糖尿病合併妊娠用什麼胰島素好（免疫相關不良妊娠答疑解惑69）

2023-05-25 14:41:14

作者：

胡燕軍 (浙江大學醫學院附屬婦產科醫院)

高 姍 (山東青島市中心醫院)

麻貞貞、劉湘源 (北京大學第三醫院)

胡景勝 （解放軍總醫院第四臨床醫學中心）

朱鳳麗 （山東省菏澤市牡丹區婦幼保健院）

基礎篇

1.什麼是糖？

答：糖又稱碳水化合物，包括蔗糖、葡萄糖、澱粉、果糖、半乳糖、乳糖、糊精和糖原等。糖類分為單糖(如葡萄糖和果糖)、雙糖(如蔗糖和麥芽糖為植物雙糖，乳糖是動物雙糖)和多糖(如澱粉和纖維素為植物多糖，糖原為動物多糖)。大米中的糖主要是麥芽糖，麵粉裡面的糖主要是澱粉。蔬菜和果類中的糖多以單糖(葡萄糖、果糖)等形式存在。奶製品中含的是乳糖和半乳糖。食物中的單糖和雙糖可直接被腸道吸收。人類所需的糖主要由植物性食品來供應，動物性食品中只有肝臟含糖原、乳中有乳糖，其它則含量甚微。

2.什麼是糖代謝？

答：(1)多糖需要消化酶分解單糖或雙糖吸收。因此葡萄糖、果糖和半乳糖等能被人體直接吸收外，其餘的糖都要在體內轉化為葡萄糖後，才能被吸收利用，所有非葡萄糖的單糖吸收到血液後，也都要轉變為葡萄糖。吃完一餐後，消化道發生糖代謝，轉變成葡萄糖並被血液吸收。

(2)糖的主要功能是給機體提供能量，糖是優先於蛋白和脂肪的供能營養物質，約佔人體所需能量的70%。

(3)細胞從血液中攝取葡萄糖，進行分解代謝產生能量，釋放ATP，為細胞供能。每克葡萄糖在人體內分解產生4千卡能量。當飢餓或消耗過多、能量供應不夠時，機體也可分解脂肪或蛋白質，轉變成葡萄糖來提供熱能，當吃的太多，多餘的葡萄糖將轉變成脂肪被儲存起來。過多的蛋白質也可轉變成糖類，再由糖類轉化成脂肪儲存。

3.什麼是血糖？

答：血液中的葡萄糖稱為血糖。葡萄糖通過血液循環運輸到人體的各個部分，為各種細胞、組織、臟器的正常運作提供動力。所以，血糖必須保持在一定的水平才能維持體內各器官和組織的需要。正常人血糖的產生和消耗處於動態平衡，血糖維持在一個相對穩定的水平。

4.血糖從哪裡來到哪裡去？

答：血糖的產生包括：①食物中糖類的消化、吸收；②肝臟合成的糖元的分解；③脂肪和蛋白質的轉化而來。血糖的去路包括：①被細胞攝取轉變為熱能，為細胞做功；②轉化成糖原儲存於肝臟、肌肉中；③轉變為脂肪和蛋白質等其他營養成分加以儲存。維持血糖的穩定對於機體功能非常重要。正常情況下，人體內有強大的調節血糖系統穩定血液中葡萄糖的濃度。如果因各種因素導致體內急性、慢性的高血糖和低血糖都對身體產生危害。

5.人體的血糖會波動很大嗎？

答：正常健康人的血糖水平保持在正常範圍內，血糖的正常濃度空腹血糖3.9~5.9mmol/L，餐後2小時血糖<7.8 mmol/L，任意時間血糖30分鐘)。②肥胖：是引起胰島素抵抗的重要因素。脂肪細胞分泌炎症因子、脂肪因子對抗胰島素，誘發胰島素抵抗。同樣高胰島素水平促進脂肪積聚誘發肥胖。在肥胖狀態和基因作用下，如果人體長期處於能量攝入過多的狀態，為恢復血糖穩態，胰島β細胞會過度反應，出現高胰島素血症，進而導致心血管疾病等一系列併發症的發生和惡化。③遺傳因素：一級、二級親屬有家族性代謝性疾病及心血管疾病史，糖尿病、肥胖、高血壓、冠心病史，特別是發病年齡早，女方親屬65歲以前發病，男方親屬55歲以前發病者，其後代患胰島素抵抗和糖尿病的風險就要比其他人高許多。④藥物：引起胰島素抵抗的常見藥物有糖皮質激素、甲狀腺激素、性激素等。性激素對糖耐量的影響與劑量相關，複方口服避孕藥中的孕激素是造成血糖異常的主要因素，左炔諾孕酮對糖代謝影響最明顯。抗感染藥喹諾酮類抗菌藥、異煙肼、利福平等均會引起血糖異常，尤以加替沙星為甚。降壓藥如利尿藥、β受體阻滯藥、鈣拮抗劑等。利尿藥可導致糖耐量受損，其中氫氯噻嗪、吲達帕胺的主要不良反應為空腹血糖升高，停藥即可恢復。抗精神病藥特別是第二代非典型抗精神病藥能明顯引起患者的體重增加、血糖升高，尤以氯氮平、奧氮平為甚。他汀類調脂藥可誘發新發糖尿病，可能與其導致胰島B細胞膜結構受損，引起胰島素分泌障礙有關。免疫抑制劑環孢素(CsA)和他克莫司(FK506)可引起高血糖，且FK506的高血糖風險高於CsA。化療藥的毒性可能是造成血糖異常的原因，如鉑類、門冬醯胺酶、甲氨蝶呤、環磷醯胺等對胰島B細胞的直接毒性作用可抑制胰島素的合成及分泌導致血糖升高。⑤引起血糖升高的疾病：肝炎、肝硬化,肝臟廣泛性損害,使肝臟合成糖原功能障礙,肝糖原儲備能力下降,易發生餐後高血糖;甲狀腺亢進症能加速腸壁血流，使食物糖的吸收增加，故餐後血糖明顯增高並出現尿糖，糖耐量試驗也可異常。內分泌腫瘤如胰高血糖素瘤、胰島A細胞瘤、胰島D細胞瘤、嗜鉻細胞瘤，引起高血糖；生長激素分泌過多的疾病如肢端肥大症都可引起血糖升高。另外當機體處於應激狀態如休克、大出血、多臟器功能衰竭等，體內分泌大量糖皮質激素、腎上腺素、胰高血糖素激素、生長激素、炎症因子大量分泌，導致應激性高血糖。

11.患者很瘦，但也有胰島素抵抗，這是為什麼呢？

答：臨床上見到不少很瘦的胰島素抵抗患者。這種患者往往比超重患者的遺傳因素更明顯。可能存在一些糖代謝通路特別是胰島素受體或者受體後基因多態性影響。對於瘦型的胰島素抵抗，更應講究飲食和運動改善胰島素抵抗的技巧，運動上可適當增加阻抗運動，飲食上更應該注重控制總熱量和碳水化合物的攝入。

12.是否吃糖多了，會導致胰島素抵抗和糖尿病呢？

答：會的。長期大量攝入糖份多的食物，胰島素不停的長期超負荷的工作，胰島素招架不住了，會導致糖尿病和胰島素抵抗。

13.如何判斷患者有胰島素抵抗和糖耐量異常？

答：判斷胰島素抵抗方法有很多，常用的是口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)和胰島素釋放試驗(INS)。通過測量空腹時和口服葡萄糖後的血糖水平及胰島素水平，來了解胰島β細胞功能和機體對血糖的調節能力。

14.怎樣診斷胰島素抵抗？

答：成年人空腹基礎胰島素參考正常值為5～15μU/ml，餐後血清胰島素峰值約為空腹時的5~10倍，峰值一般出現在餐後30~60分鐘(與進食種類有關：飲用葡萄糖峰值出現快，食用饅頭則峰值出現慢)，3小時後接近空腹值。胰島素釋放試驗異常：

