頑強的高燒
2023-03-24 14:12:21
病患是院內的一位31歲男護士，他在自家公寓樓梯間被毆打後被送到醫院。他說一個陌生男子接近他，重擊他並將他打倒，然後在他臉上噴了一些噴霧。那些噴霧讓他的眼睛、臉部、鼻子及喉嚨有暫時的灼熱感，接著暫時的麻木。
病患非常介意他是不是被下毒了。毒物快篩並無顯示常見中毒現象，我們將病患血液、頭髮、臉部皮膚及口腔黏膜的樣本送往他處來進行更全面的毒物檢驗。到院幾個小時後，病患變得很焦慮並抱怨身體不適。
他具有痛覺過敏、發寒、發抖、關節疼痛與胃不適的流感症狀，以及37.9度的發燒。病患又再次懷疑自己是不是被下毒了。咽喉培養沒有發現喉嚨發炎的跡象，我們懷疑他可能遭受霧化的生物製劑攻擊，因此將他送到隔離病房。
第一天尾聲，病患高燒至39.6度，並且抱怨嚴重口渴、畏寒、身體疼痛與更嚴重的焦慮症。給予病患一劑口服lorazepam(蘿拉西泮，抗焦慮藥)並以直腸導管持續監控體溫。第二天清晨，病患的高燒達到40.6度且陷入焦慮、激動與精神錯亂。
咽喉培養結果並沒有發現腦膜炎的跡象，白血球數量也沒有提升。不過為了預防，我們還是對病患進行腰椎穿刺並採集腦脊液(CSF)以進行PCR快篩與免疫測定。以冰袋與酒精海綿讓病患降溫，最終病患的體溫降至38.9度。對病患施以靜脈naproxen(萘普生，消炎藥物)來控制他的高燒。
第二天中午，全面性毒物檢驗結果送回來了，沒有發現任何毒物。但是到了第二天下午，病患開始抓狂並幻想著房間外的走廊上有許多火焰做的生物。他的肛溫是38.6度，但是口溫是40.9度，我們將導管插入病患並以冰食鹽水進行靜脈降溫。分別在他的鼻竇、左耳、腋下、胃部、結腸與鼠蹊部安置了溫度感測器以進行全身溫度測量。最高溫在下腹部與頭部，而且即便實施了靜脈降溫，病患的體溫依然高達37.8度以上。PCR、免疫系統、咽喉及腦脊液培養結果於第三天送回來，並沒有任何證據顯示病患遭受感染。
第二次的磁振掃描也沒有發現顱內出血或浮腫。當談論到有關過敏的話題時，病患表現的非常的混亂並回答無關緊要的答案。Serum cytokines(血清細胞激素)偏高，但還在正常範圍因此不認為是致病原因。第四天，病患頭部與下腹部的體溫均高達了39.4度，將靜脈冷卻將加強到極限使得體溫降至38.3度。不過他的四肢卻非常低溫，膝部股靜脈與手肘肱靜脈的血液溫度分別只有21.1度與32.2度。
我們每天對病患進行四次抽血，沒有觀察到cytokine storm(細胞因子風暴，過量的免疫反應)與感染現象，也沒有任何血清素症候群(serotonin syndrome)與抗精神藥物惡性症候群(neuroleptic malignant syndrome)。然而到了第五天，靜脈冷卻無法有效壓制病患的高燒，顱溫高達40.8度，腹溫更達到了41.7度。
持續著對病患的靜脈冷卻，並將他安置在冰水浴，使得顱溫稍降至40.1度，腹溫40.9度。肌酸酐(serum creatinine)開始上升，並產生疑似橫紋肌溶解的肌紅蛋白尿症狀。我們對病患注射dantrolene(丹曲林，強效退燒劑)後使得她的腹部溫度降至38.6度，但是顱溫依然保持在40度以上，而且病患陷入昏迷與無反應，呼吸變得非常吃力。
