買保險怎麼理賠（如何買保險8聊聊理賠那些事兒）

2023-09-19 06:53:47

買保險怎麼理賠?每次跟客戶溝通的時候，都會問一下客戶關係的問題大部分客戶都會關心理賠有的會說：「保險公司會不會買的時候好買，賠的時候不好賠啊？」有的也會問：「如果你離職了，是不是就沒有人幫我理賠了？」還有的會問：「什麼樣的情況會影響理賠？」等等我從業以來做過不少的理賠，同時也私底下認識一些核賠人員，所以我想今天跟大家聊一聊理賠，我來為大家科普一下關於買保險怎麼理賠?下面希望有你要的答案，我們一起來看看吧!

買保險怎麼理賠

每次跟客戶溝通的時候，都會問一下客戶關係的問題。大部分客戶都會關心理賠。有的會說：「保險公司會不會買的時候好買，賠的時候不好賠啊？」有的也會問：「如果你離職了，是不是就沒有人幫我理賠了？」還有的會問：「什麼樣的情況會影響理賠？」等等。我從業以來做過不少的理賠，同時也私底下認識一些核賠人員，所以我想今天跟大家聊一聊理賠。

1. 理賠與否見條款

條款就是我們保險合同裡後面那密密麻麻的幾十頁字。上面規定者客戶與保險公司的權利與義務，這是一份契約，當你籤訂的那一刻起，就相當於雙方都認可裡面的內容。很多人會說，保險公司理賠的時候都是他說了算了，他想賠就賠，不想賠是不是就找個理由不賠？當然不是，理賠與否條款說了算，如果你的症狀符合條款理賠的標準，那保險公司百分百賠，如果你的症狀不符合保險公司標準，那就肯定不賠的。當然，也會有一些通融理賠的情況，就是保險公司因為某些原因對不應該理賠的單子也理賠一些，但這種情況不是什麼時候都會發生，我們也不好對此抱有僥倖心理。

2. 發生事故了如何去申請理賠。

首先是報案，報案一定要儘量及時，這樣我們能很準確的描述具體情況，也會有最新最全的證明材料。報案人不一定是投被保險人，你的代理人，經紀人，家屬，親戚都可以進行代為報案。個人非常建議找你的保險經紀人報案，一是完全站在你的立場上，二是專業的報案方式與話術能夠有助於理賠。保險公司接到報案後，會立案，同時通知報案人準備好資料並提交。這裡的資料主要是（拿重疾險為例）理賠申請書、保險合同原件、被保險人身份證原件與複印件，被保險人銀行卡，診斷證明或者手術病例等相關報告。保險公司接到報案後會進行審核，後面根據具體情況看是否需要進一步的調查或溝通，最後會在規定時間內給一個結案通知。結案結果是理賠的話就直接打款給客戶，如果是拒賠的話，如果客戶認可就結束整個流程，如果客戶不認可還有相關的機構可以去申訴或者訴訟。整個過程，大家最關鍵的應該是審核這一塊。

3. 核賠人員如何審核。

核保人員的主要工作就是核實一下案子是否有什麼不符合理賠標準的地方。我曾經問過一個幹核賠的朋友。我問過他幾個問題，第一個就是問他是不是所有案子都去查。他說不是，也要看情況，有的就不去查了，有的不僅查還要嚴查。我接著問，那什麼請款下需要嚴查？他一共說了六點。第一，如果金額太大會嚴查。第二，如果出險太快會嚴查，比如剛過等待期沒多久就出險了。第三，投保時間比較集中會嚴查，比如在短時間內，突然買了好多份保險。第四，理賠資料有異常會嚴查，比如有撕毀更改的痕跡，比如報告上面提示以前有某些未告知的異常。第五，不願意配合的會嚴查。第六，我們從業人員的第六感，我們感覺有問題的就會查。說完第六感我笑了笑。他說：「你別笑，有時候案子做的多了，真的會有直覺，而且很準。」 我接著問：「那你們調查主要通過哪些方式呢？」後面他說的也跟我之前遇到的差不多了。 第一就是會去查詢社保卡的就診記錄，這個方式是保險公司最常用的方式，因為非常方便，而且可以看到你所有的報銷與支出明細，看過你長期購買過的藥物之類。在這裡臺式一下大家，醫保卡不要借給別人，也不要去替開藥。遇到過很多幫老人開藥的客戶，很多都因此無法購買保險了。 第二就是去醫院查病歷或者去體檢機構查體檢報告。一般門診大概會留檔15年，住院留檔30年，但不同醫療機構是不一樣的。體檢機構的體檢報告也能被查到，很多同業會跟客戶說，沒事兒，體檢的查不到，其實不然，保險公司核查員會通過合法合規渠道得到你的體檢報告。所以大家在進行健康告知的時候一定不要忽略體檢的異常。第三就是面訪，核賠人員會單面與投保人被保人以及其他可能有線索的人進行溝通與調查。第四就是讓專業調查公司協助，如果保司在當地沒有分公司或者案件需要調查公司協助，也會請調查公司來調查。