(1)空腹胰島素水平>15μU/ml；

(2)高峰延遲：高峰出現時間在服糖粉後60 min以後：

(3)服糖後3 h血胰島素值未回落至空腹水平。1型和2型糖尿病患者進行的胰島素釋放試驗見如下表1。

15.進行胰島素釋放試驗的目的是什麼？

答：測定胰島素可了解胰島功能，判斷糖尿病的類型，主要適合於未使用胰島素治療的患者。

16.如何行葡萄糖耐量試驗(OGTT)和胰島素釋放試驗(INS)？

答：具體步驟和注意事項如下：

(1)前一晚22:00後不再進食，空腹(8～10小時)後，早上7～9時開始抽血，測試空腹血糖和胰島素基礎水平。

(2)將無水葡萄糖粉75 g溶於250~300ml水中口服，糖水在5~10分鐘之內服完。從喝糖水的第1口開始計時，服糖水後半小時、1小時、2小時、3小時分別在前臂採血測血糖和胰島素或C肽水平。

17.做葡萄糖耐量試驗和胰島素釋放試驗應注意哪些事項？

答：(1)試驗過程中，受試者不再進食，不喝茶及咖啡，不吸菸，不做劇烈運動，安靜休息，但也無須絕對臥床。

(2)試驗前停用可能影響試驗的藥物如利尿劑或苯妥英鈉等3～7天，至少停服3天後氨茶鹼類、糖皮質激素和口服避孕藥，試驗前3天每天至少碳水化合物攝入量不低於150g。

(3)空腹血糖或任意血糖、糖化血紅蛋白異常，達到診斷糖尿病標準患者多禁做葡萄糖耐量試驗，但偶爾為進一步明確診斷做重複試驗。

(4)對於懷疑有反應性低血糖的患者，延長試驗時間，加測服糖後4小時和5小時的血糖。

(5)觀察患者服糖後的反應，如患者在試驗時出現面色蒼白、噁心、暈厥應停止試驗。若以上症狀是在服糖後3～4小時出現，應考慮低血糖反應，立即採血查血糖，囑患者食用稀飯、饅頭之類食物，密切觀察病情變化。

(6)採取血糖後應立即送檢。

18.胰島素抵抗試驗中存在哪些錯誤方法？

答：(1)只是測定空腹血糖和空腹胰島素：觀察不了胰島素分娩高峰大小和延遲狀態，無法分析胰島素β細胞衰竭的程度；

(2)只測空腹、服糖後2小時的血糖和胰島素：無法指導胰島素分泌延遲時的尖峰時間。

(3)只測空腹、服糖後1、2、3小時的血糖和胰島素：無法觀察胰島素的早期分泌缺陷；

(4)用饅頭替代葡萄糖口服：對胰島素早期分泌刺激不敏感；

(5)只測定胰島素而不測血糖：無法分析胰島素降糖的功能和胰島素抵抗的程度。

19.胰島素抵抗試驗陽性提示什麼？

答：胰島素抵抗陽性提示可能出現2型糖尿病風險，這是因為體內靶組織肝、脂肪、肌肉等利用胰島素不足引起，一般認為由胰島素受體或受體後缺陷導致，同時身體存在其他抗胰島素激素分泌過多也引起胰島素抵抗。這與1型糖尿病有本質的區別，1型糖尿病是由於胰島分泌不足引起的糖尿病。

20.胰島素抵抗引起哪些後果，怎麼致病？

答：胰島素主要功能是降低血糖。另外，胰島素還作為一種炎症刺激因子，作用於脂肪、血管內皮細胞、卵巢間質等，使組織產生氧化反應、炎症反應，使機體處於氧化應激和炎症狀態，引起各種併發症。

(1)糖尿病：胰島素抵抗患者對胰島素不敏感，機體為了將血糖控制在正常範圍，胰島細胞就分泌更多的胰島素，出現高胰島素血症。當胰島素抵抗進一步加重，分泌的胰島素不能將血糖控制在正常範圍內，首先出現糖負荷後或餐後血糖比正常人群高，為糖耐量異常(糖尿病前期)。如果不注重飲食和體重控制，隨著胰島素抵抗越來越嚴重，胰島的負擔越來越大，持續不斷的超負荷分泌胰島素會讓胰島 「精疲力竭」，而胰島又是胰島素分泌的唯一臟器，胰島出現問題了，胰島素自然分泌就會減少，最後不能控制血糖，從而導致2型糖尿病。

(2)代謝症候群：胰島素抵抗普遍存在於肥胖、2型糖尿病、血脂異常、高血壓及非酒精性脂肪性肝病等疾病中，而這些代謝異常又可集中在一個患者身上出現。胰島素抵抗是這些代謝性疾病共同的致病機制。肥胖促進機體分泌過多胰島素，同時胰島素抵抗又促進脂肪細胞聚集。高胰島素還促進血管內皮細胞和脂肪細胞產生炎症反應，引起血管病變，血液高凝狀態，最後促進肥胖、高血脂、高血壓、糖尿病、冠心病等代謝性疾病發生。(見圖1)，

(3)多囊卵巢症候群：胰島素抵抗在多囊卵巢綜合症尤其合併肥胖患者中普遍存在，胰島素抵抗是多囊卵巢症候群發病的病理機制。其不僅可加重高雄激素血症，長期的代謝障礙還可導致多囊卵巢綜合症患者發生高血壓、糖尿病、心血管疾病等風險增加。

21.胰島素抵抗可引起高雄激素血症嗎？

答：會引起。

(1)胰島素直接作用於卵泡膜細胞，刺激胰島素受體和胰島素生長因子受體，引起卵泡膜內多糖肌醇介導的細胞色素P450C17活性增加，加速了孕酮向雄激素轉化的過程，使雄激素過多生成。

(2)作用於垂體胰島素受體，使LH分泌增加，LH加強了卵泡膜細胞的功能。

(3)刺激腎上腺ACTH的作用，刺激腎上腺產生過多的雄激素。

22.胰島素抵抗與多囊卵巢症候群之間有何關係？

答：(1)不同種族的多囊卵巢症候群患者臨床表現各異，但胰島素抵抗卻是共同的。多囊卵巢綜合症仍存在內源性的胰島素抵抗因素影響，可能與遺傳或宮內因素有關。多囊卵巢綜合症患者中，85%存在胰島素抵抗，其中75%的瘦型多囊卵巢綜合症、95%的超重多囊卵巢綜合症均表現為胰島素抵抗；

(2)多囊卵巢綜合症患者胰島素抵抗的嚴重程度與體重相關聯的程度更顯著，隨體質指數增加，胰島素抵抗程度增加明顯，多囊卵巢綜合症患者約50%合併肥胖，多為中心性肥胖，肥胖可能是高胰島素血症的原因和/或結果，大多數多囊卵巢綜合症患者體重增加先於多囊卵巢綜合症其他臨床特徵的出現，胰島素同時也促進脂肪的積聚和體重增加、血脂分泌紊亂，炎症因子表達增加。

(3)多囊卵巢綜合症患者高胰島素水平促進垂體分泌促黃體生成素，促進卵巢間質細胞增生和合成分泌更多的雄激素，高雄進一步加重胰島素抵抗。多數是在青春期時先發生胰島素抵抗和高胰島素血症，而後才有高雄血症。

(4)胰島素抵抗是引起多囊卵巢綜合症患者生育障礙和代謝紊亂的共通的病因。胰島素抵抗程度與生殖內分泌障礙程度相關，胰島素抵抗促進了多囊卵巢綜合症患者的肥胖、月經紊亂和高雄激素症狀。月經稀發、持續無排卵的肥胖患者明顯比偶發排卵和瘦型為重(見圖2、3)。

圖2 胰島素抵抗導致代謝症候群、生育障礙的發病機制

圖3 改善胰島素抵抗是多囊卵巢綜合症婦女終生的任務

23.胰島素抵抗和糖耐量異常有何症狀？

答：胰島素抵抗和糖耐量異常往往沒有任何症狀。有高危因素如糖尿病家族史、超重、多囊卵巢症候群等人群，即使沒有典型症狀也要定期檢查糖耐量試驗，避免早期漏診。

24.何為代謝症候群(胰島素抵抗症候群)？

答：(1)1998年7月WHO定義：①胰島素抵抗；②糖耐量異常；③血壓≥160/90mmHg；④甘油三酯≥1.7mmol/L，高密度脂蛋白降低；⑤向心性肥胖；⑥體重指數BMI>30kg/m2；⑦腰臀比，男性>0.9，女性>0.85；⑧高尿酸血症；⑨微量白蛋白尿。一個個體存在糖尿病或糖耐量減退及或胰島素抵抗，並同時具有2項以上組合，可定義為胰島素抵抗症候群。

