度降低，有液平面，左下葉有輕微受累

你的診斷是？

厭氧菌感染引起的肺膿腫。

討論

肺膿腫是肺實質的一種感染，隨著病原體的繁殖，可誘導組織壞死並產生膿液，導致空洞內出現氣液平面。典型症狀是痰多、寒戰、發熱、胸痛、咯血和呼吸困難。肺膿腫的危險因素包括全身免疫缺陷和局部結構性肺功能障礙，如酒精中毒、糖尿病、腎功能衰竭、肝功能障礙和免疫抑制治療的患者易發生肺膿腫，此外，支氣管擴張、囊性纖維化、大皰性肺氣腫、腫瘤引起的支氣管梗阻也是引起肺膿腫的誘因。

但患者即使沒有全身免疫缺陷或肺結構異常等危險因素，也可能會發生嚴重和巨大的肺膿腫。

口腔汙染物的吸入是肺膿腫的主要原因，厭氧菌是肺膿腫的常見致病菌，約佔60%~80%，主要包括消化鏈球菌，擬桿菌，普氏菌和梭桿菌，均為正常口腔菌群，均為正常的口腔菌群。此外，拔牙和不衛生的口腔狀況會增加口腔細菌，增加肺膿腫發展的風險。至於除口腔汙染物的吸入機制外，拔牙後可能涉及急性和短暫的血流感染，在免疫活性較低的患者拔牙後發生菌血症的機率也較高。

對於由厭氧菌引起的肺膿腫，可使用抗生素如β內醯胺類或β內醯胺類與克林黴素聯用。對於嚴重的肺膿腫患者或抗生素治療失敗的情況下，可選擇經皮肺穿刺引流，但需注意其常見併發症如膿胸、膿氣腫、支氣管胸瘻和出血等，經超聲引導的穿刺引流可避開血管和肺實質，提高了操作的安全性。

臨床病程

入院後胸部CT縱膈窗顯示巨大的空腔，右肺胸膜增厚，有少量胸腔積液（圖2 A,C），此外，肺窗示左肺下葉可見浸潤（圖2 B,D）。