亂花漸欲迷人眼再見只是陌生人（亂花漸欲迷人眼）

2023-04-23 15:02:20 1

「亂花漸欲迷人眼」

呼吸系統疾病的影像學千變萬化。一病多像，一像多病，在呼吸系統疾病表現的淋漓盡致。下面，一起來回顧一下我科一例手術患者的臨床資料。

患者，女性，51歲，以「間斷性咳嗽、咳痰9年，再發1周」入院。9年前因受涼後間斷咳嗽、咳白色粘痰，無發熱、盜汗、消瘦、乏力等症狀，至當地醫院行胸部CT示：右肺上葉陰影性質待查，當地醫院以「肺結核」治療1年餘（具體不詳）。隨後仍間斷受涼後出現咳嗽、咳痰。3年前曾以「右肺黴菌感染」住院治療，行右側胸腔穿刺抽出黃白色膿液（具體不詳）。9月前因間斷咳嗽至當地醫院行胸部CT示：右肺上葉不張。給予消炎藥物（具體不詳）後，上述症狀好轉後出院，院外仍間斷咳嗽、咳痰。既往史：30餘年前曾發生車禍，撞擊胸部，現無明顯後遺症。家族史：母親患「食管癌」，餘無特殊。氣管鏡：右肺上葉支氣管瘢痕樣閉塞，中葉管口見小結節樣突起；刷檢：（-）、TB菌（-）、集TB菌（-）、真菌培養（-）、灌洗液普培（-）。血沉：5.4mm/h。結明三項：（-）。CA199 68.52u/ml（0-35）。胸部CT:右肺上葉支氣管閉鎖，上葉呈大片狀高密度改變，臨近右下肺葉可見散在條片狀陰影，臨近胸膜粘連。增強掃描後，見右上肺呈多個含液囊腔狀改變，內見液性密度影伴多發分隔且分隔明顯強化。術前討論擬診：右上肺葉結核性毀損可能。抗癆治療2兩周後於全麻下行右肺上葉切除術，術後病理：右肺上葉支氣管源性囊腫並感染。

討論

該患者術前診斷：右上肺葉結核性毀損可能，術後病理診斷：右肺上葉支氣管源性囊腫並感染。所以本文意從診斷和鑑別診斷學的角度去複習、回顧其臨床資料，以期提高術前診斷率。支氣管源性肺囊腫是一種先天性肺內畸形，其發生率約為0.16%，可發生於任何肺葉，主要症狀是反覆感染、咳血，極易誤診。典型的支氣管囊腫多呈光滑的球狀含氣囊腔、含液囊腔、氣液囊腔或多發環狀囊腔，囊壁薄而均勻，界限較清楚，診斷多無困難，但不典型的支氣管囊腫常需行鑑別診斷。

文獻顯示，不典型支氣管囊腫有四種常見類型：A炎性浸潤型；B 不規則團塊型；C 實性球狀型；D 分支管狀型，四種類型的共同特點是：病灶無強化。炎性浸潤型的影像特點：由於長期反覆感染，囊壁與周圍肺組織多無明確的界限。該類型的另外一個特點是當病灶控制到一定程度後繼續抗炎治療無效。不規則團塊型的影像特點：病灶呈囊性、實性或囊實性，可有分葉、毛刺、棘狀突起、胸膜牽拉徵等惡性腫瘤徵像，但增強掃描無強化，可與惡性腫瘤相鑑別。實性球狀型：其邊緣較光滑，實質密度相對較高，可為軟組織密度，實質密度增高的原因是囊液中蛋白含量較高或有囊內出血所致。常需要和結核球、肺癌相鑑別。分支管狀型：是指沿支氣管走形區域分布的單管或分支管狀陰影，邊緣光滑、界清、呈囊性。

該患者影像學表現：1.肺窗見病灶呈不規則團塊型(條塊狀)，有分葉和棘狀突起；2.囊腔內容物似「軟組織密度」影，但較「軟組織密度」稍低。3.增強掃描見，縱膈窗可見多發環狀囊腔。血供豐富，有確切的肺動脈供血，囊壁強化較明顯，但病灶實質即「軟組織密度」無增強。4.右下肺葉可見散在條片狀陰影，臨近胸膜粘連。5.縱膈內未見明顯腫大淋巴結。上述影像呈不典型支氣管囊腫的影像特徵，多需與結核性毀損肺、肺癌等疾病鑑別。結核性毀損肺：該患者既往有不甚確切的「結核病」病史。右肺上葉支氣管閉鎖，常見閉鎖的原因多為支氣管內膜結核病所致，但本次入院檢查，患者既無結核中毒症狀，實驗室檢查也未發現有結核病的診斷證據，胸部CT也未見靶病灶周圍有「衛星病灶」。進一步結合患者具體的影像學特徵，可排除「結核性毀損肺」的診斷。右上肺癌：患者母親有「食管癌」病史，胸部CT肺窗見病灶呈不規則團塊型(條塊狀)，有分葉和棘狀突起，故應注意鑑別肺癌。但臨床上有多個關鍵點不支持該診斷：1.條塊狀陰影。2.縱膈內未見明顯腫大淋巴結。3.增強掃描見，縱膈窗可見多發環狀囊腔。囊壁強化較明顯，但病灶實質即「軟組織密度」無增強。4.腫瘤標誌物未見明顯異常。5.其他臟器未發現異常。鑑別「結核」的目的主要是在手術前要確定需不需要抗癆治療？需要多長時間？如何把握手術時機？這對預防術後結核播散、支氣管胸膜瘻具有重大意義。鑑別肺癌的意義在於，該患者術前需不需要新輔助治療？採用哪種方案更優？如何把握手術時機？手術方式該如何制定？肺葉切除？袖式切除？全肺切

除？等等。

慎於術前，精於術中，勤於術後！精確的治療源於精確的診斷，所以術前精確診斷對後續的治療計劃的制定意義重大。

河南省胸科醫院胸外科

薛明強

2020年12月23日星期三