重度閉合性顱腦損傷術後肺炎（重型顱腦損傷術後合併肺部感染的個體化體位管理）

2023-05-31 11:53:51 1

摘要：重型顱腦損傷 (Severe Brain Injury) 患者約佔顱腦損傷患者的13%-21%, 病死率高達70%-80%。呼吸道感染是其常見的併發症, 其發生率為13%-18%, 因呼吸道感染引起的死亡高達20%-50%[1]。利用水往低處流的原理，選擇合適的體位來加速氣道分泌物的排出，可以減輕肺部負擔和改善通氣，是預防和減輕肺部感染重要方法之一。現將1例重型顱腦損傷術後合併肺部感染的患者，經過醫護共同努力合，作採用個體化體位管理，患者病情得到有效控制，半個月後好轉至當地醫院繼續治療。

患者何某， 男，32歲，門診以「重型顱腦損傷術後腦積水」6月1日收入科時神志昏迷，雙側瞳孔4mm光反射消失,帶金屬氣管切開套管，GCS評分3T（E1VTM2），肺部情況：咳嗽能力弱，吸痰為黃色濃痰，低熱，聽診雙側肺明顯溼羅音，肺部CT顯示右肺上葉及雙肺下葉少許斑片影。入院後給予心電監護及氧氣吸入，6月2日行痰液培養為陰性，未找到致病菌。患者的氣道廓清能力弱，肺功能差，聽診雙側肺有溼羅音，麻醉科會診，患者感染較重應先給予抗感染治療，控制感染後再行手術治療。經過醫護合作，抗感染治療及個體化體位管理，患者肺部廓清能力增強，肺部CT提示：好轉，患者於6月8日在全麻下行右側腦室-腹腔分流術，術後恢復順利，患者病情穩定，GCS評分7T（E4VTM3）於6月18日轉至當地醫院繼續康復治療。

1、建立聲門下吸引 經氣道小組評估討論6月2日為了減少胃內容物反流誤吸及口咽部分泌物流入氣管引起肺部感染，更換一次性帶有氣囊及聲門下吸引裝置的氣管切開套管，在一定程度上防止患者發生肺部感染，其原因可能與醫用抑菌材料的使用有關[2]。將氣囊壓力維持在25-30mmHg,每小時進行聲門下吸引。

2、溼化 加強氣道溼化使用文丘裡及霧化持續給予加溫加溼及配合（富露施0.3g 普米克2mg 4次/日）霧化治療。通過文丘裡裝置連接主動加溫溼化器,可維持呼吸道溫度及溼度,降低肺部感染發生率[2]。

3、體位管理 為了改善患者咳嗽能力，促進痰液順利咳出，改善患者肺部感染，利用體位引流的方法有效的引流出氣道分泌物，合適的體位管理尤為重要。依據體位引流的原理，以支氣管解剖為基礎，將身體擺放於不同位置，病變部位在上，支氣管開口處在下，藉助重力並輔以各種有效技術促進氣道分泌物的排出[3]。結合患者的肺部CT病灶情況，採取的左側半臥頭高足低位、俯臥位及半坐臥位，具體方法如下

①左側高足低位：床頭抬高30-60°，肩下墊1軟枕，髖部墊2個軟枕，將患者側臥胸前抱1軟枕，上腿取功能位並墊1軟枕，床尾搖高15°。適用於感染病灶在右肺上葉部。如圖1。

圖1

②俯臥位：將床放平，使患者處於俯臥位，前額墊1軟枕，胸前下墊2軟枕，髖部墊2個軟枕，膝蓋墊1軟枕。將床尾抬高至15-30°適用於感染病灶在左右肺下葉部。如圖2

圖2

②半坐臥位：將患者處於平臥位，抬高床頭30°-90°，雙手置於胸前餐板上，膈肌下移，增加胸腔容積，有利於增加肺活量改善氧和，適用於感染病灶在左右肺上葉部。如圖3

圖3

4.物理排痰 在體位排痰的同時配合叩擊，振動拍背效果更佳（見圖4）方法：操作者使用兩手五指併攏成凹狀輪流、節奏性叩拍, 自輕至重, 自外至內, 從快到慢, 自小支氣管緩慢往主氣管叩拍, 叩擊頻率為每分鐘120-160次, 每次10min, 叩拍完一側更換另一側。配合排痰機排痰，選擇合適的頻率、壓力、時間，一般範圍1-20HZ,治療壓力3-30mmHg,時間一般10-30min.整個過程中應監測血壓、心電監測、血氧等;每2h翻身1次;每6h霧化吸入1次, 每次15min。