我們認為病患出現了代謝亢進的併發症，因此對他混合使用dantrolene與rocuronium(羅庫臭銨)來抑制肌肉代謝，以及以phenobarbital(苯巴比妥)來抑制腦部代謝。這樣的措施終於將病患的腹溫與顱溫分別降至37.8度與38.9度，並停止冰水浴。肌肉組織活檢並沒有顯示惡性高熱的跡象，抽血結果依然為陰性。
第二次的全面毒物檢驗也沒有觀察到任何毒素。病患保持深度鎮靜與持續靜脈冷卻，腹部溫度與顱溫分別控制在38.3與39.4度以下。第八天，病患的肌紅蛋白尿症狀已經解決，腎功能改善。但是到了第九天，病患的右股靜脈插入冷卻導管的地方開始遭遇深部靜脈栓塞(deep-vein thrombosis，DVT)，在左股靜脈置入第二根導管並更換右股靜脈的導管。
此時病患的右股靜脈開始出血，只好將導管改至鎖骨下靜脈。改置導管的過程中，病患抽蓄並且出現中心性發紺(central cyanosis)與肌束顫動(fasciculations)。腹溫與顱溫分別達到了43.4度與43.3度，即使丹曲林、羅庫臭銨與苯巴比妥皆給予最大劑量，病患的腹溫與顱溫還是持續上升，高達44.1度與43.6度。即使靜脈冷卻持續進行並達到最大功率，降溫的效果非常有限。病患再一次的抽蓄並出現紫色的皮疹，插入導管的部分也在出血，我們認為這是伴隨著高燒而來的凝血功能障礙。
病患的腹溫達到了46.2度，由於直腸大量出血必須給予5單位的全血輸血。在所有標準退燒療程皆無效，以及病患的狀況急速惡化的情況下，我們嘗試了一種非正統的降溫方法。我們將病患蓋上塑膠毯，並將塑膠毯上鋪上許多棉絮，做好避免窒息及凍傷的防護後將液態氮倒在棉絮上。這個方法將病患的顱溫與腹溫降低至40.8度與40.1度。
不過由於安全上的考量以及液態氮必須要藉助於其他單位因此被限制供給。同時，在進行第三次液態氮淋浴時，保溫墊與冷卻導管分離以至於鹽水凍結了，造成病患肺動脈栓塞。接著病患遭遇了心室震顫，停止冷卻並進行搶救。CPR、升壓藥及持續電擊均無效，病患死亡。
驗屍在幾個小時後才進行。值得注意的是病患的體溫還是很高，測量出他的肝臟溫度是華氏90度(攝氏32.2度)，比起預估的還高了20度。解剖肝臟時有氣體散出。肝臟內有一些大塊的變色區域，伴隨著壞死與水腫，病理學家說那樣的肝臟就像是被煮熟一樣。
觀察到腸壁上、腹部肌肉及四肢的長肌出現了一些小傷口，這些部分還散發出一些熟肉的氣味。腦部大量水腫，嚴重的中央疝脫(central herniation)與基底動脈嚴重出血。由於病患嚴重發燒，我們認為是下視丘病變，不過腦組織損壞的太嚴重以至於無從驗證。
病患死亡後，所有的檢體被重新評估，其中一些送往當地大學進行詳細分析。以霰彈槍定序法(Shotgun sequencing)檢驗DNA觀察到水痘帶狀皰疹，但是病患小時候就得過水痘，因此不認為這是致病的原因。
但是，一系列的液相層析與組織均質液電泳(electrophoresis of tissue homogenate)顯示一個質量為15千道耳吞的不明分子。將這個物質隔離並以X射線晶體學與晶體顯微檢驗，發現由500到2000個胺基酸與許多雙硫鍵(disulfide bridges)結合成的糖脂蛋白(glycolipoprotein)。
由於這個蛋白質分子過於複雜而無法被合成。不過，我們試著對健康的白老鼠注射1毫克的蛋白質，因為迅速爆發免疫疾病而死亡。症狀包含了發燒，不過沒有病患那樣的高。病原體依然無法查明。