(2)我國指南標準：滿足如下任3項可診斷：①中心型肥胖和(或)腹型肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；②高血糖：空腹血糖≥6.10mmol/L(110 mg/dl)或糖負荷後2h血糖≥7.80mmol/L(140mg/dl)及(或) 已確診為糖尿病並治療者；③高血壓：血壓≥130/85mmHg及 (或)已確診為高血壓並治療者；④空腹TG≥1.7mmol/L(150 mg/dl)；者空腹HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)。

25.怎樣診斷糖耐量異常？

答：正常OGTT空腹血糖＜6.1 mmol/L且OGTT 2 h血糖＜7.8 mmol/L，為糖耐量正常(NGT)；OGTT 2 h血糖≥7.8 mmol/L，但＜11.1 mmol/L時為糖耐量受損；空腹血糖＞7.0 mmol/L及(或) OGTT 2 h血糖≥11.1mmol/L為糖尿病。

26.糖耐量試驗異常一定會有胰島素抵抗嗎？如空腹和餐後2小時血糖正常，則胰島素抵抗一定正常嗎？

答：(1)根據定義——II型糖尿病本身就是胰島素抵抗患者，如果糖耐量異常，胰島素水平正常或高於正常，也是胰島素抵抗。

(2)如空腹和餐後2小時血糖正常，仍可能存在胰島素抵抗，所以仍需查胰島素抵抗試驗。

27.何種情況下需做C肽釋放試驗？

答：C肽釋放試驗比胰島素釋放試驗更為準確，因為：

(1)胰島素半衰期僅4分鐘，而C肽半衰期可達30分鐘。

(2)C肽與胰島素抗體無免疫交叉，特異性高，尤其適合使用胰島素治療的患者。

28.懷疑糖尿病早期或傾向，胰島素抵抗試驗、糖耐量試驗、空腹及餐後2小時血糖均需查嗎？是否就查了其中一種，就能代表另外也會有異常？

答：(1)評估糖尿病風險時，只需查空腹血糖和餐後2小時血糖；

(2)當需要詳細了解糖負荷後胰島功能和處理血糖能力、篩查代謝性疾病風險或不良妊娠史的風險時，需查75g葡萄糖耐量試驗和胰島素釋放試驗(查空腹、服糖後0.5h、1h、2h、3h的血糖和胰島素)。

(3)如果胰島素釋放試驗和糖耐量試驗均正常，則患者的糖代謝正常，患糖尿病風險低。

(4)如果糖耐量試驗中的空腹血糖升高，叫空腹血糖受損；如果餐後2小時血糖升高，叫糖耐量受損。只要胰島素不低於正常值，空腹血糖受損和糖耐量受損均屬於胰島素抵抗，有糖尿病風險。如果血糖值正常，僅僅胰島素值升高，就是胰島素抵抗不伴隨糖耐量異常，也有糖尿病風險。

29.胰島素抵抗試驗異常，而糖耐量試驗和空腹血糖及餐後血糖均正常，是否代表是糖尿病的早早期？

答：這種情況是單純胰島素抵抗，尚未發生糖耐量受損，不是糖尿病的早早期。說明患者的胰島素功能減弱，體內需要分泌更多的胰島素才能控制高糖負荷後的血糖升高。如果不控制飲食和體重，或體內長期存在抗胰島素因素，長期以往胰島分泌功能衰竭，最終會出現糖尿病。

30.高血糖有什麼危害？

答：糖尿病患者血糖升高，尿糖增多，葡萄糖不能很好被利用，體內脂肪、蛋白質分解供能，形成口渴、多飲、消瘦，多尿等症狀。糖尿病患者長期血糖控制不良，促使體內血管、神經細胞發生病變。引發全身廣泛的毛細血管病變，管壁增厚，管徑變細，組織細胞缺血缺氧。神經細胞變性，神經纖維發生病變。從而引起全身器官的併發症，比如慢性高血壓；糖尿病引起的視網膜病變，嚴重導致失明；腎功能不全；皮膚潰瘍、糖尿病足等併發症。糖尿病患者如果病程延長，高血糖常伴有高脂血症、高血壓可導致心、腦、下肢等多處動脈硬化，誘發冠心病，心腦血管意外等嚴重危及生命併發症。長期高血糖使機體出現各種各樣的糖尿病合併症，從而影響患者的生活質量，嚴重者致殘、致死。因此患有高血糖時應及時到正規的醫院進行治療，不要延誤病情，錯過了治療的最佳時機。急性過高的血糖則會使血液循環處於高滲狀態，細胞脫水，尿量增加，葡萄糖不能完全轉化，血液酮體濃度劇增，產生糖尿病的急重症併發症——糖尿病酮症酸中毒性昏迷和休克。

31.高血糖危害大，是否血糖越低越好？

答：不是的。如果說高血糖的危害是以年來計算的，低血糖的危害則是以小時來計算的。輕度低血糖就引發交感神經興奮症狀，如出現飢餓感、頭昏眼花、口周麻木、心慌手顫、面色蒼白、出冷汗、虛弱無力等症狀。嚴重低血糖甚至可造成低血糖休克。葡萄糖是大腦的主要能量來源，低血糖可在短短的幾個小時，造成患者意識恍惚、言行怪異、昏昏欲睡、抽搐甚至昏迷，如果得不到及時糾正，腦細胞將會受到嚴重的不可逆傷害，導致痴呆或者死亡。因此在臨床上，低血糖必須立刻處理。

32.糖尿病患者能活多少年？

答：早期發現糖尿病和糖尿病傾向，早期改善生活方式，可以逆轉糖尿病傾向，即使是糖尿病患者，血糖控制良好，可活到正常壽命。

33.患者及其家族的人均肥胖，父親有糖尿病，患者一定會有胰島素抵抗、糖耐量異常，並最終進展為糖尿病嗎？

答：有家族性肥胖，父親又有糖尿病，說明家族中有代謝性疾病的家族聚集現象。患者有糖尿病遺傳風險，又較胖，如果不加以控制飲食和體重，進展為糖尿病是大概率事件。糖尿病高危因素是遺傳傾向性，肥胖和不良的生活方式(吸菸、少動等)。家族性糖尿病讓子女患糖尿病風險增加一倍。然而比遺傳更高的高危因素是肥胖。即便沒有家族性遺傳風險，肥胖者的2型糖尿病發病率也是體重正常者的8倍多。如果是有家族遺傳、再加上肥胖和不良的生活方式，三項全佔，那就雪上加霜，糖尿病風險則會大幅升高13.5倍。2型糖尿病是我們有機會預防的疾病。雖然有家族遺傳風險，但是只要保持健康生活方式，維持正常體重，可以不進展為糖尿病。2型糖尿病的家族遺傳不是傳統意義上的遺傳病。它是一種多基因控制的、環境易感性的代謝性疾病。意思是說這些遺傳於家族的基因會不會致病還要看它的環境有沒有誘發因素，糖尿病基因的環境誘發因素就是超重、飲食不健康、不運動、吸菸等不良的生活方式。如果我們注意環境因素的控制，就有可能會阻斷這些基因遺傳性狀的表達和發病。最近一項包含55萬餘名成年中國人和新加坡華人的研究表明，在那些糖尿病遺傳高風險的人群中，堅持健康生活方式的人患2型糖尿病的風險，比生活方式不健康的人降低了57%。所以，積極改善生活方式，保持正常體重、健康飲食和維持鍛鍊，是預防糖尿病的利器。即便是糖尿病遺傳風險高的人，堅持健康的生活方式也可顯著降低風險。

34.糖尿病患者有哪些早期徵兆？

答：糖尿病典型症狀是三多一少，喝的多，尿多，吃的多，體重下降，現在2型糖尿病患者往往沒有典型症狀。1型糖尿病往往發病急，發病早期就有糖尿病的典型的「三多一少症狀「，而2型糖尿病早期症狀常是不明顯的，血糖要升到15mmol以上，持續時間比較長的時候才會出現「三多一少」的典型症狀。糖尿病容易被忽視的早期表現是：

