骨科手術費用差距很大是為什麼(人工關節集採降價8成)
2023-04-16 09:23:18
全國範圍內耗材集採的第二槍在骨科打響。
9月14日在天津開標的骨科集採中,髖關節的平均價格從3.5萬降至7000元,膝關節從3.2萬降至5000元,平均降幅82%。
對於等待手術的患者而言,這將為他們節省一筆不小的費用。
一位江蘇三甲醫院的骨科醫生已經發現,患者都在等著降價,手術量減少了。「以前一周至少七八臺,現在幾周才兩三臺。」
李雪(化名)就是等著降價的那一個。今年26歲的她患上股骨頭壞死已經五年,不能下蹲、不能分腿、雙腿沉重、如廁困難,多走幾步路腿就疼的厲害,生活不能自理。但是因為高額的手術費,以及心理上的障礙,她一直沒有做關節置換手術。
李雪下定決心,等國採落地,就去做這個遲到了5年的手術。她期待著這場手術能改變她的生活。
骨科醫生也在密切關注著降價結果。
2020 年 11 月 5 日,全國集採的第一槍在心內科打響,冠脈支架的價格從1.3萬直接降到700元後,感受到陣陣寒意的,不僅是心內科醫生,還有骨科醫生。
此前,一個三甲醫院關節外科主治醫生每月4-5萬元的總收入中,陽光收入可能不到一半,其他的都是耗材回扣;在副主任、主任級別的醫生中,這一比例甚至低至1/3。畸形的收入結構,也催生了骨科「重耗材、輕技術」「重手術、輕康復」的不合理診療生態。
本次採購的髖、膝關節產品第一年的意向採購量54萬套,佔全國醫療機構總需求量的90%。若以2020年的採購價計算,這是一次涉及到200億市場,佔高值醫用耗材市場的10%份額的集採。
據新華社的數據,本次集採後,預計節約160億的費用。
像心內科的冠脈支架一樣,集採擠出了耗材水分,堵住了灰色收入的口子,長久將改變帶金銷售的商業模式,圍繞骨科的所有產業鏈條的利益分配結構,將發生一場巨變。
圖片來自視覺中國
忍痛等降價的病人在李雪所在的近500人的關節置換患者群裡,這段時間,人工關節國採是群裡熱議的話題。
對這些股骨頭壞死的病人群體而言,集採從來不是一個虛無縹緲的政策,它帶來的大降價,實實在在的體現在收費帳單的數字上。
集採前,江蘇徐州的一位患者,2020年6月在北京一家三甲醫院做了雙側髖關節置換手術,用的是材質最好的全陶進口關節假體,單側材料費約6萬元,雙側共12萬元,手術費4752元。報銷前,從住院到出院一共花了157217元。
這是集採前的普遍行情:髖關節的平均價格在3到4萬,最貴的進口產品價格維持在6~8萬,雙側關節的材料費更是高達12~16萬。
在江蘇的鄰省安徽,一年前率先試點骨科關節集採。2020年12月1日,集採價格落地安徽醫院。在安徽關節置換手術量最大的安徽省立醫院,主要有兩家外企的進口髖關節假體中標。其中,德國林克骨科生產的進口髖關節假體,從43000餘元降到9000多元。
今年3月,一位本地患者在安徽省立醫院做了單側髖關節置換手術,用上了這款林克的全陶進口關節假體,材料費9366元,手術費5833元,總費用23257元。
另一位在2020年1月手術的患者,則沒趕上集採的紅利。同樣一臺單側髖關節置換手術,他花了43933元的材料費,5423的手術費,總費用高達59628元。
「(安徽)集採以後,一臺手術病人自付的部分平均只要付1萬到2萬元,有的甚至只要幾千元。」安徽省立醫院骨科主任醫師、骨科行政主任尚希福告訴八點健聞,中國70歲以上老人80%都有膝關節毛病,價格降低,肯定會進一步釋放關節置換手術的市場需求。
