檳榔致癌物的危害（嚼檳榔致癌又上癮）
2023-06-22 19:48:53 3
近日，中國駐伊斯坦堡總領事館發布消息稱，請中國同胞切勿攜帶檳榔入境土耳其。根據土耳其法律，檳榔中所含檳榔鹼因具有致幻性而被認定為毒品。
「檳榔在土耳其列為毒品」，這種在南亞、東南亞等地食用者眾多的產品又一次登上熱搜。早在2003年，國際癌症研究中心便把檳榔列為一級致癌物。醫學界對於嚼檳榔和口腔癌之間的關係已有基本共識。
但在中國國內，檳榔的管理陷入尷尬。2020年8月-2021年5月，部分省份此前對檳榔企業的生產許可陸續到期，根據國家層面的監管態度，檳榔不再作為食品來管理，不能再頒發食品生產許可，但究竟如何從健康的視角來監管這種有成癮性和致癌性的物質流行，仍是一個懸而未決的公共衛生問題。
早在1996年，廈門市就已經在轄區範圍內禁止生產、銷售和食用檳榔。但一些受龐大檳榔產業經濟利益束縛的省份，仍不放棄為檳榔產業正名。
檳榔。資料圖
湖南省男性居民口腔癌死亡率正逐年上升
在我國大陸地區，檳榔咀嚼習慣主要分布在湖南、海南、雲南三省，尤其是湖南省。此外，臺灣也有大約200萬人有咀嚼檳榔的生活習慣。
關於湖南省檳榔咀嚼流行率可以查詢到的數據基本上都來自於十多年前的研究。根據湖南省疾控中心2011年發表的研究《湖南地區食用檳榔流行病學研究》，湖南省居民咀嚼檳榔率為38.40%，其中城區為42 .65%，鄉村為34.12%。這意味著，在湖南的城市地區，10個人裡面，有超過4個人正在嚼檳榔。這一比例超過了全國菸草最流行省份的成人吸菸率（全國平均的成人吸菸率為26.6%）。
在湖南省內，不同城市的檳榔流行率也有差別。2007年的一項研究以長沙市居民為研究對象發現，25.4%的長沙人有咀嚼檳榔習慣。2010年，湘潭市的調查發現，47.1%的人正在咀嚼檳榔。還有一項針對湖南省婁底市中小學生的研究顯示，咀嚼檳榔率為12.4%。
此外，另一個不容忽視的重要問題是，很多人咀嚼檳榔的人同時也是吸菸者。一項2008年的研究也發現，在湖南省，42.4% 的檳榔咀嚼者同時也在吸菸。這兩樣不良生活習慣都是口腔癌的高風險因素。
實際上，研究已經證實，嚼檳榔對人體的影響是多方面的，包括大腦、心臟、肺、胃腸道和生殖器官以及免疫系統，但最直接的健康威脅是口腔。
2021年1月，中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心的專家在《BMC口腔健康》雜誌上發表了文章《1990-2017年中國口腔癌負擔》。研究發現中國口腔癌負擔持續增加，主要的風險因素是吸菸、飲酒和嚼檳榔。
而中國各省份口腔癌的年齡標化傷殘調整壽命年（DALY，從發病到死亡所損失的全部健康壽命年）有很大差別。雲南、四川和湖南3個省份的口腔癌傷殘調整壽命年較其他省份尤其高。作者分析認為，首先這三個省份都是菸草流行率高於全國平均水平的省份，而且地方經濟依賴菸草業；四川省還是全國酒精消費水平最高的省份；而湖南省也是中國嚼檳榔最盛行的地區。
2017年湖南的口腔癌DALY達到40.8/10萬，四川為33.7/10萬，雲南為31.5 /10萬。湖南的這一指標在全國31個省區市中最高。
作為湖南省醫學和公共衛生權威機構，中南大學湘雅公共衛生學院、湖南省人民醫院和湖南省腫瘤醫院2019年在《中國腫瘤》雜誌上發表了研究《2009-2015年湖南省腫瘤登記地區口腔癌發病與死亡分析》。2009-2015年湖南省腫瘤登記地區口腔癌發病佔癌症發病的2.09%，口腔癌死亡佔癌症死亡的1.22%，「湖南省居民口腔癌發病構成高於全國及全世界平均水平，口腔癌死亡構成也高於全國水平。」
此外，該研究也發現，湖南省男性居民口腔癌無論發病還是死亡，基本上均逐年上升。從2009-2012年，湖南口腔癌發病佔該省整體新發現癌症的1.51%，2013年為1.96%，2014年為2.48%，2015年為2.25%。至於口腔癌導致的死亡情況，在2009-2012年間，湖南口腔癌死亡佔該省癌症總死亡的0.87%，2013年為1.33%，2014年為1.47%，2015年為2.14%。
