肺結節越來越大就是肺癌早期嗎（一文讀懂肺結節）

2023-04-12 07:55:49

在中國，肺癌的發病率和死亡率，均位於惡性腫瘤中的第一位。

據悉，2020年，全球肺癌新發病例約220萬，中國佔了37%，即80多萬。在中國，經過幾代醫者的努力，目前，肺癌5年總體生存率為19.7%，早期肺癌的5年生存率為70%—90%，中期肺癌的5年生存率為50%—60%，而晚期肺癌的5年生存率在10%以下。

肺結節，一種影像學術語，是指肺部影像上各種大小、邊緣清楚或模糊、直徑小於等於3釐米的局灶性圓形緻密、磨玻璃或混雜影。

由於肺結節有部分為肺癌，或惡變成癌的可能，且因為影像技術的提高，被檢查出肺結節的人日益增多。因此，不少人談及「肺結節」，即生恐懼。

但從醫者角度看，如果把對肺癌的早篩目光聚焦肺結節，提高對肺結節「惡變」的診斷水平，就能儘早發現其中位於早期階段的肺癌，大幅提高患者的5年，甚至10年生存率。他們相信，這將會是一個天翻地覆的變化。

在上海，有一位醫生，從醫以來一直在堅持做這一件事——儘可能準確地判斷肺結節良惡性，儘可能讓更多患者接受高質量診療。

白春學 資料圖

白春學，復旦大學附屬中山醫院教授，上海市呼吸病研究所所長，兼任中國肺癌防治聯盟主席。如果從1979年其考入中國協和醫科大學師從著名呼吸內科學專家朱貴卿教授和羅慰慈教授攻讀研究生算起，白春學已從醫呼吸病43年，累計從醫50年。

2008年，他首先在全球提出「物聯網醫學」；2018年，他又率先啟動全球多中心AR輔助物聯網醫學臨床研究，即元宇宙醫學；2022年2月，白春學任大會主席的國際元宇宙醫學協會和聯盟在上海成立。

白春學告訴澎湃科技記者，他所做的一切，都是為了解決傳統醫療模式下的「二難、三低」——入名院難、看名醫難；社區醫院高端設備覆蓋率低、高端技術掌握度低、病人認可度低。

「傳統醫療模式是手工作坊式的，同一個肺結節，不同醫院不同醫生可能會給你不同的建議、不同的結論，令人無所適從，物聯網醫學可以將診療模式提升到國家甚至國際標準。但在實踐中，物聯網醫學無法做到邀請『雲』專家全時空（隨時隨地）指導『端』醫生的診療工作，更無辦法數據共享，也無法隨時隨地進行科普教育和專業講座。基於虛實聯動和人機融合的元宇宙技術為我們解決這些問題提供可能。」白春學說。

關於肺結節，白春學給了我們一組數據——按中國全民算的話，約10%的概率有肺結節。如果按40歲以上人群來篩查的話，應該有20%的概率有肺結節，即五個人裡就會有一個。其中，只有5%到10%的肺結節有可能是肺癌。「那90%甚至95%呢？是混在其中的良性病變，我們說那是『陪綁』的。怎麼把這些陪綁的剔除出去，不讓他們被過度治療（手術切除），並讓其餘的人不被延誤診斷，變得非常重要。」

那麼，肺結節到底是什麼呢？

對話：

澎湃科技：肺結節到底是個啥？

白春學：肺結節更多是病原微生物的感染。比如說真菌、細菌、病毒引起的肺部炎症，炎症清除了以後，會留一些疤痕形成的瘢痕的結節在那裡。引起肺部炎症的原因有很多，比如抽菸、霧霾，以及一些職業因素等，都有關係。但肺部炎症不一定最後會變成癌症，只是存在癌變的可能。

近年來，遺傳原因造成個體抗腫瘤的免疫功能差也在不斷研究拓展中，還有一種有待證實的研究——我們日常吃的食品，因「純綠色」食品的稀缺造成對人類免疫功能的影響，目前還有待驗證。

澎湃科技：因為打疫苗而引起肺結節，有可能嗎？

白春學：我們現在正想研究這個。在結果沒出來之前，有幾種可能：一個是和打疫苗沒有關係，只是「耦合」了。本來這肺結節也不是打疫苗引起的，雞叫天亮，雞不叫天也亮。還有一種可能，也不完全排除跟打疫苗沒關係，但這需要證據。

