支原體肺炎吃阿奇黴素的準確方法（肺炎支原體肺炎不再）

2023-04-15 15:29:03

作者：禾醫助

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae, MP），是介於細菌和病毒之間、兼性厭氧、能獨立生活的最小微生物。MP雖無細胞壁，但有3層結構的細胞膜，可通過呼吸道飛沫或氣溶膠傳播，主要見於5～20歲人群。

近來，一篇《肺炎支原體肺炎，阿奇黴素退居「次選」藥！》讓大家重新開始討論阿奇黴素在肺炎支原體肺炎（MPP）中的治療地位。

阿奇黴素真的降級了？

MPP抗感染治療中， 哪些藥物可用，哪些藥物不可以用？

阿奇黴素的指南地位：首選？次選？

《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南2016年版》指出 [1]：

我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環內酯類藥物耐藥率高，因此，對於門診輕症CAP患者， 「阿奇黴素」在初始經驗性抗感染藥物選擇中，已退居「次選」。

但是，《兒童支原體肺炎診治專家共識（2015年版）》又指出：大環內酯類抗菌藥物為目前治療兒童MMP的「首選」抗菌藥物。[2]

結論好像很簡單：大環內酯類藥物，兒童MMP患者首選，成人次選。

可問題又來了！國內一項入選了179名CAP患兒的前瞻性研究顯示：在肺炎支原體培養陽性的45例患兒中，對大環內酯的耐藥率高達98%！[3]

臨床上，耐大環內酯類藥物的成人、兒童MMP患者不在少數，遇到這樣的患者，醫生可以選擇哪些藥？又該怎麼用藥？

肺炎支原體肺炎，哪些藥物可以選？

由於沒有細胞壁，所以β-內醯胺類抗菌藥物（頭孢類、青黴素類、碳青黴烯類等）對MP治療來說就是「打空拳」。

目前治療 MPP 有三大類抗菌藥物：四環素類、氟喹諾酮類、大環內酯類。而在考慮選用何種藥物時，臨床醫生需要同時考慮兩個條件：

1.當地肺炎支原體的耐藥情況

2.患者情況：年齡、基礎疾病與過敏史（參考表1）

表1. MPP抗菌藥物對比

綜合用藥禁忌可知：

阿奇黴素，只有在高耐藥、>18歲的MMP患者中，才是「次選」藥物。

那麼，何時考慮阿奇黴素耐藥呢？

大多數CAP患者在初始治療後72h臨床症狀改善，但影像學改善滯後於臨床症狀。

《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識》中指出 [4]：

對於大環內酯類藥物治療72h仍無明顯改善的MPP患者，應考慮大環內酯類耐藥菌株感染的可能，並建議換用呼吸喹諾酮類藥物或四環素類藥物。

另外，筆者曾在呼吸界一篇推文《曹彬：莫把錯誤用藥當常規——關於過度（Abuse）應用抗菌素典型案例的討論》學習道：

對於非ICU住院CAP患者，不管是細菌（社區致病菌）還是非典型病原體，還是混合感染，單用氟喹諾酮足夠。但我們也不建議首選氟喹諾酮，因為藥物不良反應風險和幹擾肺結核及時確診的風險。如果細菌性肺炎可能大，我們建議單用β-內醯胺，如果不排除非典型病原體，可以聯合大環內酯或四環素。

對於青壯年無基礎病住院CAP，如果比較有把握是非典型肺炎（肺炎支原體最多），可以單用四環素類藥物（考慮到肺炎支原體對大環內酯耐藥率高）。

中國80%住院CAP為輕症（Chen L, etal. BMJ Open 2018），即使住院也可以口服抗菌素（如：米諾環素）。

最後，我們再通過一道選擇題來回顧重點：

治療肺炎支原體肺炎以下哪些抗生素無效？（多選）

A. 四環素類

B. 氟喹諾酮類

C. 大環內酯類

D. 頭孢類

E. 青黴素類

F. 碳青黴烯類

出題人：李勇主任 蘇州市立醫院呼吸科歡迎各位在留言區討論答案～

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參考文獻：

[1]瞿介明, 曹彬, et al. 中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)修訂要點[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2016, 39(4):241.

[2] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組. 兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)[J]. 中華實用兒科臨床雜誌, 2015, 30(17):1304-1308.

[3] 鮑芳, 曲久鑫, 劉振嘉, 等. 兒童大環內酯耐藥支原體肺炎的臨床特點及治療轉歸[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2013, 36(010): 756-761.

[4] 中華醫學會呼吸病學分會感染學組. 成人肺炎支原體肺炎診治專家共識[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2010, 33(9):643-645.

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