血證論讀書筆記
2023-10-07 00:12:35
唐容川所著《血證論》對血證進行了較為系統的闡述，下面就是血證論讀書筆記，請看：
血證論讀書筆記【1】
《血證論》為清末唐容川所著。唐容海(1862～1918年)，字容川，四川彭縣人，在他年少時期，因父驟患吐血，而遍請名醫，均治無效，他又遍查醫書，均無精詳之述，其父終故。由此激發他立志學醫並鑽研血證，研習經典，觸類旁通，並結合自己臨證所得而著成《血證論》一書。其書自序言：「精微奧義，一一發明，或伸古人所欲言，或補前人所未備，務求理足方效，不為影響之談」。唐氏治學嚴謹，從實效驗證出發，並師古而不泥古，在書中對血證進行了較為系統的闡述，並多有創見，許多觀點充實和發展了中醫理論，茲就其主要學術觀點作一概述。
水、氣、血、火關係
前人對氣血關係及氣火關係、血水關係均多有論及，如「氣為血帥，血為氣母」、「氣行血行，氣滯血瘀」、「氣有餘便是火」、「壯火食氣，少火生氣」、「津血同源」、「傷津則耗血」、「血少則津枯」等等，但對水與氣之間，血與火之間則少有所及。唐容川在這方面填補了不足，重點闡述了「水即化氣」、「火即化血」的觀點。他認為：「蓋人身之氣，生於臍下丹田氣海之中。臍下者，腎與膀胱，水所歸宿之地也。此水不自化為氣，又賴鼻間吸入天陽，從肺管引心火下入臍之下蒸其水，使化為氣。」「五臟六腑息以相吹，止此一氣而已。」天陽蒸化腎水而化為氣，氣之所生則為鼓動五臟六腑的生理機能之動力，並且各臟腑之間的聯繫也都依靠氣來維繫。氣隨太陽經脈布護於外，是為衛氣，氣上交於肺而司呼吸，故氣與水本屬一家。然氣生於水又能蒸化水，水隨氣而化，則外達肌表氣化為汗，下走膀胱氣化為溲，上輸於肺氣化生津，如霧露之溉而濡澤周身。氣之與水生理相依則必病理相及，若水病停滯則影響到氣化，津液不生，無以輸布，五臟失榮；若氣病不能外達肌表則無作汗；氣病不能升降，則水停聚飲為癃、為腫、為瀉，不一而足。故臨床「治氣即為治水，治水即是治氣」。以人參補氣立能生津，小柴胡湯和胃氣亦能通津液，清燥救肺湯生津液以補肺氣，豬苓湯利水而助氣化，都氣丸補水以益腎氣等實例來示以後人氣水同治的大法，「此治水之邪，即以治氣，與滋水之陰，即以補氣者，並行而不悖也。」
關於火和血的關係，唐容川認為，火和血都是赤色，中焦運化，脾經化汁，上奉心火，變化而赤是為血。心主火而生血，故血為火所化，火性上炎而血性下注，火得血而不炎，血得火而不凝，並能「內藏於肝，寄居血海，由衝、任、帶三脈行達周身，以溫肢體」。如血虛則肝失所藏，心失所養，血不涵木，則木旺而動火，心火旺而傷血。此是血病即是火病之實也。以大補其血則制其火，此也「壯水之主，以制陽光」思想具體體現。唐氏同時也指出：血雖由火生，但「補血而不清火，則火終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥。」他例舉四物用白芍，歸脾湯用棗仁，天王補心湯中用二冬均含有清火之意，以白芍陰柔以制芎、歸之辛，棗仁甘潤生津以防參、術、當歸之溫燥，二冬更增腎水以濟心陰故也。而六黃湯、四生丸更是以瀉火熱而達補血之效，藉以說明火化太過不能生血，補血要清火。同時唐氏也例舉炙甘草湯用桂枝宣心陽，人參養榮湯用肉桂補心火，說明補血劑中，不但要注意清熱，也要適當加以甘溫補火之品，以火化不及、陰血不生之故也。