要想證明它們之間的關係，要比較年齡、性別、地域都相關的兩組人群，不能北京和上海比，或上海和東北比，環境不一樣不能比較，因為有的地方空氣汙染嚴重，本來就容易引起肺結節。而且，還得是目前都沒有發現肺結節的人群去比較。然後，再看打疫苗和不打疫苗對肺結節發生的影響。但現在好像還沒有這種做法。所以很難科學地說肯定有關，但是因為目前也沒有明確的研究結果，我們也不能說它們沒關係。所以這是最嚴謹的說法。

澎湃科技：支持它們之間無關的人認為，新冠疫情也就是近兩三年的事情，結節要在兩三年裡長到CT影像上可見，不太可能。

白春學：腫瘤發生的時間是很長的，一個癌細胞發展到100萬個癌細胞，你知道有多大嗎？一立方毫米大小。這需要多長時間呢？10到15年。為什麼要那麼長時間呢？因為這個階段腫瘤細胞周圍沒有血管生成，營養供應不夠，長得慢，癌細胞的發生速度和凋亡速度差別不是太大。一旦長到一二毫米大小後，周圍有血管生成，長得就快了。

我現在診斷早期肺癌的一個很重要的經驗，就是認真研究這個結節周圍的血管怎麼樣，血管長得旺盛的，又符合腫瘤特點的，我拍板它是一個癌性結節，是很準的。

澎湃科技：我們已經知道，不是所有的肺結節都會最終導向肺癌，那還在肺結節階段，結節有哪些分類？

白春學：我們最早把6公分（釐米）以下的都叫肺結節，後來變成3公分（30毫米），這個調整很合理。因為如果把3釐米到6釐米階段也放在肺結節裡的話，那診斷出來很多都是晚期肺癌了，診斷出來對患者意義不大了。所以我很同意把對肺結節的概念界定為30毫米以下的類圓形陰影，除胸腔積液和肺不張，那就叫肺結節了，這有利於發現其中的早期肺癌，改善其長期生存率。

從密度上分，原來分為磨玻璃、實性、亞實性三類結節，最近幾年，我又增加了兩個分類法，這是我提出的。一個是目前共識指南（《肺部結節診治中國專家共識》）已經明確的，按結節的大小分類，分為直徑5毫米以下的微小結節，直徑5—10毫米之間的小結節，和直徑11—30毫米之間的統稱肺結節。直徑5毫米以下的微小結節對病人威脅不大，一般的醫生就能看，半年到一年隨訪變化不大，一般不至於出現把腫瘤漏診的情況，這樣對我們分級診療有好處。5—10毫米之間的小結節，如果是癌症的話，有可能是早期肺癌，這個階段如果能解決問題，對病人最有利，起到一勞永逸的效果，別說5年生存率，就是10年生存率、根治率，都能達到92%。一旦變成浸潤性的，生存的時間就下降了，10年生存率就很難了，只能談5年生存率了。

今年開始，我覺得這個分類法還是無法得到很多人的重視，於是我提了一個新的分類法——難定性的肺結節，以便推動早期肺癌的及時診斷。沒辦法通過活檢（氣管鏡、穿刺）確定性質，但又高度懷疑是肺癌的肺結節，這裡面會包括很多早期肺癌。如果把難定性的肺結節診斷出來越多，就能拯救越多病人。怎麼確診呢？就通過人工智慧、液體活檢，液體活檢就是抽血，我還在研究通過唾液來確診，我們叫唾液代謝組學。目前在進行的是人工智慧 液體活檢來幫助確診，在我這裡，通過這種方法，對難定性的結節，可以做到98—99%的確診。

澎湃科技：這些年對抽血查篩腫瘤標誌物這種方法一直爭議較大，認為假陽性的概率挺大，對癌症的確診有時只會「添亂」，不知道你這裡的液體活檢，瞄準的是什麼？

白春學：我們試驗過很多方法，最早也用過腫瘤標誌物，但發現只有標誌物組合升高或動態升高時才對早期肺癌診斷有意義，後來又用外泌體，但現在還不能上臨床，後來又研究過自抗體，自抗體有一定意義，但發現它的效果不如我們研究的另一種細胞，叫循環染色體異常細胞（Circulating Abnormal Cell，簡稱CAC）。