(1)皮膚易瘙癢，

(2)易泌尿道感染，女性易患黴菌性陰道炎，

(3)較易皮膚感染如毛囊炎；

(3)平時易乏力，疲勞，雙下肢沒有力氣；

(4)傷口不易癒合。

(5)短期內出現視力改變：如視力減退、黑朦、失明等。

(6)餐前易出現心慌、飢餓感明顯、出汗、顫抖等症狀，進食後即可緩解者。

35.哪些症狀和體徵提示糖尿病比較嚴重了？

答：如果糖尿病病程長超過10年且血糖控制不良，是比較嚴重的表現。如果存在合併併發症的症狀比如視網膜病變，視力下降，失明；高血壓，動脈粥樣硬化；腎病；神經纖維病變等均是糖尿病嚴重的表現。

36.是否出現多飲多尿就提示發生糖尿病了？

答：不一定多飲多尿就是糖尿病，其他疾病如尿崩症也有出現多飲多尿。很多糖尿病早期也不一定多飲多尿。

37.查血糖太麻煩了，查尿糖是否可替代血糖檢查？

答：不能用尿糖代替血糖檢查診斷糖尿病。血糖過高患者會有尿糖陽性，但是並不一定所有糖尿病患者都會尿糖陽性。也不是尿糖陽性的都是糖尿病。正常孕婦特別是妊娠中晚期因腎糖閾降低，尿糖會出現陽性。

38.尿糖水平能反映血糖水平嗎？

答：健康人尿裡僅有極微量的葡萄糖，當血糖的濃度超過一定數值時，腎小球濾液裡的葡萄糖就有一部分不被腎小管所吸收，隨尿排出，形成了糖尿，血糖濃度越高，尿糖也越多。可引起糖尿的最低血糖水平，稱為血糖的腎閾值，正常人血糖腎閾值為8.89～10mmol／L(160～180mg／dl)。有些糖尿病患者，尤其是老年人、腎功能不全者，腎糖閾可能升高，血糖要超過10 mmol／L (180 mg／dl)很多時才會出現糖尿。婦女妊娠時，腎糖閾降低，血糖低於8.89mmol／L(160mg／dl)，尿中也會有糖。因此，只有腎糖閾正常，尿糖才能相對反映血糖水平。如果患者自己所測定的尿糖和血糖有一定的對應關係，才可用尿糖測定來衡量血糖水平。

39.糖尿病患者均有胰島素抵抗嗎？

答：大多數2型糖尿病患者均有胰島素抵抗。美國一項調查顯示，胰島素抵抗佔2型糖尿病的92%。正常體重人群中，中國人比白種人有更嚴重的胰島素抵抗。60%的中國新診斷的2型糖尿病患者存在胰島素抵抗。

40.怎樣診斷糖尿病？

答：糖尿病診斷標準：滿足以下任一項可診斷為顯性糖尿病。

(1)空腹血糖≥ 7.0mmol/L；

(2)餐後2小時血糖 ≥11.1mmol/L；

(3)任一時間血糖≥11.1mmol/L且患者有糖尿病的典型症狀。

41.糖尿病患者各項代謝指標控制目標值是多少？

答：糖尿病除了糖代謝異常以外，還可能同時伴蛋白質、脂肪代謝異常，需要認識糖尿病相關指標及其控制目標值，具體如下表2。

表2 糖尿病患者各項代謝指標控制目標值

註：TC：血清總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-c高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體重指數)

42.口服降糖藥有哪些？各有何特點？

答：見表3。

43.空腹血糖正常，而餐後2小時血糖高，如何選擇降糖藥呢？

44.二甲雙胍有哪些作用？

答：躍居一線降糖用藥，主要作用靶點是肝臟、肌肉、脂肪、血管內皮細胞和卵巢組織等，作用如下：

(1)降血糖：刺激細胞對葡萄糖攝取和利用，增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗；抑制葡萄糖經腸吸收；抑制肝葡萄糖生成及肝糖輸出；

(2)一定程度的降血脂和血壓：改善內臟脂肪的分布，調節血脂紊亂；

(3)改善血液高凝狀態；

(4)抑制食慾而減肥；

(5)減輕炎症反應，保護大血管，減少動脈粥樣硬化；

(6)促排卵，增加子宮血流和內膜厚度，降低多囊卵巢症候群流產率。

45.如何用二甲雙胍控制糖尿病和胰島素抵抗？

答：(1)起初以最小起效劑量500mg/d 起步，1~2周逐步增加劑量，直到最大有效劑量2000mg/d或最大耐受劑量，可減少副作用，增加耐受性，非緩釋製劑分次隨餐或餐後服用；

(2)二甲雙胍治療副作用主要為胃腸道反應(佔20％)，表現為胃痛、腹瀉、嘔吐、上腹部不適等，多出現在治療的早期(絕大多數發生於前10周)，隨治療的延長，大多數患者可逐漸耐受或症狀消失。

(3)長期使用可能導致維生素 B12 缺乏，尤其是伴隨貧血、周圍神經病變者，應考慮定期監測維生素 B12 水平，並根據需要補充。

46.胰島素抵抗患者如何用胰島素增敏劑治療？

答：(1)胰島素增敏劑二甲雙胍或噻唑烷二酮噻(羅格列酮、吡格列酮)聯合生活方式可改善胰島素抵抗，預防糖耐量異常進展為糖尿病，使代謝症候群發病率從35%下降至21%。

(2)備孕婦女胰島素增敏劑建議首選二甲雙胍，如果降胰島素效果不明顯可聯合其他胰島素增敏劑或聯合阿卡波糖治療。

47.如何根據血糖值選擇胰島素製劑？

答：(1)餐後高血糖：選用超短效胰島素和速效胰島素製劑；

(2)空腹高血糖：選用中效胰島素或超長效胰島素製劑；

(3)餐後和空腹均有高血糖：選用預混胰島素如優泌淋30/70、諾和靈30R或諾和靈50R，或自行混合速效和中效胰島素製劑。

48.胰島素抵抗患者採取哪些生活方式改善病情？

答：即使胰島素抵抗發生受遺傳基因的調控，也並非真正的「命中注定」，依舊有很多方式可預防：

(1)減肥：有利於改善胰島素抵抗，超重患者的體重減輕7%，胰島素敏感性增加57%。

(2)低熱量低碳水飲食：減少胰島素水平分泌；

(3)有氧運動：增強胰島素敏感性。

49.胰島素抵抗患者如何改善飲食方式？

答：(1)主食避免選升糖指數和糖負荷過高的食物：①含糖飲料、甜點、巧克力；酒；②精製穀物：白麵包、米飯、麵條和麵粉；③澱粉類蔬菜，如土豆、南瓜、玉米、番薯；④加工零食和盒裝食物；⑤葡萄糖、蔗糖等直接吸收入學的單糖類。

(2)確保獲得足夠蛋白質：蛋白質在飲食中佔到27％，包括瘦肉、魚、禽類、堅果、去皮雞肉、三文魚、低脂奶酪、雞蛋白、植物蛋白質。限制牛肉、羊肉和豬肉(紅肉中飽和脂肪含量相對較高)。

(3)增加膳食纖維的攝入。攝入各種蔬菜和高纖維食物如花椰菜和辣椒；綠色葉菜；豆類和粗糧；先進食膳食纖維、後進食主食。

(4)補充抗氧化或抗炎食物：膳食中增加Ω含-3脂肪酸和單不飽和脂肪的食物，包括奇亞籽、鮭魚、亞麻、亞麻籽油、核桃、橄欖油、菜籽油和深海魚。選用漿果類增加抗氧化功能。

(5)每天足量飲水，避免飲料、可樂、果汁等。

(6)減少飽和脂肪、反式脂肪的攝取。這些脂肪的主要源頭是暗紅色的肉、棕櫚油、椰子油、高脂奶製品和廉價油，比如玉米油或其他部分氫化油。避免油炸食品和富含飽和脂肪的食物，包括巧克力、黃油和鹹豬肉；