4. 什麼樣的情況下會拒賠

這也是很多人關心的，首先，在中國的拒賠率很低，保險公司也不惜賠，不會刻意去不賠付。但遇到不符合條款規定的，也不會亂賠付，主要影響理賠的有以下幾點：

1）健康狀況未如實告知：投保時因重大過失未履行如實告知義務，足以影響是否同意承保或提高保險費率的，保險公司有權解除合同，不承擔給付保險金責任，退還保費。什麼意思，就是說你沒有告知這個異常，可能你覺得是很久之前異常了，或者你覺得大夫說沒事，但是保險公司會在乎的，特別是按照核保標準，保險公司需要非標準體承保的，那麼理賠的時候，就大概率會遭到拒賠，但可以退還保費。

2）帶病投保：若投保人故意不履行如實告知義務，對於本合同解除前發生的保險事故，保險公司不承擔給付保險金責任，並不退還保費或現價。什麼意思，就是說你隱瞞了一個你根本不可能忽略的疾病，比如我有癌症我不能說我忘了，我有心臟病我不能說我不知道等等，這種故意的帶病投保，不僅不理賠，還不退保費。

3）理賠治療嚴重遺失：若受益人故意或因重大過失造成理賠資料遺失，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定，對於無法確定的部分不承擔給付保險金的責任。這個很好理解，就是你的過失弄丟了理賠資料，無法評估事故的損失，那麼保險公司不賠付。

4）觸碰了免責條款：所有的保險都會有免責條款。比如兩年內自殺不賠，吸毒不賠，故意犯罪不賠，醉駕不賠等等。免責條款都在合同裡，但不一定所有賣你保險的人都會給你讀一遍。我有一個客戶買的車險，出險了沒有賠付，原因是他觸碰了免責條款。但他說當時賣保險的也沒有給他說啊。但我給他解釋，合同裡寫明，投保的時候籤字也勾選了已清楚免責條款，所以觸碰後不予賠付是合理的。咱們買的重疾險這種長期險也是，除了籤字，回訪的時候也會問是否了解清楚了免責條款。所以我建議大家買保險之前一定看清楚免責。

以上是常見的拒賠情況，當然，如果我們如實告知，幾乎不會擔心拒賠。

5. 遇到了拒賠怎麼辦

這一條我真的希望大家都不會遇到，但是並不是所有的拒賠都沒有轉機。我了解過不少拒賠變理賠的案例。有點是保險公司過了30天才給拒賠結果，因為合同裡規定30天內給書面答覆，有時候保險公司只給了口頭答覆，那麼30天後就可以無條件申請理賠。有的是保險公司核賠老師不專業，我曾經有個客戶，父親醫療險理賠癌症，第一次拿診斷報告提交，回復拒賠，焦點為某醫學名詞是否為癌症符合理賠的時期，我也是通過一些相關文獻的佐證，與核賠員據理力爭，最後得到了全額賠付。對於我們經紀人來說，利用一切合法合理的知識、方法幫客戶得到最好最快的理賠結果，是我們的職責。我也非常高興的看到我們公司的重疾險拒賠率為0。（去年只有一起拒賠是因為沒有達到理賠標準。）也非常高興看到我們很多同事幫客戶非常快的爭取到了理賠，甚至有的客戶是6-8家公司同時理賠。

我寫這篇文章，也是想告訴大家，保險公司不會無緣無故拒賠，但是也不是任何情況都佩。我們應該做到如實告知，同時不要外借醫保卡，買保險看清免責條款，理賠時相關資料都準備好，然後最好擁有一名專業的保險顧問。最後希望大家永遠都用不到理賠，一生平安順心。