澎湃科技：但是，終究很難憑這一個指標，得出結論的吧？

白春學：是的。對難定性的肺結節，我有一個獨門利器，叫「三劍客」，一個是腫瘤標誌物，能解決一小部分問題，我們通常會看四個標誌物，如果集體增高、持續增高，就有可能是肺癌，但也只是針對小部分人群，大部分人群達不到明顯變化。

第二是人工智慧，用深度學習來分析判斷結節是良性還是惡性、要不要手術拿掉，沒有經驗的醫生也能利用這套系統把對難定性肺結節診斷的準確率提高到百分之七八十的水平。如果有經驗的醫生，比如我這樣有多年臨床經驗的，可以把準確度提高到百分之九十五以上。

看四五毫米大小的小結節，膠片沒用的，看不清楚的，所以我明確講過，膠片是給外行人看的，如果專家都是靠膠片來診斷微小結節是不是肺癌，肯定不準確，對病人極為不利。所以我一再強調要去中心化，要數據共享，醫生要能夠看到原始數據，就是CT機上導出來的數據。一般是五毫米一層，我們可以用拆薄軟體把它拆成一毫米一層，再做人工智慧分析，就可以看出很多特點了。機器深度學習可以掌握千種甚至更多特點。

第三就是CAC，它能夠在腫瘤細胞早期階段發現，比CTC（循環腫瘤細胞）要早，CTC是腫瘤細胞脫落到血液裡了，CAC不是脫落的，只是染色體突變的異常細胞 。一般正常值是2個以下，要超過3個就有風險了，超過9個就風險比較大了，一般可以將腫瘤的診斷提前個一年半載。腫瘤的早期一般是指原位和微浸潤，浸潤範圍超過5毫米就是浸潤型了，也就是不屬於早期了。

澎湃科技：你剛才提到，像你這樣有經驗的醫生，利用人工智慧系統，對肺結節的診斷準確率可以達到95%，醫生的差別，會造成很大的結果差異嗎？

白春學：為什麼名醫難當？醫學院八年只是入門，需要記憶的知識叫陳述性的知識，臨床實踐叫程序性的知識，把陳述性知識轉化到程序性知識並用得融會貫通，這個過程不是幾年能做到的，有的人一輩子都沒做好。

我們用物聯網醫學想解決的，就是提高診療水平的標準，把複雜問題簡單化，簡單問題數位化，數字文化程序化，程序問題體系化。

澎湃科技：元宇宙技術呢？它又解決了什麼問題？

白春學：我們現在把好幾個機器人融合在一起，來為病人解決問題，每一個機器人，都代表最高診療水平醫生的化身，這相當於讓病人接受的是最優質的診療水平。

比如，以肺結節人工智慧分析診斷機器人為例，它相當於是我的化身，如果我對肺結節診斷的準確率是99%的話，這個化身機器人的診斷準確率可以超過90%，不要以為90%很低，我們面對的都是難定性的肺結節，一般都是直徑一釐米以下有爭議的肺結節，一般的專家80%的準確率可能都做不到。

關於機器人更多的信息，容我先賣個關子，這個月底，我們的機器人就要亮相了。

澎湃科技：你為什麼如此看好元宇宙技術？

白春學：從區塊鏈到元宇宙，他們都是去中心化的概念，數據如果可以共享，對病人是非常有利的。現在在醫院拍CT，醫院一般只給膠片，如果病人要換一家醫院診療，CT的原始數據是拿不出來的，這讓病人多花錢不說，還有放射性輻射的問題，對病人十分不利。對元宇宙醫學，我也說，將來高水平的醫生會歡迎的，可能水平不高的醫生不一定歡迎，水平不高的醫院不一定歡迎。但是，歷史的發展是阻擋不了的，元宇宙醫學更是如此，及早掌握這一技術，就能更好地為患者解決問題，為健康中國2030規劃做貢獻。可以用我編的順口溜總結其重要性——物（聯網）聯健康新契機，元（宇宙）面名家零距離，虛實聯動加質控，智能惠眾無人敵。