(7)適當減少主食，用全穀類(是指小麥、玉米、燕麥、大米、高粱等穀物的全部可食部分)食物代替精米精面。因為他們是複合碳水化合物，它能降低胰島素抵抗。

(8)攝取足量維生素D和鈣：可增加胰島素敏感性，補充維生素D(每天大於800國際單位)，可降低2型糖尿病的發生。

(9)保持充足睡眠，最好每晚有7~8小時的睡眠時間。

(10)食物自己加工減少外出就餐次數。

(11)每頓吃7~8分飽，少量多餐，飢餓時可以加堅果、酸奶、少量魚乾、牛肉乾、水果等零食。

(12)晚飯儘量在6點前吃完，不吃夜宵。12小時以上夜間空腹狀態有利於胰島素抵抗改善。

(13)進食的順序和速度：首先進食蔬菜、含纖維素高的食物；再進食肉魚蝦等蛋白類食物；最後再一小口蔬菜混合一小口主食，細嚼慢咽進食速度不要太快，一餐飲食不低於20分鐘。良好的進食順序可延緩糖份的快速吸收，控制血糖的快速升高，減少對胰島的刺激，降低胰島素餐後分泌的峰值。

(14)測血糖日記：糖耐量試驗 2小時血糖超過10mmol/L者，每日記血糖日記，把每一餐的食物種類，份量，餐後2小時血糖，運動量進行記錄。將餐後2小時血糖控制在6.5mmol/l以內，用血糖水平來監視自己的飲食和運動。糖尿病患者尊重內科醫生醫囑進行血糖監測。

50.胰島素抵抗患者進行運動有哪些好處？

答：(1)提高機體對胰島素敏感性，改善糖代謝紊亂。30分鐘的有氧運動可增加胰島素敏感性70%，並且維持16小時。

(2)促進肌細胞糖原合成，增加肌糖原儲存；

(3)增加肌細胞葡萄糖轉運蛋白的含量，直接從血液中攝取葡萄糖。

(4)維持體重或者減輕體重。

51.什麼樣的運動有利於胰島素敏感性的恢復？

答：(1)中等程度的持續耐力的有氧運動，包括快走、慢跑、騎自行車、遊泳等。WHO關於中等強度體力運動是比靜息狀態消耗熱量高4~6倍，量化指導參數為：運動時輕微氣喘，但不影響交談；身體出汗；運動時最大心率達到170-年齡(次/分)。健走是人們採用最多的有氧運動方式。健走時的步頻約為：90～130步/分，大約2步/秒。要達到每天健走10,000步的身體活動量。年輕人可選擇每天慢跑30~40分鐘。

(2)每周至少進行5天鍛鍊，每次至少30~45分鐘。不能間隔兩天不運動。一周可增加兩次肌肉阻抗運動。

52.胰島素抵抗婦女如何進行體重控制呢？

答：(1)運動、熱量控制和適當的藥物治療有利於胰島素抵抗婦女的體重管理。根據2018年國際多囊卵巢綜合症指南和2020年年美國糖尿病協會指南，健康專家應該鼓勵婦女進行以下措施進行適度減重，預防體重反彈：每周進行250分鐘的中等強度的體力活動，或者每周進行150分鐘劇烈強度的體力鍛鍊或者等價運動量，不能連續2天不運動。即相當於每周運動5天，每天50分鐘中等程度體力活動。每周增加兩次(不連續)肌肉力量鍛鍊。每天能量攝入減少平時的30%或每天減少500~750kCAL的熱量攝入。推薦熱量攝入每天1200~1500Kac，或者根據個體的體重和體力活動水平進行個體化調節。

(2)如果採用超低熱量飲食，每天低於800kCAL，應該在營養科醫生指導下進行。根據2018中國多囊卵巢綜合症指南可選擇奧利司他口服治療以減少脂肪吸收，也可用二甲雙胍幫助控制體重。採取低熱量飲食或抗肥胖治療藥物期間應該避免妊娠。

53.胰島素抵抗和糖尿病患者，是否含糖高的水果也不能食用？

答：(1)選用低升糖指數(食物進入體內2小時內血糖升高的速度)和糖負荷低的水果(見表4)。在糖尿病早期，逆轉糖尿病關鍵是減少對胰島β細胞的刺激，所以低升糖指數飲食非常重要。高升糖食物進入胃腸道消化快，易吸收，葡萄糖進入血液比較快。

(2)控制食物中碳水化合物的含量和進食總量，選擇血糖負荷(食物中碳水化合物含量和升糖指數的總效應)低的食物。

(3)糖尿患者應該選擇升糖指數和糖負荷都低的水果，如櫻桃，李子，柚子，蘋果，草莓，桃子，吃水果時間不宜在餐前或者餐後食用以免增加胰島負擔；可以選擇在兩餐之間。

(4)水果總量控制在150~200g，遵循交換原則，吃200g水果，相應的主食減少25g。

(5)如果餐後空腹血糖超過7.8毫摩爾/升以下，或餐後2小時血糖超過10毫摩爾/升及糖化血紅蛋白超過7.5%不能吃水果，可選擇蔬菜類水果如西紅柿和黃瓜。

表4 各種水果的升糖指數

54.代謝症候群如何治療？

答：(1)加強運動，控制飲食：肥胖者強調合理的飲食計劃，降低體重。同時進行長期科學有規律的運動，使體重降低。

(2)用胰島素增敏劑：噻唑烷二酮藥(羅格列酮、吡格列酮等)是強效胰島素增敏劑，可使2型糖尿病胰島素抵抗減輕33%。

(3)控制血糖：對輕中度肥胖或超重的2型糖尿病患者，可選擇噻唑烷二酮衍生物、雙胍類藥、葡萄搪昔酶抑制劑(拜糖平)。另外，應用磺脲類藥物或胰島素治療的2型糖尿病，如血糖控制不理想，可根據具體情況聯合上述抗高血糖藥物，能起到協同降血糖作用。

(4)個體化選擇降壓藥：利尿劑和β受體阻滯劑可能加重胰島素抵抗，對糖代謝有不良影響，避免長期大劑量應用。鈣離子拮抗劑對糖代謝無不良影響；α受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在降血壓同時輕度改善胰島素抵抗，可能在一定程度上降低高血壓患者發生糖尿病的危險。

(5)糾正脂代謝紊亂：應用調脂藥改善脂代謝可以減輕胰島素抵抗。

(6)補充微量元素：鉻和釩缺乏可能與胰島素抵抗有關，飲食適當補充三價鉻離子和微量元素釩有利於胰島素抵抗的減輕。

55.胰島素抵抗的肥胖患者，想經過少吃少喝和體育鍛鍊，一個月之內減肥10公斤是否合理？最好的運動是什麼？

答：(1)一個月減重10Kg，速度太快了，健康減重不是幾天或幾周的瘋狂節食或運動，不利於健康，更會反彈，因為快速減重主要減的是水分和肌肉，而不減脂，會造成脫水、血栓風險、營養不良等併發症。

(2)最合適的減重速度是每周減重1~2斤，最好控制在體重的 1% 左右，初始體重大的患者，新陳代謝高，每周可減得多一些，如100kg體重者，每周減2斤是合理的；60kg者每周減1.2斤合理，這樣的速度更能堅持和維持，並取得最後成功。

(3)運動和控制飲食是一種可持續健康的生活方式，減到理想體重後繼續保持健康飲食和運動習慣，防止體重反彈。

(4)最好的運動是持續耐力性的有氧運動，包括慢跑，遊泳，健步走，羽毛球等。如果每天走路30分鐘(每小時6.4公裡速度)，1周走5次，然後每天再減少250卡路裡攝入，1周內可以減去1磅脂肪(0.45Kg)。

妊娠篇

56.為何復發性不良妊娠患者需重視胰島素抵抗？

答：胰島素抵抗是多囊卵巢綜合症(PCOS)和代謝症候群的主要的發病機制，也是引起復發性流產和妊娠期糖尿病、高血壓、胎兒生長發育不良、早產等不良妊娠的病因。有不良妊娠史患者需要篩查糖代謝和胰島素抵抗，針對治療，提高活產率。

57.胰島素抵抗和高血糖分別影響懷孕的哪個環節？

答：(1)高血糖影響卵母細胞減數分裂，導致卵子出現非整倍體；

(2)胰島素抵抗出現的高胰島素可促進內皮細胞和脂肪細胞分泌Th1因子，促進PAI-1因子表達，降低子宮內膜-胎盤glycodeline表達，導致免疫炎症和高凝狀態。

(3)通俗地說，血糖高壞了種子，胰島素高壞了土壤。

58.伴胰島素抵抗的多囊卵巢綜合症患者會引起生育問題嗎？

答：(1)伴胰島素抵抗的多囊卵巢綜合症患者的早期自然流產率明顯增高，為30%～50%，妊娠期高血壓和子癇前期的風險增加3～4倍，妊娠期糖尿病風險增加3倍，早產的風險增加2倍。