作者特別提出建議，相關政府部門要針對湖南省男性居民口腔癌發病和死亡逐漸上升，城市男性居民上升幅度更大這一特點，效仿菸草控制措施，從政府層面制定控制策略，各級監管部門對嗜好檳榔人群，要積極給予警示宣傳，對檳榔加工企業各類廣告進行限制，對檳榔包裝產品，強制標示咀嚼檳榔有害口腔健康，提高檳榔銷售稅率等措施。
而前述來自中國疾控中心的文章也建議，政府應該採取對檳榔製品和口腔癌的監測和控制政策，以扭轉檳榔相關的口腔癌快速增長。
國家衛健委在《健康口腔行動方案（2019-2025年）》的解讀中亦提到，要對長期咀嚼檳榔等高危行為進行幹預等，促進群眾養成健康的行為和生活方式。
嚼檳榔致癌和產業界的對抗策略
但在「檳榔致癌」的這一根本問題上，檳榔產業也在用自己的方式博弈。
2020年11月，中國政策科學研究會官方網站上發表了一篇由「中國政策科學研究會檳榔產業安全課題組」撰寫的文章《破解檳榔產業困局的對策研究》。文章指出，「檳榔已經被嚴重妖魔化，媒體大肆宣傳不但使檳榔輿情大量擴散，還造成公眾對我國食用檳榔完全被負面認知所替代。」
檳榔是否致癌？醫學界有明確的結論。世界衛生組織下屬的國際癌症研究機構在2003年特別刊物第85卷中將檳榔列為第1類致癌物，和菸草是同一級別。 2012年，該機構又將檳榔果（Areca nut）、含菸草的檳榔嚼塊（Betel quid with tobacco）、不含菸草的檳榔嚼塊（Betel quid without tobacco）列入一類致癌物。一種物質被標定為第1類致癌物，意味著其致癌機制是明確的。原國家食藥監總局在2017年公布致癌物清單時，也將檳榔果列入一級致癌物。
但上述代表產業利益的《對策研究》則提出，「我國食用檳榔是否致癌存在重大爭議。」其理由是，世界衛生組織主要研究的印度和東南亞的食用方式，對中國食用檳榔的食用方式沒有進行研究，中國的食用方式以嫩檳榔殼為原料，不是蔞葉嚼塊和檳榔果核嚼塊。「目前國內關於食用檳榔的毒理研究結論和流行病學調查結論也不一致，我國食用檳榔是否致癌目前還存在重大爭議」。
「長期過量食用目前的食用檳榔存在對口腔的不利影響，但影響程度還無法科學判斷。」產業界的策略是突出湖南檳榔生產技術的特殊性，並強調對於這種特殊的目前研究不足。但問題是，作為生產這種產品的行業，其本身卻不能確保上市流通的產品的安全性，也拿不出安全性的證據，反而通過強調「安全性存在爭議」來求得產品存在的合理性。
對於產業的這種論調，國際癌症研究機構在2012年發表的《個人習慣和室內燃燒——人類致癌物的回顧》第100卷中其實已明確表示，「任何文化中的檳榔都未被證明是安全的或沒有致癌風險的。儘管添加成分、產品製備方法、使用方式和相關人群有很大的差異，但這些產品都與癌症升高的風險有關。」
2019年，中南大學湘雅醫院口腔頜面外科主任、湖南省口腔醫學會副會長兼秘書長蔣燦華接受媒體採訪時也駁斥，「不存在一種吃檳榔的健康的方式。」
食品還是毒品？檳榔正名「博弈」
在中國，檳榔或檳榔鹼未被列入毒品（即麻醉藥品和精神藥品品種目錄）管理，但實際上，隨著新的食品安全法的修訂和落地，在法理上，檳榔在中國也已經被踢出了「食品」的管理範圍。也就是說，檳榔已經不再是一種法律上的「食品」。
2007年，原國家質量監督檢驗檢疫總局曾明確指出：「將食用檳榔按28大類中其他食品類進行發證和市場準入管理。」一直到2016年，海南等地仍保留《食用檳榔》的食品質量地方標準。
關鍵性的轉折出現在2019年。《國家衛生健康委辦公廳關於進一步加強食品安全地方標準管理工作的通知》（國衛辦食品函〔2019〕556號）明確，列入國家藥典的物質（列入按照傳統既是食品又是中藥材物質目錄的除外）不得制定食品安全的地方標準。
由於檳榔已經列入《中國藥典》，因此按照上述通知，檳榔不得制定食品安全的地方標準。隨後，2020 年最新修訂的《食品生產許可分類目錄》沒有出現「食用檳榔」。