圖4

①體位擺放前應禁食水1-2小時

②每個體位可維持20-30分鐘

③每4-6小時執行一次體位引流

④行體位引流時給予心電監測及氧氣吸入，保持氣道通暢。

經過一周左右的體位排痰及加強營養後，患者自主排痰能力增強，聽診雙肺部溼羅音明顯減少，甚至消失，呼吸音正常，於6月8日在全麻下行腦室-腹腔分流術。為保證患者的有效通氣，予以呼吸機輔助呼吸，為了降低呼吸機相關性肺炎（VAP），我們間斷實施聲門下吸引及體位排痰，改善有創機械通氣效果，使氣道內分泌物排出，縮短機械通氣時間，術後第二天患者試脫機後血氧飽和度穩定，即撤離呼吸機，為防止肺部情況再次惡化，繼續實施體位排痰等措施。整個治療過程的效果如圖所示

患者白細胞計數和中性粒細胞計數逐步下降至正常。

6月5日至6月18日出院，患者痰液量和聲門下吸引量明顯下降。

氧濃度=21 4*氧流量（L/min）

患者的血氧飽和度逐步恢復正常，給予較低氧流量患者的血氧飽和度持續在97%-100%的正常水平。

重型顱腦損傷氣管切開患者非常容易發生肺部感染, 如果不能很好地對其進行控制, 就會嚴重阻礙患者的治療和康復, 甚至使患者的病情加重, 延長患者的治療時間, 增加家庭的經濟負擔, 還會對社會帶來一定影響[4]。體位引流是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入氣管、支氣管排出體外。體位引流的優點在於無創傷，不會給患者造成身體上的傷害。採取體位引流前，給患者使用霧化吸入，達到稀釋痰液的目的。再根據患者分泌物的瀦留部位和患者的耐受程度，選擇合適的體位。另外，在引流時間的選擇上，一般於飯前1 h，引流時間不超過 30 min（視患者狀況而定），以免誘發心律失常、高血壓、低血壓、眩暈或發紺等症狀，威脅患者的健康。正確的應用體位引流技術促進患者排痰，不僅改善了患者的通氣質量，提高了患者的肺功能；而且能明顯減少因痰液排出困難而引起的肺部感染以及VAP 發生的概率。將體位引流技術合理地運用到患者的護理當中，對患者生命質量的改善和肺功能的恢復具有良好而顯著的效果，值得在臨床上推廣運用和繼續研究[6]。因此對於重型顱腦損傷氣管切開患者，進行合適的體位管理，促進患者痰液排出，預防肺部感染有很重要的臨床意義。

參考文獻：

[1] 劉小紅, 劉小豔.重型顱腦損傷並發肺炎的機制及護理[J].護理研究, 2014, 14 (4) :151.

[2] 俞建英.兩種氣管內套管清洗消毒方法的對比[J].護理實踐與研究，2015,12(11):131-132

[3]孫嘉陽,郭佔林.改良體位痰液引流治療心胸外科術後肺部感染的效果[J].中華醫院感染學雜誌,2020,30(05):717-720.

[4]李娜,陳凱芬.文丘裡裝置連接主動加溫溼化器應用於人工氣道溼化護理技術[J].實用臨床護理學電子雜誌,2020,5(10):76.

[5]盧培東, 程賢銘.顱腦損傷病人行氣管切開術後痰液致病菌的監測與護理幹預的研究[J].中國美容醫學雜誌, 2011, 20 (s2) :190.

[6]蔡碧綢,龔友梅.體位引流排痰預防腦卒中恢復期患者醫院獲得性肺炎的研究[J].中外醫療,2019,38(36):112-114.