(2)胰島素抵抗可能是獨立於多囊卵巢綜合症及肥胖之外的引起自然流產的危險因素，胰島素抵抗女性的自發流產率，是無胰島素抵抗者的8 倍。胰島素抵抗誘發肥胖、高雄、內分泌紊亂，另外高胰島素水平促進血漿纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-I)的表達，導致血液高凝狀態；促進內皮細胞和脂肪細胞釋放炎症因子如C-反應蛋白、TNF-α、IL-6，促發流產。胰島素下調子宮內膜容受性標記物表達，促進高同型半胱氨酸血症。母胎界面炎症因子刺激和絨毛血管微血栓形成，胎盤淺著床導致不孕、流產、早產、子癇前期、妊娠糖尿病和肥胖等。血糖水平的增加也損害卵子減數分裂紡錘體的形成，損害卵子和胚胎的質量，導致受精-卵裂-著床障礙或流產。

59.哪種情況的胰島素抵抗與復發性流產相關性更強？

答：胰島素釋放試驗中3h的高胰島素和高血糖相關性更強。

60.哪些婦女需在備孕前篩查糖耐量試驗和胰島素抵抗試驗？

答：(1)所有計劃自然懷孕或輔助生育治療的多囊卵巢綜合症婦女。

(2)近期體重增長過快的婦女；

(3)肥胖或超重婦女(亞洲婦女體質指數>23 kg/m2)；

(4)既往妊娠期糖尿病史，空腹血糖受損，糖耐量異常，如果孕前未查，那妊娠20周前應檢查；

(5)復發性流產、反覆胚胎種植失敗、反覆卵子異型、受精-胚胎分裂失敗，卵巢多囊狀態、卵巢體積增大等患者。

(6)有糖尿病、高血壓、肥胖、代謝性疾病家族史的婦女。

61.懷孕對血糖和胰島素抵抗會有影響嗎？哪些藥物會對血糖有影響？補充雌孕激素對血糖和胰島素抵抗會有影響嗎？

答：妊娠期會加重胰島素抵抗和糖耐量異常，妊娠前就有胰島素抵抗或者糖耐量異常的人群，妊娠後糖尿病風險增加。常用藥物如美卓樂，優甲樂，潑尼松，雌孕激素，環孢素和他克莫司等藥物會加重胰島素抵抗和糖耐量異常。大劑量雌孕激素應用會增加糖尿病風險。

62.我國妊娠期糖尿病發生率高嗎？

答：妊娠期最常見的併發症之一，我國目前的發病率約為2%~17%，有逐步上升趨勢。其他國家的發病率為1.5%~14%。

63.發生妊娠期糖尿病的高危因素有哪些？

答：見表5。

表5 妊娠期糖尿病的高危因素

64.妊娠期糖尿病對母親的不良影響有哪些?

答：導致各種產科併發症如蛋白尿、妊娠期高血壓、先兆子癇、流產、早產、羊水過多、首次剖宮產等，難產發生率顯著增加，腎功能損害加重，尿微量白蛋白/肌酐比值顯著升高。

65.孕前和孕期糖尿病對胎兒的不良影響有哪些?

答：(1)近期影響：帶來37%的不良妊娠結局。孕前糖尿病使孕早期發生自然流產、胎兒畸形(心臟畸形風險增加4~6倍)和胎兒發育異常概率增加；孕期糖尿病引起巨大兒、胎兒高胰島素血症和胎兒肺發育成熟延遲。孕晚期胎兒潛在宮內缺氧，甚至死胎；新生兒可能出現早產、產傷、低血糖、呼吸窘迫症候群等。

(2)遠期影響：後代超重風險增加2倍，8歲時體重較正常增加30%，單純飲食治療的糖尿病孕婦後代發生糖尿病或糖尿病前期風險增高7.76倍，發生代謝症候群的風險增高4倍。

66.妊娠期糖尿病對母嬰產後有哪些不良影響?

答:(1)對母親的遠期影響包括：II型糖尿病(風險增加7倍以上)、肥胖、代謝症候群(風險增加近4倍)、心血管疾病等；

(2)對子代的遠期影響：增加糖代謝異常、肥胖、代謝症候群、心血管疾病、認知障礙等的風險。胎兒期暴露於妊娠期糖尿病母親高血糖宮內環境的肥胖青少年，發生糖耐量受損或II型糖尿病風險增加近6倍。

67.孕婦檢測尿糖增高就可診斷糖尿病嗎？

答：正常情況下尿液中只含有微量的葡萄糖，尿糖呈陰性。當血糖增高到≥8.9～10.0mmol/L時，腎臟的腎小管就不能將尿液中的葡萄糖全部重吸收，尿糖就會增高呈陽性，化驗單上用「 」號表示。但尿糖會受許多因素影響，而與血糖不完全一致，如糖尿病腎病患者、孕婦等可能在血糖不高時尿糖出現「 」。因此，尿糖結果僅供參考，而不能作為糖尿病的診斷依據。

68.不同水平的血糖對糖尿病孕婦有何影響？

答：(1)血糖＜ 1.5 mmol/L：會出現低血糖昏迷，無法自救，後果會很嚴重。

(2)1.5＜血糖＜3(或2.8)mmol/L：低血糖範圍，可能神志出現異常，應儘快補充糖分，隨身攜帶糖果、點心、升糖片等食物；

(3)血糖≤ 3(或2.8)mmol/L：低血糖的診斷標準，出現低血糖的症狀，如出汗、心慌等現象。

(4)血糖 3.9 mmol/L：健康人空腹狀態下正常血糖的下限，低於該血糖值，集體出現升糖應急反應，如果糖尿病患者凌晨3點左右出現血糖低於3.9mmol/L之後，早上起來的空腹血糖可能較高，為「蘇木傑(Somogyi)效應」。

(5)血糖 4.6 mmol/L：這是在空腹狀態下，控制血糖比較理想的下限值，此時，機體的胰島素停止分泌。

(6)血糖≥ 5.6 mmol/L：空腹狀態下，屬於糖尿病高危人群，還不是糖尿病患者。建議去醫院做葡萄糖耐量試驗(OGTT)，該預防糖尿病了，屬於可逆階段。

(7)血糖6.1mmol/L：健康人在空腹狀態下，正常血糖值的上限。

(8)6.1＜血糖＜7mmol/L：介於健康人和糖尿病診斷標準之間，屬於空腹血糖受損(糖調節受損期)，屬於糖尿病早期，依然是可逆轉的。

(9)血糖 ≥7.0mmol/L：如果重複兩次，可診斷糖尿病；

(10)血糖7.8mmol/L：這是餐後2小時血糖的上限，高於這個值，屬於不正常。

(11)血糖8.9mmol/L：正常腎糖閥，超過這個值就會有尿糖出現，但不同個體有差異。

(12)7.8＜血糖＜11.1mmol/L：餐後2小時血糖在這個範圍為糖尿病早期，屬於糖耐量低減(糖調節受損期)的範圍。

(13)血糖＞11.1mmol/L：重複兩次在餐後或者口服葡萄糖實驗(OGTT)中測出血糖值高於11.1mmol/L的，可以確診糖尿病。

(14)血糖≥13.9mmol/L：體內脂肪開始分解，產生少量酮體，臨床輸液治療時，用鹽水而非葡萄糖。

(15)血糖≥16.7mmol/L：體內胰島素的作用已經微乎其微，血糖幾乎不能被細胞吸收利用。機體錯誤地認為，血糖低，開始大量分解體內脂肪，釋放血糖，同時產生大量的酮體，出現酮症酸中毒的危險，會出現身體明顯消瘦，吃飯多，喝水多，小便多——糖尿病「三多一少」的典型症狀。

(16)血糖值≥33.3mmol/L：非常危險，體內細胞已經處於高滲狀態，會出現脫水和神經系統異常，有高滲性昏迷的危險，血糖儀顯示「HIGH「，儘快就診。

69.糖尿病孕婦為何測定糖化血紅蛋白？

答：因血糖水平受飲食、運動量、情緒、藥物的影響而經常波動，化驗一次血糖只能反映採血那一刻的血糖水平，不能反映採血前一段時間內的平均血糖水平，此時就需要測糖化血紅蛋白，反映採血前2~3個月的平均血糖水平，正常值為4%~6%。

