內鏡下腰椎間盤切除術步驟（經皮內鏡下腰椎間盤摘除術的常見併發症及其防治）

2023-08-06 08:19:23

作者：張文濤，楊明，孫天澤，李忠海

醫院：大連醫科大學附屬第一醫院骨科

腰椎間盤突出症（lumbar intervertebral disc herniation, LDH）的治療方法有很多，嚴格保守治療無效後，可採用手術治療緩解症狀。

LDH手術方式主要有開放椎間盤摘除術、經皮椎間盤化學溶解術、人工椎間盤置換術、經皮穿刺椎間盤切吸術、經皮雷射椎間盤減壓術或切除術、顯微內鏡椎間盤摘除術、經皮內鏡下腰椎間盤摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD）等。

與傳統手術相比，經皮內鏡手術具有創傷小、風險低、耗時短、費用少、恢復快、療效好等優勢，已逐漸成為治療LDH的一線手術方式，但其手術併發症是影響療效的關鍵因素。

筆者對多例患者的PELD術後併發症進行回顧分析，以期為LDH患者的脊柱內鏡治療方案選擇和康復進程提供借鑑和參考。

1975年Hijikata等在X線透視下，經皮穿刺對腰椎間盤進行減壓治療LDH開創了脊柱微創手術的先河。

1983年「Kambin三角」概念提出後，首例關節鏡下腰椎間盤切除術順利開展。

Yeung發明了從Kambin安全三角區進入椎間盤內減壓（yeung endo-scopic spine system, YESS）技術，而後技術不斷升級優化。

Hoogland等隨即提出了經椎間孔入路腰椎間盤摘除術（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD），基於此術式對L5～S1節段有高位髂骨阻擋或巨大中央型間盤突出的患者處理效果不佳，隨即經皮椎板間入路椎間盤摘除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID）被Choi等提出。

Sairyo等認為僅使用光源、鹽水衝洗及可視化探頭與器械的單一通道系統具有術野受限、對側減壓困難或不徹底、對術者操作技術要求高等缺點，從而推動了單側雙通道脊柱內鏡技術（unilateral biportal endoscopic discectomy, UBE）的發展，工作通道與內窺鏡通道相互獨立的UBE有機地結合了開放手術與窺鏡下手術的特點，極大地降低了手術的難度。

PELD與UBE均具有內窺鏡下手術的特點，如創傷小、風險低、耗時短等，UBE還可以用於治療中央型椎管狹窄伴雙側隱窩狹窄、腰椎神經根管狹窄及較大的椎間盤突出等PETD難以解決的病變，故而UBE是單通道PELD的有效補充。

有研究表明UBE可在術中提供廣泛的視野，不會出現肌肉回縮現象，醫師學習曲線平緩，並且UBE的輻射暴露量與輻射持續時間均短於PELD，但PELD術中、術後對肌肉的損傷程度遠小於UBE，PELD較高的器械起點及雙手作業系統可保證剝離器械更精準的到達靶點，從而保證了手術的安全性。然而與傳統開放手術相比，PELD優勢顯著。

經皮後入路或側入路脊柱內鏡手術具有以下優勢：

（1）手術創傷更小：與前路手術不同，後、側入路可避免前路顯露時造成的血管、神經及食管的損傷；術中對脊柱的穩定性無明顯影響；術中有水作為媒介，且內鏡可放大手術視野從而便於操作，降低損傷發生的概率；

（2）避免了融合相關併發症：本術式可保留責任節段的活動度，僅摘除了責任節段的髓核，可避免因融合手術後脊柱力學的改變從而造成鄰近節段退變等併發症的發生；

（3）避免了內植物相關併發症；

（4）術後恢復快，醫療費用明顯減少。

與傳統手術相比，也具有以下缺點：

（1）應用範圍有限，不適用於重度腰椎管狹窄、腰椎不穩定、脊柱畸形等患者；

（2）與開放手術相比，減壓範圍更小，無法對部分病例的突出髓核進行完全摘除，對鈣化韌帶等壓迫組織的處理效果欠佳；

（3）術者學習曲線陡峭，需進行長期學習及培訓等。

1. 術後椎間盤殘留及椎間盤突出復發

術中椎間盤突出物切除不完全可導致椎間盤殘留，例如工作套管以陡峭的軌跡插入髓核時，位於硬膜外隙的游離髓核是難以取出的，亦或是固定的工作套管位置遠離或覆蓋疝塊時，術中不旋轉套管及仔細探查極易導致椎間盤殘留。