唐氏雖然著重闡述了水與氣，火與血的關係。但並不否定氣血水火之間的整體關係及相互生發和相互制約的關係。他指出：「夫水、火、氣、血固是對子，然亦互相維繫，故水病則累血，血病則累氣……氣為陽，氣盛即為火盛，血為陰，血虛即是水虛。一而二、二而一者也，人必深明此理，而後治血理氣，調陰和陽，可以左右逢源。」
注重脾胃而發乎脾陰
唐氏無論在對氣血水火的論述中，還是在對血證的治療中，都強調了脾胃的重要作用。雖然唐氏認為「血生於心火而下藏於肝，氣生於腎水而上注於肺」，但他也明確指出：「人之初始，以先天生後天，人之既育，以後天生先天，故水火兩髒全賴於脾。」脾胃是生化氣血等物質基礎之來源，是運化精微、維繫氣血水火的後天之本，也是中焦運化上下，具有斡旋作用的重要之髒。「期間運上下者脾也」，「食氣入胃，脾經化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血。故治血者，必治脾為主。」「氣雖生於腎中，然食氣入胃，脾經化水，下輸於腎，腎之陽氣，乃從水中蒸騰而上……故治氣者必治脾為主。」唐氏列舉炙甘草湯補血，參芪運血統血，皆有調理脾胃而發揮其功用；而大黃下血，地黃滋補陰血，也是通過瀉地道，潤脾土來調理脾胃達到治血之效。餘如六君子湯、真武湯、十棗湯等在治氣治水同時都以調理脾胃為基礎。而針對血從上逆而出的血證，唐氏認為是與衝脈之氣逆上而血隨之上逆有關，故治血上逆，必以平其衝脈衝逆之氣為其要，而衝脈隸屬陽明，治陽明即治衝也，所以治吐血應「急調其胃，使氣順吐止，則血不致奔脫矣」。「胃氣下洩，則心火有所消導，而胃中之熱氣亦不上壅，斯氣順而血不逆矣。」在注重脾胃的基礎上，同時唐氏還補東垣之未備，提出滋養脾陰，「脾陽不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也。」唐氏在實踐中體會，脾不制水，宜燥溼健脾，而脾不升津則宜滋脾升津，脾陰充足則可轉輸津液，運化水谷，發揮正常的生理功能。所以特別指出：「脾陽虛不能統血，脾陰虛又不能滋生血脈。」「補脾陽法，前人已備言之，獨於補脾陰，古少發明者，予特標出，俾知一陰一陽，未可偏廢。」
首創治血「四法」
唐容川以治吐血為例，創造性地總結出治血的四大法則：止血、消瘀、寧血、補虛「四者乃通治血證之大綱」，為後世醫家治療出血性疾病提供了指導性的理論依據。
1.止血為第一要法唐氏認為人之一身不外陰陽，而陰陽二字即是水火，水火二字即是氣血。氣由水化，血由火化，血以養火，血濡周身，留得一分血，便保得一分命，故失血時應以止血為第一要法。而止血「非徒止其溢入胃中之血，使不吐出而已也。獨動於經脈之中而尚未溢出者，若令溢出則不可復返矣。惟急止之，使猶可復還經脈，仍循故道復返而為衝和之血。」對於止血，以審證辨之，止法各異，順降逆氣，而血隨氣降而止；釜底抽薪，瀉火祛實，血無以被擾而止；水虛火盛動血，則補腎水而清虛火，血自守而止；亦有陽不攝陰者，陰血返溢，以溫陽益氣以固血而止者。種種數法，均為止血之要。惟正在出血之證，不可輕用活血化瘀之法，唐氏指出：「不知血初吐時，尚未停蓄，何處有瘀？若先逐瘀，必將經脈中已動之血盡被消逐，則血愈枯而病癒甚，安能免於虛損乎。惟第用止血，庶血復其道，不至奔脫爾，故以止血為第一法。」