70.使用胰島素的糖尿病孕婦為何推薦檢查C肽？

答：C肽是胰島素原最後生成胰島素時的等分子離解產物，測定C肽可以間接反映自身胰島素的分泌情況。方法與OGTT類似，意義與胰島素釋放試驗相同，且可排除外源胰島素的幹擾，能更準確地反映自身胰島β細胞的分泌功能。使用胰島素治療的孕婦，血清中存在抗胰島素抗體，影響放射免疫法測定血胰島素水平，應改測血漿C肽水平來了解內源性胰島素分泌狀態。

71.糖尿病腎損害的孕婦為何推薦檢查尿微量白蛋白？

答：這是反映早期腎損害的敏感指標，與糖尿病腎病相關，因為早期糖尿病腎病患者的尿蛋白常為陰性，易被忽略，而微量白蛋白檢測更加敏感。

72.父親有糖尿病，是否會有遺傳傾向？是傳男還是傳女呢？

答：一般認為如果雙親有年輕時發病的糖尿病、高血壓、冠心病等代謝性疾病的，有遺傳傾向。如果男性親屬55歲以前發病，女性親屬65歲以前發病，稱為年輕發病，有遺傳風險。其後代可以表現為不同的一種或者多種代謝性疾病。子女的表現可能不一樣，女兒可能有肥胖、糖尿病、多囊卵巢症候群、高血壓等風險；兒子可能有肥胖、糖尿病、高血壓等風險。如果父母親高齡才發病，屬於衰老引起，遺傳風險低。

73.胰島素抵抗合併不良妊娠患者如何治療備孕？

答：(1)需要全面評估復發性流產的病因，針對性治療；

(2)中等程度運動，堅持健康飲食，維持正常體重；

(3)必要時用胰島素增敏劑，治療2~3個月後改善胰島素抵抗，控制血糖正常後備孕。

(4)月經失調、排卵障礙者建議促排卵治療，指導同房和或輔助生育，適當加強黃體支持。

(5)不要太緊張，胰島素抵抗還不是疾病，只代表一種代謝性疾病的易感性，是糖尿病、高血壓、冠心病等疾病的預警。積極改善生活方式，防止發展為代謝性疾病，減少孕期併發症和胎兒併發症，減少子代糖耐量異常風險。

74.胰島素抵抗或糖尿病合併不良妊娠患者妊娠後如何治療？

答：(1)如果是2型糖尿病患者，懷孕後可將二甲雙胍改為胰島素，或患者知情同意基礎上，繼續用二甲雙胍，國外文獻報導，孕期可使用二甲雙胍，防止肥胖、高血壓、早產、胎兒生長遲緩、巨大兒及糖尿病加重等。

(2)妊娠前已合併2型糖尿病或高血壓患者，建議在整個妊娠期口服低劑量阿司匹林，預防妊娠期高血壓或併發症，妊娠早期適當用孕激素維持妊娠治療。

(3)如果無2型糖尿病的患者妊娠後，等過了曾出現的不良妊娠孕期，可停二甲雙胍，但需繼續觀察，同時繼續控制熱量和進行鍛鍊。

75.胰島素抵抗或糖尿病孕婦如何控制飲食？

答：約85%的妊娠期糖尿病患者依靠單純的飲食治療和適當的活動就能使血糖達到理想範圍，而不會對胎兒的生長發育造成不良影響。具體措施：

(1)控制體重增長：整個孕期體重增長以10～12kg為宜(孕婦體重增長的地方見圖4)。較理想的增長速度為：妊娠早期不增長或增長1～2公斤；妊娠中期及晚期每周增長0.3～0.5公斤，肥胖者每周增長0.3公斤。肥胖孕婦在妊娠期不要求減輕體重，只要求控制體重增加的速度不過快。

(2)主食選擇低血糖指數食物，降低餐後血糖負擔。首先要控制碳水化合物的攝入量，不要吃過多主食和水果，主食一般控制在全天250~350克。建議在精白米麵中適當增加一點粗雜糧，可延緩餐後血糖的升高。可以吃雜糧米飯、玉米饅頭等，粗雜糧的比例不要太高，佔全天主食的三分之一。主食的攝入量不宜過低，每日碳水化合物不低於150g，過低則不利於胎兒生長。

(3)提高蛋白質攝入比例，保證胎兒大腦發育。懷孕早期每日蛋白質增加5克，中期增加15克，晚期增加20克。在蛋白質的來源上，優質蛋白的比例應該達到三分之一以上。優質蛋白包括牛奶、雞蛋、魚蝦、瘦肉、豆製品等。

(4)增加蔬菜，限制水果攝入。蔬菜中所含的膳食纖維有助於降低血糖負荷，每日蔬菜攝入量應達到300~500克，其中有一半為深顏色的蔬菜。應選擇甜度適中的水果，將各種不同水果切成小塊與黃瓜、西紅柿搭配成水果拼盤。每次吃水果拼盤的重量不宜超過150克，全天可吃1~2次。

(5)脂肪攝入不宜過高。注意控制核桃、花生、腰果等堅果攝入量，堅果脂肪含量也高，孕期如果大量攝入，也會因熱能過剩，導致肥胖。在烹飪方法上宜多選蒸、燜、燴、燉，少用油煎、油炸等烹飪方法。

(6)總熱量控制的情況下，少量多餐，避免一頓攝入過多的能量。可每日5～6餐，定時定量。水果、堅果、煮玉米及無糖牛奶、酸奶等可作為零食，加餐應用。

圖4 孕婦體重增加的地方

76.胰島素抵抗孕婦如何運動？

答：(1)運動療法對於大多數孕婦是安全、有效的方法。如果運動療法得當，在某種程度上可取代妊娠期糖尿病患者的部分胰島素治療。

(2)推薦低中等強度的有氧運動，步行、遊泳和孕婦有氧操是孕婦最能應用的運動方法，其中步行是目前妊娠期最常用的、最安全的方法，每天步行運動持續時間為20～60分鐘。建議每餐後30分鐘開始運動。每次運動時間控制在30分鐘內，運動後休息30分鐘，大月份者同時計數胎動，注意有無宮縮。

(3)注意運動不能過量，運動中應談吐自如、呼吸平穩。如果運動中說話吃力、出現喘息、咳嗽，應該減少運動量或停止運動。如果感到太累、虛弱、頭暈目眩應該立即停止運動。

(4)合併嚴重心臟病、視網膜病變、雙胎妊娠、前置胎盤、宮頸機能不全、先兆早產或流產、妊娠期高血壓疾病等不能用運動療法。

(5)糖尿病患者運動後需監測血糖，血糖水平低於3.3mmol/L或高於13.9mmol/L者停止運動。運動時應隨身帶些餅乾或糖果，有低血糖徵兆時如飢餓感、感覺乏力、顫抖或震顫等，可及時食用。

77.胰島素抵抗患者用二甲雙胍的副作用很大，而胰島素注射太麻煩，那麼孕期是否有其他替代的口服降糖藥？

答：(1)胰島素抵抗患者不需要注射胰島素，進展到2型糖尿病也是首選口服降糖藥。

(2)目前認為，妊娠期的降血糖一線藥物是胰島素。如果飲食和運動不能有效控制血糖升高，需要胰島素注射。

(3)如果實在想用其他口服藥，可試用羅格列酮，它屬於妊娠分類的C類，由於缺乏妊娠婦女用藥資料，因此，除非獲利益大於對胎兒潛在危險，否則孕婦不用。哺乳婦女不宜服用。

78.二甲雙胍在整個孕期可使用嗎？是否對胎兒造成畸形和變傻呢？

答：(1)妊娠期服用二甲雙胍不會增加胎兒的出生缺陷率，但二甲雙胍能少量通過胎盤，對胚胎和胎兒的發育和出生後長期的影響不確定，妊娠期應用應慎重。最近我國和美國相關的指南認為不建議二甲雙胍在妊娠期使用。如果確需控制血糖，在飲食和運動不能控制血糖的情況下，應改用胰島素治療。

(2)二甲雙胍用於治療多囊卵巢綜合症和誘導排卵時，一旦確定懷孕，多不需繼續用，但也有研究顯示，妊娠期用二甲雙胍可降低多囊卵巢綜合症患者高血壓、糖尿病、胎兒生長受限的機率，有利於控制孕母體重，提高活產率，降低小於胎齡兒和巨大兒概率，但未得到一致公認的結果。