在美國,每年有110萬例接受髖關節手術和130萬例接受膝關節手術的患者,而在中國,兩種關節手術加起來,每年大概有70-80萬例,只有美國的三分之一。
在中國人口四倍於美國的情況下, 關節手術量只有美國的三分之一。除了患者理念恐懼手術後遺症以外,一個重要原因就是,對一個普通收入的家庭來說,費用較高。
集採前,根據選擇進口和國產,以及材質的不同,關節置換手術的價格大致在幾萬到十幾萬不等。根據各地醫保政策不同,大致能報銷50%-70%不等,也就是說,去除醫保報銷的那部分,患者自己也需要負擔2-3萬不等。
對於雙側髖關節置換手術,如果使用較貴的進口產品,個人自負的部分更是高達5萬以上。
而本次國家集採髖關節的平均價格從3.5萬降至7000元,膝關節從3.2萬降至5000元,平均82%的降幅,和此前安徽等地集採的降幅相當。
這也意味著,一臺單側髖關節置換手術在醫保報銷前,平均能省下了近3萬元,雙側更能省下近6萬餘元。
周東(化名)是先人一步,選擇到安徽手術的患者之一。他是上海醫保患者,到安徽省立醫院做手術,主要衝著尚希福主任的手術團隊,「價錢也是考量的因素之一。」他說,「技術先進,花費更少,何樂而不為呢。」
在安徽省立醫院,他親眼看到了「像流水線一樣」的手術流程,「尚主任關節手術的醫療小組像是上足了發條的機器,馬不停蹄的運轉。」
八點健聞了解到,在患者群體內,像李雪這樣忍痛等著所在地區降價的患者不在少數;像周東這樣,不辭辛苦,到已經開展集採的地方異地手術的也不少。
人工關節價格打了「骨折」,手術質量能保證嗎?此前心內科的冠脈支架集採過後,成本更高的長支架就曾一度從手術室內消失;醫生和科室彌補收入下滑的一個方式則是「貴价替代」。
冠脈支架集採落地8個月,國家醫保局監測發現,藥物球囊雖然使用總量不大,增長速度很快,「這既有臨床發展的合理增長,但考慮到藥物球囊價格在2萬元左右,不排除其他非正常因素導致。」
這是冠脈支架集採之後無法迴避的陣痛。
不過,關節置換手術和冠脈支架略有不同。
人工關節的國產替代率並不高,只有30%左右,手術也集中在三甲醫院。這些醫院的醫生們大多偏愛進口關節,一些醫院,進口關節用量甚至超過了90%。
長期以來,國產人工關節處在患者鄙視鏈的底層。他們由此擔心:集採後,國產能否替代進口,成為關節置換手術的主流?是否有不同的型號和規格的假體可供選擇?質量能否保障?
八點健聞多方了解到,國產和進口的差距有,但不大,更多差距在醫生的使用體驗上。
「實際上,現在的關節材料今非昔比,使用時間可以滿足基本需求,特別要提的是國產關節的質量不比進口的差了,關節壞了可以放心做手術。」安徽省立醫院骨科主任醫師尚希福如是說。
而且,人工關節置換手術大多是大醫院在做,因為標準化程度高,集採後,手術方式不會有什麼變化。
在集採之前,因為耗材回扣的利益誘惑,支架濫用和骨科誘導手術在兩個科室裡不同程度的存在。一些骨科醫生在門診遇到有一些有手術價值的病人時,如果病人也有手術意願、疾病也夠得上適應症,醫生寧可把後面的病人推掉,坐下來花15分鐘、20分鐘跟病人好好談,把病人收住院、去做手術。但如果是沒有手術價值的病人,一些醫生可能只和他們聊幾分鐘,就結束面診。
集採抑制了「過度醫療」,這是積極的一面。但就像硬幣的兩面,無法避免的是,當醫生付出的時間、勞動,承擔的風險和自己的收入不成正比,醫生手術的積極性將下降。
「科室和醫生在完成中標量後,就沒有手術的動力了。」一位骨科醫生直言,「熬夜做手術的事情,是不會再發生了。」
因此,也有患者擔心,國家集採之後,做手術的病人多了,醫生卻沒有增多,而且利益受損動力不足,他們會不會更難約上手術?