「由於當下食用檳榔未被列入『國家藥食同源目錄』，亦不屬於新資源食品，這意味著目前食用檳榔不能納入食品行業管理，也不能制定相關的食品安全地方標準，無法繼續適用食品管理制度。」前述《對策研究》一文指出了監管的最新動態對檳榔行業的致命打擊。
而隨著此前審批的檳榔企業生產許可到期，檳榔企業能否繼續獲得相關許可成為社會關注的一個問題，從中也能觀察國家層面對於檳榔產業的態度。據了解，湖南企業從2020年8月開始到期，海南企業從2021年5月開始到期。
對於目前的這種局面，湖南採取的做法是「許可延期一年，保證檳榔產業發展不停滯」。不過這一做法遭到挑戰，有人對檳榔的生產許可提出訴訟，此後，國家市場監管總局、國家衛健委等部門下發了相關文件和工作指導意見，2021年3月後，湖南省暫停了對檳榔企業生產許可的延續核查。
檳榔企業對於失去「食品」身份認定早已憂心忡忡。
2017年全國兩會上，十二屆全國人大代表、時任湘潭市人大常委會主任陽耀祖等6位代表提出建議，呼籲對湖南食用檳榔產業「定量、定性、定位、定標」。國家衛健委當時的答覆稱，《食品安全法》要求食品應當無毒、無害，對人體健康不造成任何急性、亞急性或者慢性危害，「故檳榔定量、定性、定位、定標問題需要依法、審慎研究解決。」
五年過去，湖南省產業界仍在謀求檳榔的合法身份。2021年的全國兩會上，仍有代表提出「規範湖南檳榔加工產業發展的建議」，呼籲給檳榔訂立一個食品安全標準。
國家衛健委對此的態度並未鬆動。2021年2月，國家衛健委官網公開了對這一建議的答覆稱，根據《食品安全法》規定，食品應當無毒、無害，符合應當有的營養要求，對人體健康不造成任何急性、亞急性或者慢性危害。「我委未批准檳榔作為新食品原料，未將其納入食藥物質目錄，檳榔（果實）也不宜制定食品安全標準。」
在這種情況下，2021年5月7日，由湖南省檳榔食品行業協會牽頭起草的《食用檳榔》團體標準發布，該標準主要由檳榔頭部生產企業編寫。
而與此同時，湖南省並未放棄正名努力。由於檳榔已經列入了藥典，如果還想作為食品銷售，那就必須要列入『藥食同源』目錄，因此，呼籲將檳榔列入「藥食同源」目錄的建議成為相關利益方尋找的突破口。
「從長遠來看，推動檳榔列入『藥食同源』目錄是解決監管無據的關鍵。」2021年5月，湖南省市場監督管理局在答覆一位名叫「陳曉」（現任湖南賓之郎食品科技有限公司法人、董事長）的湖南省人大代表建議時表示：湖南省市場監管局已經向湖南省政府提請建議，由湖南省衛健委推動做好檳榔安全性評估，報請國家衛健委研究將檳榔列入「藥食同源」目錄。
同樣在海南，在檳榔產業工作的海南省人大代表彭賽蘭（海南口味王科技發展有限公司製造部車間主任、工會委員）2021年也利用人大代表身份建議，開展食用檳榔藥食同源試點研究，「以試點方式，突破國家衛生健康委(國衛辦食品函〔2019〕556號)》的規定，解決食用檳榔地方特色食品的身份問題。」
湖南將立法確定檳榔為「地方特色產品」
面對口腔癌的健康風險，地方政府眼下考慮的更多是產業發展和人口就業。
湖南省是全國最主要的檳榔加工省份。根據農工黨湖南省委掌握的數據，2013年湖南檳榔產量已經超過20萬噸，約佔世界檳榔總產量的1/5，2014年湖南省的檳榔產業規模超過百億元。
2020年9月，一項由第三方機構發布的《2020年中國檳榔市場現狀分析報告》顯示，截至2019年12月，湖南嚼食檳榔的人口比例已接近50%，全國檳榔產業年產值達400億元，其中湖南佔了四分之三，年產值達300億元。
檳榔的加工在湖南，種植則在海南。海南省檳榔種植面積佔全國面積的95%以上，幾乎做到了原料的壟斷。海南也把檳榔業視為該省發展的重要產業。
根據時任海南省農業科學院院長張治禮掌握的數據，2017年，全國檳榔產業年產值已高達700-800億，其中湖南省檳榔深加工及相關產業500-600億；而海南省檳榔產業總產值約260億人民幣（包括種植業60-70億，初加工及物流業220-230億，深加工業7億-8億）。