(3)有臨床研究認為，伴胰島素抵抗的復發性流產患者早期妊娠可用二甲雙胍，能增加子宮內膜血流，增加胚胎著床率和繼續妊娠率，也未得到一致公認的結果。因此，復發性流產、反覆不良妊娠患者妊娠期是否繼續使用二甲雙胍，醫生與患者共同商量，做出選擇。

79.所有降糖藥中，哪些是孕期和哺乳期能用的？哪些是不能使用的呢？

答：孕期如果需降糖藥物治療，首選胰島素，不建議口服降糖藥。但如果確實需要口服降糖藥，且益處遠多於壞處，可選擇二甲雙胍。

80.妊娠期糖尿病的治療原則是什麼？

答：(1)合理飲食、運動幹預應貫穿孕前、孕期及產後；

(2)治療貫穿全程；

(3)早診斷、早幹預、早達標、早獲益。

81.有糖尿病的患者孕前有哪些注意事項？

答：(1)孕前諮詢；

(2)評價併發症狀況如糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病等，

(3)儘量控制血糖，使糖化血紅蛋白<6.5%，使用胰島素者糖化血紅蛋白可<7%；

(4)行葡萄糖耐量試驗；

(5)合理應用藥物，停用任何口服降糖藥物，及時轉換胰島素治療，補充含葉酸的多種維生素。

82.妊娠期糖尿病在孕期注意事項？

答：(1)孕期嚴達標：不發生低血糖的前提下，血糖儘量控制在接近正常孕婦孕期的血糖水平，保證孕婦的安全和舒適。

(2)孕期飲食、運動無法達標時，需及時起始胰島素控制血糖。3~5天飲食和運動療法，測定24h末梢血糖(夜間、三餐前30min、三餐後2h血糖)及尿酮，血糖達標則繼續飲食和運動療法，如出現飢餓性酮症及增加熱量攝入血糖又超標者儘早起始胰島素治療。

(3)推薦使用療效、安全性更具優勢的速效胰島素類似物，而不用可溶性人胰島素。

(4)如多次皮下注射胰島素治療仍控制不佳，可調整為胰島素泵治療。

83.妊娠期高血糖有幾種狀態？有何特點是什麼？

答：在所有妊娠期高血糖孕婦中，80%以上為妊娠期糖尿病，而糖尿病合併妊娠和妊娠期顯性糖尿病不足 20%，見表6。

84.國際上如何診斷糖尿病合併妊娠和妊娠期糖尿病？

答：國際婦產科聯盟指南詳述了糖尿病合併妊娠和妊娠期糖尿病的診斷標準見下表7。

85.糖尿病患者懷孕及妊娠期糖尿病的血糖控制目標是多少？

答：(1)糖尿病患者孕前血糖控制目標：空腹血糖<5.3mmol/L,餐後2小時血糖<8.0mmol/L, 用胰島素者和未用胰島素者的糖化血紅蛋白分別為<7.0%和<6.5%。

(2)妊娠期糖尿病血糖控制目標：孕期夜間和空腹血糖為3.3~5.3 mmol/L、餐後1 h ≤ 7.8 mmol/L；餐後2 h≤ 6.7 mmol/L，糖化血紅蛋白儘可能<6%；分娩時血糖 4.0～7.0 mmol/L。

86.妊娠期糖尿病及妊娠合併糖尿病的選藥原則是什麼？有哪些治療措施？

答：(1)營養治療和體育運動：基本措施。

(2)營養治療和體育運動不足以維持正常血糖水平時，啟動藥物治療，首選胰島素，妊娠期婦女中用人胰島素和妊娠用藥分級為B級的胰島素類似物是安全的。尤其是如下情況首選胰島素：孕周30周、空腹血糖>6.1 mmol/L、餐後1 h血糖>7.8 mmol/L和孕期體重增加>12 kg。

(3)隨著越來越多口服降糖藥在妊娠期糖尿病應用的研究，二甲雙胍和格列苯脲(優降糖)同胰島素一樣，在妊娠期安全有效，在患者知情同意基礎上，部分孕婦可謹慎使用。優降糖的胎盤通透性極低。二甲雙胍屬於FDA批准的B類藥,未發現對胎兒或胚胎發育有任何致畸作用，因其可通過胎盤，仍需進行更多的臨床研究來完善其有效性及安全性；

(4)噻唑烷二酮類藥及促胰島素分泌劑在孕婦中使用的臨床研究極少，能自由通過胎盤，且動物實驗尚未能充分證實其安全性；

(5)α-葡萄糖苷酶抑制劑中的阿卡波糖機體幾乎不吸收，胎盤轉運的資料不詳，目前不推薦在孕婦中使用。

87.1型糖尿病患者一旦懷孕，是否只能使用胰島素呢？

答：是的，1型糖尿病患者不管懷孕與否，都是用胰島素治療。胰島素屬於大分子蛋白質，不能穿過胎盤進入胎兒體內，不會對胎兒產生不良影響。

88.妊娠合併糖尿病患者如何選擇胰島素治療方案？

答：需選擇符合生理特點的胰島素治療方案，目前門冬胰島素與地特胰島素妊娠期間安全降糖已被廣泛認證。門冬胰島素能更好的模擬餐時胰島素分泌，更好改善餐後血糖，餐時注射靈活方便，增加了患者的依從性。地特胰島素更好的模擬基礎胰島素分泌，獨特的作用延長機制時間可持續24小時。

89.妊娠期糖尿病女性產前有哪些注意事項？

答：見表8

90.妊娠期糖尿病在產後的注意事項？

答：(1)健康生活方式：約95%患者僅通過飲食運動等生活方式幹預就可使血糖達標；

(2)定期隨訪：再次妊娠推薦在產後1年以上，對孕婦和子代均進行隨訪。

參考文獻:

1.Sun YY, Juan J, Xu QQ, et al Increasing insulin resistance predicts adverse pregnancy outcomes in women with gestational diabetes mellitus.J Diabetes， 2020，12(6):438-446.

2.Stepto NK, Cassar S, Joham AE,et al. Women with polycystic ovary syndrome have intrinsic insulin resistance on euglycaemic-hyperinsulaemic clamp.Hum Reprod, 2013，28(3):777-84.

3.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Role of metformin for ovulation induction in infertile patients with polycystic ovary syndrome (PCOS): a guideline. Fertil Steril, 2017，108(3):426-441.

4.Teede HJ, Misso ML, Costello MF,et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome.Hum Reprod,2018，33(9):1602-1618.

5. 中華醫學會婦產科學分會內分泌學組及指南專家組. 多囊卵巢症候群中國治療指南, 中華婦產科雜誌, 2018, 53(1): 2-6.

6.American Diabetes Association. 12. Older adults: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care, 2020,43(Suppl. 1): S152-S162.

致 謝

2020年春節後，我們陸續推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》和《免疫不良妊娠病例討論》系列專題，受到了廣大患者和同行的好評，在此，對已參與該專題撰寫、編輯、修改和補充的醫生、專家和教授（見如下名單）表示深深的感謝！

眾所周知，復發性不良妊娠的診療涉及面很廣，不是哪一個醫學專業所能完全覆蓋的，每個醫學專業的大夫觀點和意見不盡相同，甚至完全相反，而廣大的患友們更是非常迷惑、焦慮、痛苦甚至絕望，無所適從。為此，我們收集了數十場患者教育會過程中，患友們常提到或較關注的問題，組織全國相應專業的博士、高年資醫生、專家和教授，以提問關鍵詞相關內容的方式，進行了詳細客觀的回答，希望能對每一位有不良妊娠史孕媽媽的順利懷孕和分娩有所幫助！

值得注意的是，《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列專題內容是每一位醫學工作者通過查閱國內外的文獻資料，並結合自己的臨床實踐總結出來的，不一定適合於所有的患者，每一位患者應根據自身情況來綜合分析和判斷，這些資料僅供參考！

當然，在撰寫、編輯、修改和補充過程中，肯定仍有不少的遺漏和錯誤，希望廣大的讀者們批評指正，我們將在出版書籍時予以糾正，謝謝！

劉湘源及其團隊

2020-4-29

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（已網絡發布，按省市及姓氏拼音排序）