2.消瘀為第二法唐氏已經認識到，離經之血為瘀血，瘀血踞位於經隧則可導致再次出血，所以他繼止血之後又指出：「經隧之中既有瘀血踞位，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣。……舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去。」而且唐氏對瘀血日久不消，繼發其他病理變化，也明確告之：「或壅而成熱，或變而為癆，或結瘕，或刺痛，日變變證，未可預料，必亟為消除，以免後來諸患，故以消瘀為第二法」。
3.寧血為第三法止血消瘀之後，尚有再動血之憂，須針對引發出血的病因而予以調治，而血動不安的根源，唐氏認為關鍵在於氣，氣之衝逆，血隨而上逆外溢，故寧血必以調氣、順氣、寧氣、清氣，總使衝氣安和，血海安寧，血能安生而不妄行脈外，故寧血首要寧氣。
4.補虛為治血收功之法血既離經，不為人體所用，耗損於外，陰血無有不虛者，若不能及時補其所失，陰血不足，陽無所依附，日久則陽也隨之消弱，故視虛而補之。唐氏認為，肺為華蓋之髒，外主皮毛而內主制節，肺虛則津枯失潤，制節失司則氣失肅降，常易引動陰血亦上行逆亂，故血止尤要先補肺、潤肺，使其氣得肅降，下利膀胱，導傳大腸，肺得宣發，則如霧露之溉而諸竅潤降，五臟受益。另有脾之統血，肝司藏血，腎以攝精，諸髒若虛，則血無所統，無所藏，失常道而多外溢出血。所以寧血之後，視其虛而補之，實為治血收功之法。然唐氏也告之，血證雖為虛證之屬，宜滋補，但要考慮留瘀邪實之患，幹血瘀滯猶須峻藥去之，恐瘀之不去，新血不生，驟用補法，正反不受，故虛之未成，不可早補，留邪為患，而虛證成或有夾實者，攻補兼施，並而行之，以補虛不留邪為要。
唐氏體會：「血證中當補脾者十之三四，當補腎者，十之五六。補陽者十之二三，補陰者十之八九。」另外，若見氣脫者，則補氣以攝血；若下元虛損，水冷火泛動血者，則宜溫下清上，引火歸元，以甘寒滋陰制陽而護其血。
血證治法宜忌
《血證論》中，唐氏在對血證的治療，除開創性地提出「四法」外，還進一步提出血證的治法宜忌。他認為：「汗、吐、攻、和為治雜病四大法，而失血之證，則有宜與不宜。」
1.禁汗津血同源，仲景對衄家嚴禁發汗，告之「衄家不可發汗，汗出必額上陷脈緊急，直視不能，不得眠」，過汗傷津，衄家血虛陰傷，發汗復劫其陰津，津傷血更虛，陰液竭則壞證迭起，故唐氏認為出血既傷陰血又傷水津，故忌發汗更傷其陰，更況「發汗則氣發洩，吐血之人氣最難斂，發洩不已，血隨氣溢，而不可遏抑」，故雖有表證，上宜和散，不得徑用麻、桂、羌、獨，果系因外感失血者，乃可從外散，然亦須斂散兩施，毋令過汗亡陰。
2.禁吐唐氏認為出血之證之所以出血，是因氣機逆亂，血隨氣亂，上逆為吐血、咳血、衄血。下迫則為便血、尿血。所以唐氏明言：「至於吐法，尤為嚴禁，失血之人，氣既上逆，若見痰涎而復吐之，是助其逆勢，必氣上不止矣。……知血證忌吐，則知降氣止吐，便是治血法。」氣下則血下，降肺氣，順胃氣，納腎氣，以使氣不上奔，而血不上溢。血家最忌是動氣，不但病時要禁吐法，即出血已愈後，另有雜證，也不可輕用吐法，往往因吐而引發血證。故吐法為血證之大忌。
3.適下血之外溢，為氣所亂而隨氣騰溢。而下法，有折其之衝勢，平氣之亂勢之功，故若血證屬氣盛火旺，血隨氣亂而外溢者，則宜用下法而止血於平降之中。唐氏認為，仲景有因陽明熱實竭陰之虞而用急下來存陰救陰；而血證火氣衝逆亢盛之時，也有動血耗陰之急，故「下之正是救陰，攻之不啻補之矣」。血證下法要用於正當之時，若無實熱氣盛衝逆之勢，或脾虛正氣不足，則不可攻下，「只可緩緩調停，純用清潤降利。」