還有業內人士提出,一些需要醫生和患者共同承擔風險的手術,在集採後,可能會遭遇醫療機構的推諉。骨科手術患者或許需要擔心「醫療不足」的情況出現。
例如所謂的「人生最後一次骨折」,老年人髖部骨折。這是一種在老年人群體中常見的骨質疏鬆性骨折,死亡率非常高。導致他們死亡的,不是骨折本身,而是各種併發症。面對這種髖部骨折的老年人,業內的基本共識是:儘快手術,讓他們站起來或坐起來做康復,由此大大減少併發症發生概率。
但是,這類手術的風險往往也更高,由於老年合併症多容易發生意外。「骨科耗材集採後,骨科醫生的動力變小,很可能就讓病人躺著保守治療。」一位骨科醫生解釋。
骨科要「變天」了?毫無疑問,此輪國採,關節外科是受到衝擊最大的科室。此次集採的兩大品種,髖關節和膝關節置換,佔到了關節外科醫生約90%左右的手術量。
骨科的另兩個熱門亞專科,脊柱外科和創傷外科的集採也在路上。
集採前,作為醫院裡支柱科室,骨科因耗材多費用高,一直是醫院中的創收大科。在大骨科,又以關節、脊柱等亞專科為支柱,一臺手術的總費用最高,平均6、7萬,甚至十幾萬也很常見。
耗材是患者就診費用的主要部分,同樣也佔到了醫生收入的大頭,一臺關節置換手術,醫生的人工費約2000-5000元不等,而耗材費用佔到了總費用的80%以上。
在一所上海的普通三甲醫院,一般來說,2000多元的人工費中,主刀醫生按照5%-20%提成,也就是說,一臺手術,醫生的績效報酬最少只有百元,按照每月50臺左右的關節置換手術量計算,醫生獲得的酬勞最少只有6000元左右,這遠不能反映手術中醫生的工作強度和勞動價值。
耗材回扣作為灰色收入,集採前能佔骨科醫生收入的一半,填補了醫院薪酬分配的不足。
現在,還沒有人能算出,國採降幅達到82%,對於醫生而言意味著什麼?但是按照集採先行地區的經驗,「醫生收入集採之後差不多腰斬了,少了40%-50%。」
可以肯定的是,短期內,醫生薪酬制度的改革難以彌補這一差距。在浙江地區,八點健聞了解到,集中招標後耗材費用減少了一半,陽光收入漲了一倍,醫生收入仍然下降了至少1/3。
這樣的薪酬降幅意味著什麼?長遠看,骨科內的金字塔結構將逐漸被顛覆。
集採前,根據耗材使用量的大小,大骨科內部的收入分配極不均衡。高值耗材使用大戶關節、脊柱專科長期雄踞於骨科金字塔頂端,在「大骨科」多個亞專科裡,往往是需要找人、託關係進去的熱門科室;醫生收入有時甚至是冷門科室「手足外科」醫生收入的兩到三倍。
集採後,決定醫生收入的將不再是手術所用的耗材價格,而是診療能力和技術水平。可以預見的是,關節、脊柱在年輕醫學生們的心目中,地位也會下降。而經常進行複雜精細的半月板修復、關節鏡等微創手術的運動醫學等亞專科發展前景將更加光明:這些亞專科手術的精細度更高,難度大,物價部門定級高,醫生的手術費往往是普通的關節、創傷手術的數倍。
而集採配合DRGs支付改革、多點執業等一些列有連續性的政策,在更深遠的層面,可能將逐漸扭轉目前骨科「重耗材、輕技術」「重手術、輕康復」的診療方式。
除了科室內部的結構性調整。醫生收入大幅下滑,在外部尋找其他途徑彌補收入損失,也是必然的結果,這或許會給民營機構帶來發展契機。
其實,中國公立醫院的骨科醫生的醫患比並不樂觀。一位骨科醫生曾去過美國,德國和以色列,他觀察到,「骨科40張床的話有30名骨科醫生,我們科70個床,只有11個醫生,能幹活的主要是4個。」
不過,接受八點健聞採訪時,幾位公立系統內的骨科醫生都沒有表示離開的意圖。畢竟,跳出體制,打破遊戲規則,不是一件容易的事情。
但是通過陽光的「多點執業」或者灰色的「飛刀手術」,集採後,公立醫院醫生可能進一步分流到民營醫院。
「因為手術費的問題,我看好民營醫院發展。比方說,公立醫院手術費4000元,經過再分配,到主刀手中的,可能就幾百塊。民營醫院則可以把手術費全給主刀醫生。」一位業人士對八點健聞分析,沿海發達城市,醫生在民營醫院出門診,這種模式已經很成熟了,這樣看病的患者也不少。
「骨科集採,從國家醫保的層面,利大於弊;從醫生的層面,短時間內利益受損;從患者的層面,如何讓患者的利益最大化,都考驗著政策制定者。」一位業內人士對八點健聞分析。
朱雪琦、於煥煥丨撰稿
徐卓君|責編
陳鑫、陳廣晶對此文亦有貢獻
本文首發於微信公眾號「八點健聞」(ID:HealthInsight)
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