「從經濟效益看，海南省檳榔產業已超過橡膠（年產值約90億）、椰子（約100億），成為海南熱帶作物真正的第一大產業，也成為了海南省中東部地區230萬農民收入的主要來源。」張治禮在《海南檳榔產業發展現狀、存在問題與建議》中稱，產業的發展帶來的一個後果是無序擴大種植。檳榔加工業每年以25-30%的速度增長，但檳榔種植業仍處於粗放式向有序、規範和標準化過渡階段。
湖南省各級政府目前尚未出臺防控口腔癌的相關公共衛生管控措施，但對於檳榔產業的發展，各級政府十分重視。
2020年8月，副省長何報翔親自帶隊赴海南調研海南本地檳榔深加工企業狀況和湖南企業在海南建廠生產情況。湖南和海南兩省為檳榔業建立協調議事機制，由省領導牽頭做好兩省在規範檳榔產業方面的頂層設計與高層協調。
湖南的湘潭市專門成立了湘潭市食用檳榔產業鏈、食用檳榔產業聯盟及領導小組，制定出臺《關於支持檳榔產業持續健康發展若干政策的意見》以及《湘潭市推進食用檳產業鏈發展的實施方案》等文件。
海南省則拿出財政資金支持檳榔種植業的發展。根據海南省農業農村廳的數據，2018年和2019年，海南省分別安排1000萬元專門支持開展檳榔病蟲害防治研究。2014年以來，分配到檳榔種植業發展的資金已達至少4400萬元。此外，2013年以來，海南省累計拿出1.46億元，作為八個市縣實施檳榔烘乾設備的建設補貼。
此外，湖南省市場監督管理局透露，目前正在爭取出臺省政府規章，明確設立檳榔製品生產的省級行政許可；其次是在臨時許可實施1年後，按照行政許可法要求提請省人大制定地方性法規。目前，《湖南省檳榔製品管理辦法》已納入省政府2021年立法計劃調研論證項目。
「我局將加強與省司法廳、省人大的工作銜接，做好立法項目後續工作，爭取通過地方立法確定檳榔『地方特色產品』定位，創新監管方式，規範和促進產業健康有序發展。」湖南省市場監督管理局稱。
這意味著，在中國的範圍內，對於檳榔如何管理，不同的地方採取了完全不同的措施。廈門市在1996年徹底禁了檳榔。根據《廈門市禁止生產、銷售和食用檳榔規定》：「任何單位和個人不得在本市轄區內生產、銷售和食用檳榔。檳榔作為藥品在醫療、藥店等單位經銷和患者食用的除外。」
究竟應該如何監管檳榔？
值得注意的是，2019年3月，湖南省檳榔食品行業協會發布通知，要求所有檳榔企業即日起停止國內全部廣告宣傳。不過，這是檳榔行業的自律規範，並非為管理檳榔產業而制定的法規或政策，其社會效果和持續性令人懷疑。
目前，除土耳其之外，新加坡、阿聯和加拿大等國完全禁止了檳榔製品的銷售；泰國在上世紀20年代是檳榔的主要生產國和消費國之一，但在上世紀50 年代開始的禁菸運動中，檳榔因為健康危害也受到管控，經過多年的宣傳和努力，泰國已經逐步替換了檳榔樹的種植並禁止檳榔產品的生產。到2009年僅有0.9%男性和5.8% 的女性日常食用檳榔。2012 年起，泰國也完全禁止了檳榔的進口和銷售。
在擁有200萬檳榔食用人口和相關產業的中國臺灣地區，當地政府部門也採取了一套防控措施，主要包括將預防藥物濫用的策略用於檳榔，大力宣傳檳榔危害並提供社區戒除服務；提供政府補貼將檳榔改種為其他作物；禁止檳榔產品宣傳並設立檳榔特別稅。
對於捲菸的管理和控制，藉助於世界衛生組織的菸草控制框架公約，國際上已經形成一套成熟的政策工具包，包括監測、立法、戒菸幫助、健康警示、提高稅價、禁止廣告促銷贊助等措施。2017年發表在《柳葉刀》上的一篇文章《確定關於檳榔的全球研究和政策議程》提出建議，「應嘗試調整使用控煙的策略，來探索減少對檳榔的需求和使用。」
到底應該把檳榔當成怎樣一種食物來看待？無外乎三種可能，一，像毒品一樣一概禁絕；二，像酒精一樣，宣傳「過量飲酒有害健康」，但基本不幹涉其生產、銷售；三，像菸草一樣，允許一部分人自我傷害，但充分告知其風險，同時盡力壓縮這種有害習慣的生存空間。
檳榔到底應該怎麼管，需要權威部門給出一個說法了。
來源：南都記者吳斌 發自北京
編輯：張恆 劉夢鴿
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