術後椎間盤突出復發是PELD最常見的併發症，目前多數學者將其定義為髓核摘除術後症狀完全緩解6個月後，再次出現同一間隙同側或對側椎間盤突出的臨床表現，並經影像學證實，即為LDH術後復發。

引起此併發症的主要原因可能是：

（1）內鏡系統視野及操作範圍有限，部分髓核位於盲區而造成不徹底的減壓；

（2）經驗不足的術者操刀導致在取出大量髓核後未再次仔細探查是否存在遺留。

突出型手術一般對椎間盤的切除量相對小，相比之下，手術對脫出型的椎間盤切除量較大，較多的椎間盤殘留是導致突出型復發率更高的原因之一。

目前重吸收的機制歸納為以下幾個方面：突出物脫水與血腫吸收、物理性回納、突出物血管化、自身免疫反應與炎性細胞吞噬，最主流的觀點是突出組織被自身免疫系統識別為異物，從而引起炎症反應，誘發新生血管和巨噬細胞吞噬作用。

研究表明，患者的年齡、椎間盤突出的類型、椎間盤突出的節段都是影響重吸收的因素。大多數學者認為患者越年輕，重吸收的可能性越大。

對於椎間盤突出的類型而言，有研究表明，在游離型、脫出型、突出型和膨出型四種類型中，游離型和脫出型的重吸收率遠高於其它分型，且游離型重吸收率最高。

由於L4～5與L5～S1兩節段承受壓力大，應力較集中，且後縱韌帶相對較薄弱，故此二節段為LDH好發的部位，同時也是重吸收頻率較高的節段。

椎間盤重吸收的發現對拒絕手術的患者尤為重要，即可採用以休息、藥物及物理治療為主的保守治療來加速重吸收的過程，以達到緩解患者病症的目的。若保守治療無效，再考慮手術治療。

據報導及經驗總結，術前應了解患者的功能狀況，找準病變間盤位置，確定游離髓核的存在與否並明確定位。術中規範操作，仔細探查遺留髓核，儘可能行纖維環修補術等手段能大大減小此併發症發生的概率。

2. 脊髓神經損傷

神經根損傷是PELD術後較常見的併發症，其是因為神經根受到椎間孔成形時機械操作產生的熱量及炎症因子的刺激，抑或是神經根受到進入椎管的工作套管擠壓所致。

由於PELD手術的第一階段是在影像學的引導下盲穿，缺乏視覺控制，所以可能也會出現穿刺相關的神經根損傷。感覺障礙是神經根損傷最常見的表現形式，症狀可表現為肢體麻木或腫痛。

輕者使用神經營養藥物、消腫藥物治療，多數患者症狀可得到緩解；神經根嚴重受損者，可能出現肌力下降、感覺減退等症狀，其恢復時間漫長或需康復鍛鍊，甚至存在永久性損傷的狀況。

神經根損傷是引起軀體感覺異常及肌力下降的常見原因，術中動作輕柔、規範是避免損傷的關鍵。另外，儘量縮短手術時長，可降低神經根長時間受壓所導致的神經損傷的概率就穿刺相關神經根損傷而言，在置入工作套管時，應儘可能靠近小關節插入，但不能直接對準椎間盤，以免造成神經根損傷，甚至還可以引入椎間孔成形技術和浮動回縮技術避免出口神經根損傷。

術後若出現神經根損傷相應症狀應及時複查MRI，並同時給予激素、高壓氧、脫水等治療。術者術前對患者病情評估需全面，術式選擇需謹慎；術中觀察識別組織結構需仔細，取出髓核過程中，觀察是否有纖維束帶出；術後及時詢問患者下肢疼痛狀況，及時給予營養神經治療和康復訓練。

3. 血管損傷及血腫的發生

血腫的發生率較低，較為少見。但在穿刺定位或工作通道建立過程中，易發生血管損傷。

術者在對關節突進行部分切除處理、工作套管置入或旋轉過程中，易損傷神經根周圍的根動脈及其分支，部分患者還可因反覆穿刺誤傷椎間孔附近的動靜脈叢，內鏡插入時可能發生腰椎節段動脈損傷。除此之外，術中大面積地去骨和創面會導致的骨面滲血過多，而電凝止血處理的止血效果有限，再加上術中時間有限，這些因素都大大增加了止血不徹底的可能性，進而造成血腫。