4.宜和和法是為治血證第一良法。唐氏認為和法涉及最廣，用之最宜，故為第一良法，「表則和其肺氣，裡者和其肝氣，而尤照顧脾腎之氣。或補陰以和陽，或損陽以和陰，或逐瘀以和血，或瀉水以和氣，或補瀉兼施，或寒熱互用。」
唐氏提出這些血證的治法宜忌總體原則是忌動氣，忌剛燥，最宜調氣以治。為後世治療血證提供了理法思路與辨證用藥的要領。
血證論讀書筆記【2】
唐容川，名宗海，「宗海生於西學東漸之際，目睹現實，以為西醫詳形跡而略氣化，有所長亦有所短;中醫略形跡而詳氣化，有所短更有所長。故力主匯通中西，折衷一是。此說一倡，和者不乏其人，漸成流派，所謂中西匯通派是也。」(《名醫集傳》)唐容川著《血證論》，於血證辨治尤有心得。唐氏不僅精於血證，倡導中西醫匯通，而且中醫學理深厚，對《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》等經典研究頗有造詣，貫通醫易，精識本草。《血證論》中，除闡述血證理法外，對中醫諸多命題有精闢論述。如有關臟腑病機，即有專論。他說：「業醫不知臟腑，則病原莫辨，用藥無方，烏睹其能治病哉!」可見，了解臟腑大旨，是中醫治病的基礎。著名中醫學家任應秋先生對唐容川的臟腑病機論評價很高，他在《中醫各家學說》中寫道：「唐宗海從各個臟腑的主氣、經脈、部位、特徵幾個方面，敘述了每一髒或腑的常見病證，及其病理變化，基本上做到了既概括，又扼要。在認識複雜病變的過程中，只有抓住各個臟腑的主氣、經脈、部位、特徵，才有可能辨識疾病。它確是舉起了臟腑病機的綱，所以條析各個病目時便比較中肯。」
筆者從事中醫脾胃病的診治研究，對脾胃學說的各家論述尤為關注，現將唐容川對脾胃病機的提綱概要之論，摘錄如下。
一、唐氏論脾臟病機。唐容川說：「脾稱溼土，土溼則滋生萬物，脾潤則長養臟腑。胃土以燥納物，脾土以溼化氣。脾氣不布，則胃燥而不能食，食少而不能化，譬如釜中無水，不能熟物也，故病膈食，大便難，口燥唇焦。不能生血，血虛火旺，發熱盜汗。若溼氣太甚，則谷亦不化，痰飲、洩瀉、腫脹、腹痛之證作焉。溼氣夾熱，則發黃髮痢，腹痛壯熱，手足不仁，小水赤澀。脾積名曰痞氣，在心下，如盤。脾病則當臍有動氣。居於中洲，主灌四旁，外合肌肉。邪在肌肉，則手足蒸熱汗出，或肌肉不仁。其體陰而其用陽，不得命門之火以生土，則土寒而不化，食少虛羸，土虛而不運，不能升達津液，以奉心化血，滲灌諸經。經雲脾統血，血之運行上下，全賴乎脾，脾陽虛則不能統血，脾陰虛又不能滋生血脈，血虛津少，則肺不得潤養，是為土不生金。蓋土之生金，全在津液以滋之，脾土之義，有如是者。」
二、唐氏論胃腑病機。唐容川說：「胃者，食廩之官，主納水谷。胃火不足，則不思食，食入不化，良久仍然吐出。水停胸膈，寒客胃中，皆能嘔吐不止。胃火炎上，則飢不能食，拒隔不納，食入即吐。津液枯竭，則成膈食，糞如羊屎。火甚則結硬，胃家實則譫語，手足出汗，肌肉潮熱，以四肢肌肉，皆中宮所主故也。其經行身之前，至面上，表證目痛鼻幹，發痙不能仰。開竅於口，口乾咽痛，氣逆則噦。又與脾相表裡，遺熱於脾，則從溼化，發為黃疸。胃實脾虛，則能食而不消化。主燥氣，故病陽明，總系燥熱，獨水泛水結，有心下如盤等證，乃寒病。胃之大略，其病如此。」
陳永燦