垂體後葉素為什麼要緩慢靜滴（垂體後葉素滴注不久）

2023-04-12 14:03:03 1

垂體後葉素是治療咯血最常用、最有效的止血藥物，具有「內科止血鉗」之稱。但臨床應用時常常踩「坑」，其合理使用值得大家注意。

下面我們來看一個案例：

患者，女性，23 歲，因「結核咯血8小時」入院，入院後予「利福噴汀膠囊、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪醯胺」四聯抗癆，垂體後葉素治療咯血。2天後患者訴輕微頭痛伴噁心、嘔吐，因仍有痰中帶血，當時考慮為抗癆副反應，故垂體後葉素繼續滴注。

治療3天後患者突然出現神志不清、兩眼上視、牙關緊閉、兩上肢屈曲、兩下肢強直抽搐，持續半分鐘左右。

隨後患者一直處於淺昏迷，煩躁不安。隨後即停垂體後葉素及抗癆藥，經積極脫水、補鈉等治療，36小時後神志轉清，無頭痛、噁心、嘔吐等不適。

最後該患者診斷為：垂體後葉素引起的低鈉性腦病[1]。

一、患者為什麼會出現昏迷？

垂體後葉素含有等量的催產素和加壓素，其止血作用主要依賴於血管加壓素。

加壓素在人體內存在兩種受體，V1受體分布於血管平滑肌，V2受體分布於腎臟的遠曲小管和集合管細胞。

加壓素與血管平滑肌V1受體結合後，增加血管平滑肌張力，使肺小動脈收縮，並促進血小板凝集，使血管破裂處形成血栓從而達到止血目的[2]。

加壓素與腎臟的遠曲小管和集合管的V2受體結合後，增加腎臟遠曲小管和集合管對水的重吸收作用，促進高滲尿形成；同時，細胞外液增多可致醛固酮分泌減少，遠曲小管對鈉的重吸收減少，導致水被保留而鈉排出增多，發揮抗利尿作用。

這樣一方面尿液中鈉升高，大量排出體外導致體內缺鈉，另一方面，水分大量重吸收後瀦留於體內，進一步造成稀釋性低鈉血症，嚴重時可引起腦水腫、腦疝、癲癇樣症狀或呼吸暫停[3-4] 。

加壓素與V2受體親和力大於與V1受體的親和力。

故加壓素的止血作用只有在遠超出抗利尿作用劑量的情況下才能實現，因此較大劑量的垂體後葉素在起到止血作用的同時，其抗利尿作用更為強大。臨床上垂體後葉素應用的時間越長，用量越大，越易發生低鈉血症。

據國內文獻報導垂體後葉素引起低鈉血症的發生率為34%～84%不等。

二、低鈉血症的主要臨床表現？

血鈉濃度低於135mmol/L為低鈉血症。

1.輕度：血鈉濃度為130~135mmol/L。患者僅有輕度頭痛，頭暈或疲勞感。

2.中度：血鈉濃度為125~129mmol/L。患者頭痛、頭暈症狀加重，有易疲勞、無神，嗜睡、視力模糊，同時伴噁心、嘔吐、食欲不振、脈細速、發生直立性暈厥等表現。

3.重度：血鈉濃度為＜125mmol/L。患者可有意識障礙、精神錯亂，出現幻覺、妄想、痙攣發作、肌力減退、腱反射減退或消失。

當血鈉濃度低於115mmol/L時，可產生較嚴重的神經系統症狀，有病理反射、肢體癱瘓、假性球麻痺、昏睡，最後昏迷甚至死亡。

因此，使用垂體後葉素時注意細緻觀察患者反應，而且密切監測電解質變化。

案例中的患者：

由於使用垂體後葉素出現了稀釋性低鈉血症，剛開始出現頭痛伴噁心、嘔吐等症狀未引起重視，導致繼續使用垂體後葉素後出現的相關神經方面的症狀，導致昏迷。

三、出現低鈉性腦病如何處理？

目前，高滲鹽水仍然是公認的低鈉血症首選的緊急治療措施，可適當應用袢利尿劑如呋塞米配合高滲鹽水使用，抑制水的重吸收，幹擾垂體後葉素對集合管的作用，從而排出體內過多水分。

需要特別注意的是：如在短時間內大量的補鈉，使血漿滲透壓急劇上升，水腫的腦細胞及神經細胞立即脫水、萎縮，嚴重者可出現滲透性脫髓鞘病變[6]。

無症狀時一般採取限制每日總的液體攝入量，通常在800～1000mL/d，並動態監測血清鈉濃度。

一旦出現低鈉血症的臨床症狀，停用垂體後葉素，改用其他止血藥，同時補鈉治療。

常用的推薦方案是總的血清鈉濃度在 24 h內不能超過 12 mmol/L，動態監測血清鈉濃度，使血鈉的升高速度控制在0.5 mmoL/L左右，血清鈉恢復至130 mmoL/L時停止糾正，對於細胞外液量明顯增多的病人還可適當加用袢利尿劑，如速尿等[7]。

需注意的是垂體後葉素會抑制抗利尿激素的合成與釋放，所以停用須經過 1～3 天的減量過程，否則可能導致尿量增加，加重低鈉血症。

四、垂體後葉素還需注意什麼？

1. 垂體劑量不宜過大，滴速不宜過快；

《咯血診治專家共識》[8]指出，垂體後葉素一般靜脈注射後3-5min起效，維持20-30 min。用垂體後葉素5-10 U加5%葡萄糖注射液20-40 mL，稀釋後緩慢靜脈注射，約15 min注射完畢，繼以10-20 U加生理鹽水或5%葡萄糖注射液500 mL稀釋後靜脈滴注（0.1 U/kg·h），出血停止後再繼續使用2~3天以鞏固療效。

且《臨床診療指南結核病分冊》指出垂體後葉素每日不超過30U的用量。

2. 關注禁忌症

由於垂體後葉素在較高濃度時還能引起血壓升高，也能收縮冠狀血管及子宮平滑肌，故對高血壓、心臟病、妊娠禁用。一旦出現不良反應，要減慢滴注速度。當出現頭痛、心悸等不良反應明顯時，應考慮停止用藥。

3. 胃腸道反應

消化道症狀者，可應用抑制胃腸蠕動的藥物，如654-2[4]。減慢垂體後葉素滴速，大多能緩解。

除以上還需補液總量不宜過多，注意補充膠體， 避免水過多及滲透壓低；注意維持電解質平衡，監測血鈉水平。