血腫位置不同，相應地，表現出來的症狀也不同：椎間孔區的血腫由於壓迫到出口神經根，鄰近區域會出現根性疼痛甚至是感覺障礙；而椎管內的血腫由於擠壓了硬膜囊，會出現馬尾症候群。

通過分析，血腫形成的原因可能是：

（1）患者提前下床活動導致活動性出血；

（2）術後患者凝血功能異常；

（3）術中止血不徹底，手術範圍微小血管損傷形成血腫；

（4）小概率的術後遲發性出血。

為減少術中血管損傷及血腫情況的發生，術前準確預估穿刺路徑及角度、避免反覆穿刺並進行適度的關節突成形尤為重要，閉合前仔細止血也是防止術後血腫形成的關鍵。

術中應緩慢地撤出工作通道，使用內鏡直接觀察軟組織並沿出路進行止血，鏡下謹慎操作一定程度上可以減少術中出血的發生。

若術中出現血管損傷，射頻電極止血、旋轉工作套管壓迫止血、採取側臥位降低腹內壓等都是止血的有效措施。

針對椎間孔擴大成形術後骨面滲血較多的患者，術中在工作通道中灌注流體明膠並經過按壓，5min即可止血，手術完成後，需再次將微量流體明膠灌入工作通道和椎旁腰大肌間隙的穿刺通道，從而保證椎管內完全止血，進而防止血腫。

4. 硬脊膜撕裂及腦脊液漏

傳統開放性脊柱手術常引發硬脊膜撕裂，而內鏡手術引發此併發症的報導很少，其原因可能是與傳統開放手術相比，內鏡手術傷口更小，硬脊膜裂口在附近肌肉的壓迫作用下呈閉合狀態，或是封閉在肌肉層中滲漏的腦脊液吸收機化後，形成粘連從而封閉了穿刺通道導致腦脊液無法流出。患者鏡下手術過程中或術後出現腦脊液漏的概率極低，發生後及時處理可有效控制。

預防硬脊膜撕裂，進而避免腦脊液漏的發生至關重要。因此在手術過程中，動作輕柔，切除髓核時避免過度拉伸，可最大限度地防止硬脊膜撕裂。

若術中出現硬脊膜破裂導致的腦脊液漏，小範圍撕裂常自然癒合，大範圍撕裂應立即採取吸收性明膠海綿加蓋並輔以加壓繃帶治療，若效果不佳，可採取內鏡下縫合術或開放翻修處理。患者術後一般不會出現明顯異常。

5. 感染

任何手術都存在感染的風險，PELD術後感染可分為切口感染和術後椎間隙感染。

前者皮膚症狀明顯，出現紅、腫、熱、痛等炎症反應，在早期及時消毒抗炎處理便可好轉；後者較前者的臨床表現更為明顯，具體表現為術後腰椎症狀加重，並伴有細菌培養結果陽性、C反應蛋白水平升高、紅細胞沉降率增快、增強MRI見椎間隙感染灶等。

6. 術中頸部疼痛與驚厥發生

術中驚厥發生的危險因素可能是手術時間過長、灌洗液流速過快、進水壓力較高等。若此併發症在術中發生，立即給予患者鎮靜吸氧處理，降低灌洗液懸掛高度，減緩液體流速，縮短衝洗時間，提高操作效率以便縮短手術時長。

7. 類脊髓高壓症候群

該併發症在PELD中罕見。

國內有學者將術中出現「意識清楚，自覺心悸胸悶、煩躁，血氧無明顯變化，心率加快，血壓升高，肌肉緊張、抽搐，會陰部麻木、墜脹感，雙下肢主動運動基本正常，但感覺麻木不適、厥冷，症狀逐漸由遠端向近端蔓延，且可出現感覺異常平面繼續升高，最高可達上胸部」的一系列症狀稱為類脊髓高壓症候群，其產生的原因可能是椎間盤髓核摘除過程中，硬膜囊破裂後未及時發現，衝洗用生理鹽水經硬膜囊破口進入硬膜囊內，導致硬膜囊內壓力逐漸增高。

為了儘可能避免類脊髓高壓症候群的發生，術中宜採取俯臥頭高腳低位以減小對脊髓的壓迫，儘量減小術中灌洗水壓和灌洗時長，並降低灌洗速度。應避免術中涼水灌洗對血管的刺激，從而影響脊髓血液回流，故應儘量使用溫水灌洗。灌洗液滿足手術視野需求的同時，推薦使用操作位置更低的單通道系統。

