如何發現羊水栓塞（科學認識羊水栓塞）

2023-04-15 00:01:01

今年的雙十一再次刷新了記錄，不到兩個小時，天貓平臺的銷售額就突破了1000億，馬雲也在為自己退休前的最後一次雙十一使出渾身解數，以博得更高的銷售成績。而作為國內第二大電商的京東，當家人劉強東沒有在雙十一當天督戰，而是回了宿遷老家。

原來劉強東的妹妹劉強茹在11月9日這一天生第三胎時，因為羊水栓塞而且沒有搶救過來，遺憾的離世了。劉強東放棄了雙十一督戰的時間，回家參加自己唯一妹妹的葬禮。

現在醫學這麼發達，因為生孩子不順利導致孕婦去世的案例少了很多，而劉強茹作為劉強東的妹妹應該也不會因為缺錢，怎麼就去世了呢。這個導致劉強茹去世的羊水栓塞到底是怎麼回事，能不能預防呢？

1.什麼是【羊水栓塞】？

羊水栓塞全稱為「羊水栓塞症候群」(amniotic fluid embolism syndrome, AFES)又稱「妊娠類過敏反應症候群」 是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴重的分娩期併發症。

羊水栓塞是一種妊娠期或分娩後短時間內發生的非常嚴重可怕的疾病。其實早在1926年，就有醫生對該病進行了報導，但直至1941年該病才得到廣泛認識；這源於1941年一項屍檢報告，8例臨產中死於突然休克的女性，屍檢報告發現：在母體肺血管中存在來自胎兒的鱗狀細胞和黏蛋白！！！

羊水栓塞的真相是：羊水是通過宮頸內靜脈、胎盤附著部位或子宮創面進入母體循環，羊水一旦進入母體循環，可引發心源性休克、呼吸衰竭，最可能引發炎症和類過敏反應，非常兇險，及時醫生可以發現，經過全力搶救，很多時候孕婦的生命也搶救不過來。

2.那些孕婦容易出血【羊水栓塞】？

發生羊水栓塞的危險因素包括：

急產、產婦高齡、剖宮產和器械助產、前置胎盤和胎盤早剝、多次經產(≥5活產或死產)、宮頸撕裂傷、胎兒窘迫、子癇、藥物引產。

需要大家注意的是，危險因素可能與羊水栓塞的發病有關，但不是由這些因素直接導致的。目前醫學界普遍認為：羊水栓塞症候群是不可預知，並且無法預防的。

3.發生羊水栓塞是會有那些表現？

羊水栓塞的症狀和體徵最常發生於臨產和分娩時，或在產後即刻出現。

羊水一旦進入母體循環，可引發心源性休克、呼吸衰竭，最可能引發炎症和類過敏反應。

心源性休克 — 動物研究表明，羊水可引起母體肺血管阻塞和痙攣，導致迅速出現肺高壓、急性肺源性心臟病及體循環低血壓。然而，AFES女性的侵入性血流動力學檢測結果與這些動物研究的結果似乎不同。患者聯合存在肺動脈壓升高、肺毛細血管楔壓升高、心輸出量減少和心臟指數下降，提示人類羊水栓塞的主要血流動力學改變是左心衰竭，而不是肺動脈高壓和右心衰竭。

呼吸衰竭 — 低氧血症是AFES患者呼吸衰竭的最常見表現，嚴重通氣-血流(ventilation/perfusion, V/Q)比例失調似乎是低氧血症的主要原因。在最初存活數小時的患者中，非心源性肺水腫的發生率高達70%，非心源性肺水腫似乎是由肺泡-毛細血管膜廣泛損傷導致的，但此類水腫通常不導致急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome, ARDS)的典型臨床模式，目前發病機制研究仍然不是十分明朗。

炎症 — 肺血管阻塞似乎不太可能是AFES的唯一原因，因為在羊水進入母體循環後，經過數小時才出現AFES的症狀和體徵。目前已有人提出，該時間差可能反映機體對羊水產生免疫反應或炎症反應的過程。支持該觀點的報告稱，一些AFES患者的補體減少且炎性標誌物升高，包括血清類胰蛋白酶水平和肺肥大細胞活性升高。

總結一下，如果產婦突然暴發性出現如下情況，需要高度警惕發生了【羊水栓塞】：

●心源性休克導致的低血壓

●低氧血症和呼吸衰竭

●彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)

●昏迷或抽搐

4.如何搶救和治療？

說實話，目前還沒有AFES的特異性治療方法。治療目的是糾正低氧血症和低血壓，以防母體出現缺血性損傷(例如低氧性腦損傷、急性腎損傷)；對於尚未分娩的女性，確保為胎兒提供足夠的氧。

供氧 — 應為所有患者輔助供氧。合理的目標是母體動脈血氧分壓(arterial oxygen tension, PaO2)大於65mmHg。這經常需通過面罩或有創機械通氣進行高流量輔助供氧。妊娠期應避免進行無創正壓通氣，因為該方法發生誤吸的風險高。

流動力學支持 — AFES患者無論是否已分娩，其低血壓的治療方法均相同。對於低血壓患者，應立即通過病史和體格檢查評估其血管內容量狀態：

●對於血容量正常或偏高的患者，血管加壓藥是首選的初步治療。

●對於少數明顯血管內低血容量的患者，嘗試靜脈內補液是合理的初始治療。

輸注血液製品 — 某些凝血病患者或DIC導致出血的患者可能需輸注血液製品，包括輸注重組因子Ⅶa。

分娩胎兒，把娃娃生出來 — 前面已經講到了，AFES最常發生在臨產和分娩時或產後。如果分娩時出現AFES，必須決定是否需立即分娩。支持儘快分娩的因素包括：胎心監護圖形不良、母體病情迅速進行性惡化，或認為娩出胎兒有利於嘗試對產婦進行復甦。如果宮頸完全擴張、胎頭已下降到至少 2/5時，合理方案是進行陰道助產。

新的幹預措施

●吸入性一氧化氮和右心室輔助裝置已用於治療肺高壓伴右心衰竭的患者。

●體外循環、主動脈內球囊反搏和體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)已用於治療重度左心衰竭伴低氧血症的患者。 (目前長海醫院有這個技術)

●重組人凝血因子Ⅶa(rⅦa)已用於治療重度凝血病伴出血的患者，尤其是接受手術以控制產後出血的患者。然而，當在AFES患者中使用時，也可能導致血栓形成性併發症和死亡，例如腦卒中和肺栓塞。

5.如果發生了【羊水栓塞】，母子都會有那些結局？

據報導，AFES導致的母體死亡率範圍為10%-90%，但最近來自大型非特定人群的數據顯示，總體死亡率可能接近20%（這個死亡率放到臨床上已經是相當高了，20%基本上意味著必死無疑，非常可怕）。即使倖存的患者結局也通常欠佳，高達85%的患者存在腦缺氧導致的嚴重神經系統損傷。

新生兒的結局也很差，據估計，其死亡率為20%-60%，只有50%的存活者神經功能完好。如果胎兒在子宮內且母體發生了羊水栓塞導致的心搏驟停，應該立即分娩。

原創作者：陳舟醫生

參考文獻Gilmore DA, Wakim J, Secrest J, Rawson R. Anaphylactoid syndrome of pregnancy: a review of the literature with latest management and outcome data. AANA J 2003; 71:120.Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, Beilin Y. Amniotic fluid embolism. Anesth Analg 2009; 108:1599.Clark SL. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol 2014; 123:337.Amniotic fluid embolism syndrome，Uptodate,2018,