術中若發生該併發症，應立即停止手術，調整手術體位為頭高腳低位，行保溫、鎮靜、吸氧等處理，密切關注患者生命體徵並予以心理疏導安慰。一般情況下患者症狀會逐漸好轉，煩躁、緊張的情緒將逐漸舒緩，心率和血壓可逐步降至正常範圍，會陰部及雙下肢麻木、厥冷感將減輕，感覺異常平面逐漸下降。待症狀好轉後，在確保安全的前提下儘快結束手術，術後可予以激素和脫水藥物治療數日。

8. 會陰神經痛及尿瀦留

Yörükoğlu等發現PELD術後有0.3%的患者出現灼痛、瘙癢及電擊樣疼痛，並一直延伸至腹股溝、腿部和臀部，這些症狀是由硬脊膜撕裂從而刺激會陰部神經所致，但這些疼痛會在12h內自行消失。

PELD與傳統手術較大的不同點之一是前者對術者的技術要求更高。併發症的發生率與術者對PELD手術器械的掌握程度及術中鏡下操作的熟練程度密切相關。經過正規的手術培訓，平穩度過PELD的學習曲線，可有效降低相關併發症的發生。

Wang等研究表明醫師在學習的不同階段，其手術失敗率有顯著的變化：PELD手術的失敗率從早期（第1～70例）的17.1%逐漸過渡到中期（第140～210例）的5.7%直至後期（第211～350例）一直穩定在10%左右。

在引入PELD技術的初期，術者常因手術適應證的選擇不合理、較低的熟練度和掌握度、非規範化操作而極其容易引起一系列併發症。這類併發症通常是可以通過後期規範化的學習規避的，而術中出血、一過性感覺異常等症狀即使已有充分的術前計劃和熟練的手術技巧也是難以避免的，醫師應加強理論知識學習，掌握手術技術與解剖知識，多進行相應的實踐練習，避免術中造成不必要的損傷。

針對不同的患者，術者術前應詳細評估其身體素質，分析最佳手術時期，篩選最佳術式；術後囑患者早期進行康復鍛鍊，避免過度疲勞與負重，並充分告知出院注意事項，建立通暢醫患溝通交流平臺並實時監控患者病情變化。

PELD作為一種新的微創脊柱手術技術，與傳統開放手術方式相比，其具有創傷小、恢復快、療效好等優點。

然而其併發症風險也不容忽視，臨床醫師應該引起足夠重視。了解PELD治療LOH失敗原因並對手術相關併發症發生原因進行分析，對風險預判及併發症防治是至關重要的。了解PELD的常見併發症後，通過分析其產生的原因，可以使術者有針對性地提高自己的操作水平、制訂預防措施和處理方法，進而有效防治併發症，提高手術療效和安全性。

參考資料：

《經皮內鏡下腰椎間盤摘除術的常見併發症及其防治》（中國骨與關節雜誌2022年1月第11卷第1期）。

張文濤

大連醫科大學碩士研究生，導師：李忠海教授。主要研究方向：骨修復材料及脊柱微創。

李忠海

大連醫科大學附屬第一醫院骨科，副教授，醫學博士，博士後，「興遼英才計劃」青年拔尖人才，大連青年科技獎獲得者。

研究方向：脊柱退行性疾病及脊柱脊髓損傷發病機制與再生修復、骨再生修復材料、骨科數位化技術與人工智慧。

目前兼任中國研究型醫院學會神經再生與修復專業委員會脊柱退行性變與神經保護學組組長、中國醫師協會骨科醫師分會智能骨科學組委員、SICOT中國部計算機與賦能技術專業委員會常務委員、ISESS國際脊柱內鏡外科學會委員、中華醫學會骨科學分會創新與轉化學組青年委員、遼寧省細胞生物學學會先進醫工融合技術專業委員會副主任委員等。擅長內窺鏡或通道下脊柱退行性疾病的微創治療。主持國家、省部市級科研課題基金項目7項。第一/通訊作者在Spine J、Spine、Eur Spine J、JNS等發表SCI論文47篇。國家發明/實用新型專利授權11項。第1完成人獲大連市科技進步獎二等獎及三等獎、日內瓦國際發明展銀獎、第十屆中國創新創業大賽（大連賽區）一等獎等。

聲明：此文內容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。